Стресс-диатез при шизофрении

Рис. 1

Биологически обусловленная предрасположенность к дефицитарному формированию личностных структур (слабость идентичности, границ, зрелых психологических защитных механизмов, функции контейнирования негативных аффектов и др. функций «Я»).

Трудности социального функционирования, низкая переносимость стресса (повышенная психологическая уязвимость). Социально-психологический дисстресс как триггерный фактор реализации предрасположенности к заболеванию. Социальная дезадаптация больных в связи с заболеванием и длительным пребыванием в стационаре. Увеличение степени психологической уязвимости с каждым новым приступом. Роль социального окружения (семьи, персонала отделения) в поддержании ремиссии.

2. Понятия «психотерапия» и «тренинг».

Психотерапия – это лечение расстройств психологическими методами. Применяется при нарушении функционирования личности (межличностного взаимодействия). Тренинг – это комплекс мер, направленных на развитие или восстановление конкретной психической функции (памяти, внимания, уверенности и т.п.).

Составляющие психотерапии: 1) сеттинг (рамка) – место и время, кратность и продолжительность сессий, правила для участников; 2) содержание – применение метода с соответствующим пониманием процесса и набора техник.

3. Эффективность психотерапии.

Wunderlich, Wiedemann & Buchkremer (1996) проанализировали 31 экспериментальное исследование психотерапевтических методов, включавших: семейную психотерапию (тренинг снижения выражения эмоций), когнитивную, телесно-ориентированную, поведенческую, клиент-центрированную психотерапию, социотерапию, психоанализ, консультирование по жизненно важным и профессиональным вопросам. Результаты мета-анализа исследований сравнительной эффективности медикаментозной терапии и комбинирования медикаментозной терапии с психотерапией: в экспериментальных группах со специфическими методами лечения улучшение имело место у 59% больных шизофренией; у больных, получавших только медикаменты, улучшение констатировано в 41%; самые высокие величины эффекта отмечены у семейной, когнитивной и телесно-ориентированной форм психотерапии.

4. Задачи психотерапевтических вмешательств.

• Понижение уровня тревоги в период обострения (терапевтическая среда).

• Восполнение исходного и усилившегося вследствие заболевания дефицита когнитивных функций (тренинг памяти, внимания, мышления).

• Развитие навыков совладания с симптомами болезни (галлюцинациями, бредовыми идеями).

• Развитие стратегий совладания со стрессовыми ситуациями (тренинг коупинговых стратегий).

• Развитие активной позиции в проведении терапии и навыков определения первых признаков обострения (лекарственного менеджмента), появления побочных эффектов.

• Коррекция самостигматизации.

• Развитие навыков преодоления волевых нарушений.

• Тренинг навыков самостоятельной жизни.

• Коррекция исходного дефицита личностных функций.

5. Психотерапевтическая среда как один из методов психотерапии.

Статический компонент – физическая обстановка в отделении – пространство, дизайн помещения, форма одежды и др. Динамический компонент – создание такой системы отношений в подразделении, которые бы способствовали процессу лечения в целом и оказывали психотерапевтическое воздействие - научение через переживание: а) атмосфера терпимости и сниженной эмоциональной экспрессии; б) демократичный тип отношений – сглаживание иерархии; в) рефлексия происходящего (собрания пациентов и персонала, собрания персонала); г) разделение ответственности за лечебный процесс между всеми членами коллектива, включая пациентов.

Психотерапевтическая роль врача-психиатра: поддержание психотерапевтической среды в подразделении психиатрического учреждения; несение роли объекта привязанности для пациента (опорного объекта), что реализуется через стабильность и четкие временные характеристики встреч; выдерживание «атак» на врача в форме внеплановых обращений, назойливости, копролалии и т.п. (врач как контейнер для сильных аффектов пациентов); помощь в выборе способов совладания с симптомами заболеваний (отвлечение на приятные занятия, например, прослушивание музыки, релаксация, физические упражнения, др.); психологическое образование пациентов, разъяснение механизмов склонности их организма и психического аппарата реагировать на стресс симптоматикой болезни; помощь пациенту в выработке навыков контроля за своим состоянием, самодиагностике побочных эффектов медикаментозной терапии с последующим обсуждением наблюдений с лечащим врачом.

Комментарий к лекционному блоку. Следует уделить достаточное внимание изложению модели стресс-диатеза как логического обоснования места психотерапевтических вмешательств при оказании помощи больным шизофренией. Важность подключения психотерапевтического компонента помощи должна включать данные доказательной медицины о преимуществе такого подхода. Важно осветить психотерапевтические аспекты работы врача-психиатра, возможные для реализации в его работе уже на данном этапе, без получения дополнительного образования в области психотерапии.

