Положение больного во время операции.

Предпочтительнее использование укладки пациента при согнутом колене. Больной укладывается на операционном столе в положении лежа наспине с согнутыми ногами в коленных суставах под углом 90 градусов для расслабления бедренной мускулатуры и снятия натяжения мышц нижних конечностей. Бедро жестко фиксируется в специальной подставке, колено согнуто, голень свешивается со стола. Это обеспечивает медиальную точку опоры, что позволяет создавать в суставе вальгусные и варусные нагрузки.

Применение турникета и обескровливание конечности остаются спорными моментами в артроскопической хирургии

 

Схема выполнения операции. (уровень доказательности 2+; рейтинг рекомендаций – С)

Используются стандартные нижние артроскопические доступы. Нижний латеральный доступ выполняется узким скальпелем (45градусов к фронтальной плоскости колена) в треугольнике, ограниченном латеральным краем ligamentum patella (1 см от него), латеральным мыщелком бедра и тибиальным плато (1 см над ним). Нижний медиальный доступ производится скальпелем аналогично, но под визуальным контролем введенного в полость сустава с латеральной стороны артроскопа и по ходу иглы - проводника, которой предварительно пунктируется колено в медиальном треугольнике. Последний доступ используется для введения микрохирургического ручного и электроинструментария.

 

Основные этапы и техника артроскопии:

Порядок осмотра коленного сустава.

Верхний отдел: синовиальные завороты и пателло-феморальное сочленение обследуются при разогнутом суставе.

Медиальный отдел: расширение медиальной суставной щели для осмотра заднего медиального пространства достигается вальгусным отклонением голени при разогнутом и согнутом (170-150 градусов) колене, для оптимального обзора переднего медиального пространства рекомендовано сгибание сустава вплоть до 90 градусов.

Межмыщелковый отдел: осмотр находящихся в нем суставных элементов проводится при согнутом (до 90 градусов) колене с почти горизонтальным расположением смотровой артроскопической системы. В этом положении иногда удается проникнуть за медиальный край передней крестообразной связки, обеспечив обзор задней и места прикрепления заднего рога медиального мениска.

Латеральный отдел: обследуется в положении сгибания сустава (до 80-100 градусов) при варусном отклонении голени, что ведет к расширению латеральной суставной щели.

При обследовании менисков и мыщелков бедра обязательны сгибательно - разгибательные и ротационные движения голени, пальпация суставной щели снаружи, применение крючковидного артроскопического щупа, при необходимости использование других доступов.

 

Оптимальным является следующее инструментальное обеспечение

операции: корзинчатые щипцы и прямые ножницы - необходимы для отсечения оторванных фрагментов в заднем и среднем сегментах менисков; изогнутые под углом 20 и 60 градусов ножницы - для работы на переднем сегменте менисков. Обязательным является моделирование плавных переходов на границах резецированной и оставшейся частей менисков с помощью боковых (90 градусов) щипцов и сглаживания края электроножом.

Обычно артроскопическая менискэктомия выполняется из двух передненижних доступов: латерального и медиального. Во время операции иногда возникает необходимость перемены местами смотрителя артроскопа и хирургического инструмента, а в трудных случаях – использования дополнительных доступов.

Операцию целесообразно прекратить при продолжительности свыше 45 минут из-за имбибиции мягких тканей ирригационной жидкостью и при ухудшении видимости из-за обильного кровотечения.

При медиальной менискэктомии смотровая оптическая система вводится через нижний латеральный доступ, хирургический инструмент - через нижний медиальный. Для этого под контролем зрения выбирается наиболее прямое расстояние к поврежденному сегменту мениска и в переднемедиальный отдел сустава вводится инъекционная игла, по которой совершается разрез скальпелем. Оптимальным доступом к заднему сегменту медиального мениска является разрез в надменисковой зоне на расстоянии 1 см от ligamentum pattela. При этом вводимый хирургический инструмент должен располагаться максимально параллельно тибиальному плато.

