Шкала оценки тяжести состояния больных с острыми отравлениями

2.Оказание медицинской помощи при поражении газами раздражающего действия (аммиаком, хлором, окислами азота)

Поражение аммиаком

Клиника. Специфических эффектов при ингаляционном поступлении аммиака в организм нет – он проявляет себя как раздражающий газ.

Легкая форма отравления (концентрация аммиака 0,012–0,07 г/м³)

При этом обнаруживается характерный запах аммиака. Вследствие сильного раздражения верхних дыхательных путей и глаз наблюдается сильное слезотечение и слюнотечение, сухой кашель. Отмечается снижение или потеря чувствительности обонятельного анализатора, ощущение сухости в носу. Возможен отек слизистых оболочек гортани и трахеи, спазм век. Пострадавшие жалуются на снижение работоспособности, головную боль, плохой сон и аппетит, повышенную раздражительность. Клиническое течение поражения в целом благоприятное: симптоматика через 2–3 нед без видимых остаточных явлений исчезает.

Отравление средней тяжести (>0,07–0,7 г/м³)

. Пострадавшие жалуются на затрудненное дыхание, у части людей индуцирующее страх смерти.

Реакция органа зрения характеризуется спазмом век, обильной слезоточивостью и гиперемией конъюнктивальных оболочек. В отдельных случаях роговица теряет прозрачность, а на слизистой оболочке век появляются пузырьки. Через несколько часов может развиться цианоз, кожные покровы и слизистые приобретают отечный вид и покрываются пузырьками. При тяжелом течении поражения пузырьки увеличиваются, сливаются и разрываются, из них вытекает серозно-геморрагическая жидкость.

Объективно выявляется острое глоточно-трахеальное воспаление, в легких выслушиваются влажные хрипы и свисты при выдохе. В течение 48–72 ч после поражения состояние больного улучшается. Уменьшается ощущение сжатия грудной клетки и затрудненности дыхания. Количество мокроты снижается, приступы кашля урежаются.

Отравление тяжелой степени (>0,71–1,50 г/м³)

Пострадавшие жалуются на обильное слезотечение и боль в глазах, удушье, сильные приступы кашля, головокружение, боли в желудке, рвоту и задержку мочеотделения. Уже после нескольких минут после массивного воздействия аммиака наступает мышечная слабость с повышенной рефлекторной возбудимостью, возникают тетанические судороги. Резко снижается слуховой порог, вследствие чего сильный звук вызывает очередной приступ судорог. В некоторых случаях пострадавшие сильно возбуждены или находятся в состоянии буйного бреда, не способны стоять. Возможен химический ожог глаз и верхних дыхательных путей. В ближайшие часы, иногда в первые минуты после поражения может наступить смерть от острой сердечной недостаточности или остановки дыхания в фазе вдоха при спазме голосовой щели. Чаще смерть наступает через несколько часов или дней после несчастного случая от отека гортани или легких, а также пневмонии. У выживших больных наблюдается трехфазное течение отравления. В первое время преобладают симптомы острого токсического отека легких и сердечно-сосудистой недостаточности, которые сменяются фазой мнимого улучшения. Отек легких носит геморрагический характер и в тяжелых случаях приводит к смерти, однако обычно больные благоприятно реагируют на проводимое лечение. Следующая затем фаза ухудшения состояния больного обусловлена присоединением вторичной инфекции дыхательных путей, которая способствует возникновению микроабсцессов в закупоренных бронхах. Летальный исход при этом может наступить в результате сепсиса или сердечно-легочной недостаточности. В затянувшихся случаях могут развиться массивные пневмонии.

Тяжелое поражение аммиаком может вызывать помутнение и перфорацию роговицы с потерей зрения; охриплость или полную потерю голоса, токсический бронхит, эмфизему легких, бронхиолит, фаринголарингит.

Концентрация аммиака 1,75–3,15 г/м³ сопровождается рефлекторной остановкой дыхания (при воздействии в течение 30 мин); при концентрации 3,5 г/м³ и выше – летальный исход наступает мгновенно.

Токсический отек легких. При ингаляционных отравлениях веществами раздражающего действия возможно развитие токсического отека легких..

