Эпидемиология папилломавирусной инфекции

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — причина доброкачественных и злокачественных новообразований. Вирус поражает многослойный плоский эпителий кожи и слизистых оболочек. Путь передачи — контактный, в том числе половой. Передача папилломавирусной инфекции во время родов встречается редко. Клиническая картина перинатальной инфекции развивается в течение 2 лет. Наличие генитальных бородавок у детей старше 18 мес, особенно старше 2 лет, указывает на возможность совершения сексуального насилия.

ВПЧ определяют как в повреждённых тканях, так и в неизменённом эпителии. В 80% случаев при неизменённой шейке матки выявляют ВПЧ 16-го типа. Среди молодых женщин (средний возраст 22,9 лет) ВПЧ выявляют у 33%. Наиболее часто вирус обнаруживают в цервикальном канале и вульве – 46%. В большинстве случаев причиной инфекции является ВПЧ 16-го и 18-го типов. Далеко не у всех женщин, инфицированных онкогенными типами ВПЧ, в том числе и 16-го, и 18-го, разовьётся клинически выраженное заболевание, переходящее в рак шейки матки (РШМ).

В результате проведённых эпидемиологических и молекулярно-биологических исследований установлено, что важнейшим фактором канцерогенеза шейки матки является инфицирование женщин ВПЧ. Различные типы ВПЧ были найдены в 99,7% биоптатов, взятых у больных РШМ по всему миру, как при плоскоэпителиальных карциномах, так и при аденокарциномах.

Инкубационный период при наружных бородавках — 2–3 мес, при раке и предраке — годы.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

ВПЧ — мелкий вирус, содержащий двунитевую ДНК. В настоящее время известно более 120 типов ВПЧ. Более 30 типов могут инфицировать генитальный тракт. Все типы ВПЧ разделяют на две группы: высокого онкогенного риска, которые выявляют в злокачественных опухолях, и низкого онкогенного риска, выявляемые при доброкачественных поражениях шейки матки и кондиломах. К группе высокого онкогенного риска относят 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 типы вируса, к группе низкого риска — 6, 11, 36, 42, 43, 44, 46, 47 и 50. В Европе ВПЧ 16-го типа наиболее распространённый, был выявлен более чем в половине случаев РШМ. Если добавить к этому четыре других типа ВПЧ (18, 31, 33 и 45), то они выявляются более чем в 85% всех случаев этого заболевания. Инфекция, вызванная ВПЧ низкого онкогенного риска, обычно протекает доброкачественно с быстрым, в течение 12–18 мес, выздоровлением.

ПАТОГЕНЕЗ

Основная мишень для воздействия онкогенных типов ВПЧ — зона трансформации шейки матки, где и развиваются диспластические и предраковые изменения. Возможна прогрессия от клеточных изменений, связанных с ВПЧ инфекцией, до развития РШМ. Весь процесс обычно занимает 10–40 лет, но в редких случаях может развиться за 1–2 года.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ЗАРАЖЕНИЯ ВПЧ У БЕРЕМЕННЫХ

Развитие на коже и/или слизистых оболочках аногенитальной области экзофитных разрастаний, похожих на цветную капусту; ороговевающих, возвышающихся над уровнем кожи, которые служат причиной кровотечений, зуда, выделений. У женщин частая локализация — шейка матки. Нередко поражаются одновременно несколько участков (например, шейка матки, влагалище и вульва). Размеры и количество бородавок различные. Во время беременности клиническая картина может меняться. Наружные кондиломы редко малигнизируются. Только некоторые типы ВПЧ вызывают цервикальный и аноректальный рак, а также рак вульвы и полового члена. Часто инфекция течёт бессимптомно. Самое грозное осложнение — РШМ.

Осложнения гестации

Носительство ВПЧ не оказывает влияния на течение и исход беременности. Описаны лишь единичные случаи развития папилломатоза гортани у новорождённых, родившихся от матерей с обширными генитальными бородавками.

ДИАГНОСТИКА ВПЧ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика направлена на выявление онкогенных типов ВПЧ: типирование вируса с определением конкретных генотипов, длительности персистенции вируса в цервикальном канале шейки матки; вирусной нагрузки (количество вируса) и степени интеграции вируса в клетку хозяина. При наличии онкогенных типов ВПЧ обязательно проведение цитологического исследования, а при выявлении дисплазии цервикального эпителия шейки матки — биопсия с гистологическим исследованием.

АНАМНЕЗ

Факторы риска:
· возраст старше 35 лет;
· патология шейки матки;
· ИППП в анамнезе;
· проституция;
· раннее начало половой жизни;
· наличие большого числа половых партнёров;
· частая смена половых партнёров;
· иммунодефицитные состояния.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Выявление при осмотре в зеркалах аногенитальных бородавок, эрозии шейки матки и других поражений цервикального канала.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При бессимптомных формах в качестве материала для исследования на онкогенные типы ВПЧ используют соскоб эпителия уретры и/или цервикального канала. Для выявления вируса применяют исключительно молекулярно-биологические методы диагностики (ПЦР, ПЦР в реальном времени, ПЦР с использованием гибридной ловушки) с типированием онкогенных и неонкогенных типов и определением вирусной нагрузки (количество ДНК вируса).

При обнаружении онкогенных типов ВПЧ обязательно проводят цитологическое исследование с установлением степени дисплазии эпителия цервикального канала. При высокой степени дисплазии проводят гистологическое исследование. Если имеются наружные генитальные бородавки, то типирование ВПЧ не проводят.

Серологическое исследование не применяют.