При наружной менискэктомии передненижний латеральный разрез следует сделать ниже, чем обычно, для улучшения доступа к заднему отделу сустава. Резекция заднего и среднего сегментов мениска может быть облегчена при введении артроскопа через нижне - медиальный доступ, а хирургических инструментов - напрямую, через нижне - латеральный. При работе в области переднего сегмента целесообразно применение изогнутых на 90градусов инструментов и введение их в полость сустава через переднемедиальный доступ. Такая схема не является обязательной, а позиция инструментов зависит от удобства для оперирующего хирурга и обеспечения максимальной атравматичности хирургического вмешательства.

5. Послеоперационный период в ортопедическом отделении.    

(уровень доказательности 2+; рейтинг рекомендаций – С)

После артроскопической менискэктомии необходимы наложение асептической повязки, создание возвышенного положения конечности и применение локального охлаждения.

Активные и пассивные движения не ограничиваются. Однако в течение первой недели не рекомендуется сгибание колена более 90.

При дегенеративных повреждениях хряща и других элементов сустава, угрозе гемартроза целесообразно ограничить ходьбу и пользоваться костылями в течение 2-3 суток. Дозированная нагрузка оперированной конечности массой тела разрешается с 4-5 суток, а полная - через 10-12 дней.

При небольших площадях резецированного мениска и отсутствии другой патологии можно ходить уже в первые послеоперационные дни. Следует избегать длительного стояния на ногах.

Для предупреждения инфекционных осложнений назначаются антибактериальные средства.

С первых дней назначаются изометрическая гимнастика, ФТЛ. Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом выраженности болевого синдрома.

Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составляет 3-4 дня. К спортивным занятиям можно приступить только под врачебным контролем и не ранее, чем через 3-4 недели.

 

6. Эффективность использования клинических рекомендаций.

По материалам архива Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии для хирургического лечения в отделение ортопедии (взрослых) было госпитализировано в 2010г – 215, в 2011г – 247, в 2012г – 258 пациентов с повреждениями менисков коленного сустава.

Исход хирургического лечения пациентов с повреждениями менисков коленного сустава оценивался по двум критериям:

1. Удовлетворительный исход – сочетание следующих клинических признаков: купирование болевого синдрома, достижение полного объема движений в оперированном суставе, возвращение пациента к повседневной физической активности.

2. Неудовлетворительный исход – наличие одного из следующих клинических признаков: сохранение болевого синдрома, ограничение амплитуды движений в оперированном суставе.

За период 2010 – 2012 г.г. в отделении ортопедии (взрослых) проведено оперативное лечение 720 пациентам с повреждениями менисков коленного сустава. Из них 347 – мужчин и 373 – женщины, в возрасте от 14 до 73 лет. Всем пациентам выполнена артроскопическая менискэктомия. Послеоперационный период протекал гладко. Средний срок госпитализации - 2 койко – дня. 

На контрольный осмотр в поликлинику ННИИТО в срок от 2 месяцев до 1 года явились 687 пациентов.

 

Список литературы

1. Артроскопическая тактика при псевдоповреждениях медиального мениска коленного сустава / Ночевкин В.А., Климовицкий В.Г., Бабоша В.А.-и- др. // Сб. материалов Третьего Конгресса Российского Артроскопического Общества. М., 1999. - С.42.

2. Артроскопическое сшивание менисков / Миленин О.Н., Щетинин С.А., Королев

3. Бабкин В.М. Повреждения менисков коленного сустава.- М.: Медгиз,1963.- 88 с.

4. Бабуркина Е.П. Теоретические предпосылки к артроскопическим вмешательствам на менисках //Сб. материалов IV Конгресса Российского Артроскопического Общества. М.,2001. - С.З.

5. Диагностика внутрисуставных повреждений коленного сустава в остром периоде травмы при помощи магнитно-резонансной томографии / Футрык А.Б., Головатенко-Абрамов К.В., Корочкина И.И. и др. // Вестник РУДН. 2002.-№3.- С.78-83.