В клинической картине токсического отека легких выделяют 4 стадии: рефлекторную, скрытую, стадию клинически выраженного отека легких и стадию обратного развития поражения.

Рефлекторная стадия развивается с момента попадания в пораженную атмосферу и отражает первые проявления отравления. Наблюдаемые субъективные изменения связаны в основном с раздражающим действием яда: чем оно сильнее, тем выраженней и длительней рефлекторная стадия. Ведущими симптомами этого периода являются сухой, болезненный кашель, у некоторых больных ‒ кашель с мокротой, затрудненное дыхание, боль или ощущение стеснения в груди, одышка до 22–24 дыхательных движений в минуту. У части пострадавших имеются жалобы на ощущение першения и царапанья в горле, носоглотке, резь в глазах и слезотечение. Сначала определяется тахикардия, быстро сменяющаяся урежением пульса до 66–60 уд./мин.

Рефлекторная стадия сменяется скрытой стадией, стадией мнимого благополучия, которая продолжается от 1 до 20–24 ч. Длительность этой стадии имеет прогностическое значение: чем короче скрытый период, тем прогноз менее благоприятный. При ингаляции значительного количества токсиканта периода мнимого благополучия может и не быть. Сутки ‒ предельный срок возможного развития отека легких при ингаляционном отравлении газами раздражающего действия. Самочувствие пострадавших улучшается. Однако ряд объективных признаков свидетельствует о развитии процесса: нарастающая одышка с одновременным урежением пульса, уменьшением пульсового давления.

Стадию мнимого благополучия постепенно сменяет стадия собственно отека легких. Число дыханий возрастает до 30 в минуту. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура, хорошо видно раздувание крыльев носа и втягивание межреберных промежутков, наблюдается выраженный диффузный цианоз. Появляется сухой или со скудным отделяемым мучительный, болезненный кашель, боли в груди, при попытке сделать глубокий вдох возникает приступ сильного кашля и усиление чувства стеснения и болей в грудной клетке, отмечается резкая слабость, головокружение, иногда головная боль. Дыхание поверхностное. При аускультации сердца обращают на себя внимание тахикардия и глухость сердечных тонов, значительно снижается АД. Частота пульса ‒ до 90–96 уд./мин. При поражениях окислами азота она может достигать 120–240 уд./мин.

При перкуссии легких определяется притупление перкуторного звука, больше в задненижних отделах. При этом перкуторные данные мозаичны: «коробочный» звук, тимпанит, местами притупление перкуторного звука. Аускультативно ‒ жесткое дыхание, могут прослушиваться сухие хрипы. Появление влажных хрипов и крепитации указывает на накопление жидкости в альвеолах (альвеолярный отек легких различной степени выраженности).

Температура тела может повышаться до 38–39 ^оС, сопровождается ознобом; усиливается кашель с выделением серозной пенистой мокроты, количество которой за сутки достигает 1,0–1,5 л.

При нарастании отека легких пострадавшие возбуждены, мечутся, иногда отмечается помрачение сознания, выраженная одышка и цианоз; профузная потливость; тахикардия, глухость сердечных тонов, нередко разнообразные аритмии; резкое падение АД вплоть до коллапса; кашель с отделением пенистой мокроты розового цвета; большое количество влажных хрипов разного калибра в легких, обильная крепитация (признаки альвеолярного отека легких).

При декомпенсации деятельности сердечно-сосудистой системы - кожные покровы больного становятся пепельно-серыми, черты лица заостряются, выступает холодный липкий пот, слизистые оболочки приобретают грязно-землистую окраску, конечности холодные на ощупь. Частота пульса свыше 120 уд., пульс нитевидный, аритмичный, АД резко снижено, в некоторых случаях не определяется. Развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности – прогностически неблагоприятный признак в течение токсического отека легких.

При благоприятном исходе отек легких, достигнув своего максимума в течение суток, со 2–3-их суток вступает в стадию обратного развития, длительность которой составляет от 4 до 6 дней. Самочувствие пострадавших постепенно улучшается: уменьшаются одышка и кашель, мокроты выделяется значительно меньше, дыхание урежается, становится глубже, исчезает цианоз. В легких снижается количество и площадь распространения влажных хрипов, на 5–7-й день они полностью исчезают. Литически снижается температура тела, появляется аппетит.