6. Калугин А.В., Богданович И.П. Наш опыт парциальной менискэктомии // 13 научно-практическая конференция SICOT: Тезисы докладов.- СПб., "Морсар АВ", 2002.- С. 215-216.

7. Каныкин В.Ю., Корецкий В.Н. Ультразвуковые исследования крупных суставов, как дополнительный информативный метод исследования при травмах и заболеваниях // Новые технологии в хирургии крупных суставов: Сб. науч. работ Нижний Новгород, 2001. - С.34-37.

8. Кузнецов И.А., Рябинин М.В. Клиническая и артроскопическая оценка диско-идного латерального мениска коленного сустава //Сб. материалов IV Конгресса Российского Артроскопического Общества. М., 2001. - С.35-36.

9. Куляба Т.А., Новоселов К.А., Корнилов Н.Н. Диагностика и лечение повреждений менисков коленного сустава // Травматология и ортопедия России. -2002.-М С.81-87.

10. Орлов Ю.Н., Кузнецов И.А., Волоховский Н.Н. Хирургические вмешательства при свежих повреждениях коленного сустава // Скорая медицинская помощь. 2003.- спец. вып.-С.66.

11. Результативность лучевой диагностики травматических повреждений области коленного сустава / Степанченко А.П., Ахмеджанов Ф.М., Долгова И.В., Лазишвили Г.Д. // Скорая медицинская помощь.-2003.- спец.вып. С.78-79.

12. Саникович В.И., Маелов А.П. Повреждения менисков коленного сустава факторы риска развития хондромаляции //13 научно-практическая конференция SICOT: Тезисы докладов. СПб., "Морсар АВ", 2002.- С.240-241.

13. Тактика артроскопических операций при различных повреждениях ПКС / Кузнецов И.А., Булатов А.А., Монахов В.В., Селин А.В. // 13 научно-практическая конференция SIC0T: Тезисы докладов.-СПб.,"Морсар АВ", 2002.- С.82.

14. Трачук А.П.,Тахилов P.M., Доколин С.Ю. Возможности артроскопии в диагностике и лечении острой травмы коленного сустава // Скорая медицинская помощь. 2003.- спец. вып. - С.79.

15. Филлипов О.П., Диагностика и лечение повреждений менисков при травме коленного сустава. Автореферат. 2004
16. Штробель М, Руководство по артроскопической хирургии. // Москва, Бином.  2012.- С.658.

17. Andersson-Molina H., Karlsson H., Rockborn P. Arthroscopic partial and total meniscectomy: A long -term follow-up study with matched controls / / Arthroscopy. -2002. - Vol. 18, N2. P. 183-189.

18. Fauno P., Nielsen A.B. Arthroscopic partial meniscectomy // Arthroscopy.-1992.- Vol. 8.- P. 345-349.

19. Klimkiewicz J.J., Shaffer B. Meniscal surgery 2002 update: Indications and techniques for resection, repair, regeneration, and replacement // Arthroscopy.- 2002.- Vol. 18,N9. P.14-25.

20. Repeat tears of repaired menisci after arthroscopic confirmation of healing / Kurosaka M., Yoshiya S., Kuroda R. et al. //J. Bone Joint Surg. Br.- 2002.- Vol. 84-B.-P.34-37.

21. Seil R., Rupp S., Kohn D.M. Ciclic testing of meniscal Sutures // J. Arthrosc. Rel. Surg. 2000.- Vol. 16,N 5.- P.505-510.

22. Shaffer В., Klimkiewicz J.J. The meniscus 2002: Where do we stand?// Arthroscopy.- 2002.- Vol. 18,N9. P.14-25.

23. Two-year follow-up of meniscal repair using a bioabsorbable arrow / Jones H.P., Lemos M.J., Wilk R.M. et al. // Arthroscopy. 2002. - Vol.18, N1. - P.64-69.