Комментарий к разделу занятия вопросы-ответы. Следует учитывать высокую степень осведомленности аудитории в отношении клинических закономерностей и биологических аспектов обсуждаемых заболеваний и при ответах на вопросы о роли психотерапии удерживать в поле внимания неизбежное вмешательство в результаты комплексной помощи биологических механизмов прогредиентности. Стоит избегать переоценки эффективности психологической терапии вне медикаментозного компонента помощи. Возможны вопросы, касающиеся личного психотерапевтического опыта лектора и конкретной психотерапевтической тактики ведения пациентов.

Список литературы:

1. Аммон Г. Динамическая психиатрия. СПб.: Изд-во Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, 1995. – 200 с.

2. Кернберг О. Тяжелые расстройства личности. М.:Класс, 2002.

3. Клиническая психология./Под ред. М. Перре, У. Бауманна. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.

4. Психиатрия, психосоматика, психотерапия / К.П. Кискер, Г. Фрай­бергер, Г.К. Розе, Э.Вульф / Пер. с нем. – М.: Алтейа, 1999. – 504 с.

5. Cornblatt B.A., Green M.F., Walker E.F. Schizophrenia: Etiology and Neurocognition/Oxford Textbook of Psychopathology/Ed. By Th.Million, P.H.Blaney, R.D.Davis. – New York: Oxford University Press, 1999. – p. 277–310.

6. Hooley J.M., Candela S.F. Interpersonal functioning in Schizophrenia. – Ibid. – p. 311–338.

7. Ingram R.E., Scott W., Siegle G. Depression: Social and Cognitive Aspects. – Ibid. – p. 203–226.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СЕМИНАРЫ

по обучению врачей-психиатров, психологов,
специалистов по социальной работе
психосоциальным вмешательствам при работе
с пациентами и их родственниками

Семинар 1. « Методические и организационные подходы
к психиатрическому просвещению (психообразованию)
пациентов, страдающих психическими расстройствами»

Е.С. Акимкина

Цель семинара: ознакомить профессионалов в области психического здоровья с историей, целями, задачами психообразования в системе психосоциальной реабилитации пациентов, страдающих психическими расстройствами, основными организационно-методи­ческими подходами к его проведению.

Целевая группа: врачи-психиатры, психологи, психотерапевты, социальные работники и специалисты по социальной работе.

1. История образовательных программ для пациентов.

1.1. Образовательные программы в клинике внутренних болезней: школы для больных бронхиальной астмой, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ревматоидным артритом, атопическим дерматитом и т.д.

1.2. Образовательные программы как предмет научного изучения: первый Международный конгресс по проблеме образования пациентов (Амстердам, 1977); журнал «Patient Education and Counseling» (1978).

1.3. Определение понятия «образование пациентов».

Образование пациентов – это осуществляемый поэтапно процесс обучения с использованием преподавания, консультирования, техники модификации поведения, что позволяет обеспечить пациентов необходимыми знаниями, оказывает влияние на их установки и поведение в отношении собственного здоровья (Barlett E.E., 1985).

2. Образование пациентов в психиатрии и его место в современной системе психосоциальной реабилитации.

2.1. Определение понятия «психообразовательные программы».

Психообразовательные программы – это ограниченные во времени группы закрытого типа, работающие под руководством профессионалов в области психического здоровья, и нацеленные на образование и обеспечение поддержкой пациентов-участников данных групп (J. Walsh, 1987).

2.2. Цели и задачи психообразовательных программ.

2.3. Модули психообразовательной работы: образование в области психиатрии; управление медикаментозной терапией; тренинг навыков совладания с болезнью; тренинг коммуникативных навыков.

2.4. Психообразовательные программы на различных этапах психических заболеваний (первый психотический эпизод, становление терапевтической ремиссии).

2.5. Эффективность психообразовательных программ.

3. Организационно-методические подходы к проведению программы психообразования.

3.1. Показания и противопоказания для включения пациентов в психообразовательные программы (психиатрические, психологические).

3.2. Основные принципы отбора пациентов в группу, создание группы.

Предварительный этап (первичное индивидуальное консультирование): сбор подробных анамнестических сведений и изучение медицинской документации. Патопсихологическое обследование (выявление сохранных сторон личности, точная оценка когнитивной и эмоциональной сфер). Выявление индивидуальных потребностей (инструменты, интерпретация результатов).

Создание партнерских отношений с психически больным и выработка мотивации на участие в программе

Принципы объединения в группу: однородность по клиническим признакам; различие моделей поведения у участников группы.

3.3. Разработка плана занятий исходя из потребностей членов группы.

3.4. Организационные аспекты работы группы: принцип закрытости группы, число участников, временные рамки программы (дата начала и окончания цикла занятий, продолжительность, частота занятий), преподавательский состав (роли врача-психиатра, социального работника/медсестры, психолога в организации работы группы).

3.5. Материально-техническое обеспечение психообразовательной программы.

3.6. Принципы работы с группой.

Модель интерактивного обучения и её составляющие. Использование теории «социального научения». Структурированность занятия.

4. Примерный план занятий для пациентов, страдающих шизофренией с преобладанием в психическом статусе галлюцинаторно-параноидной симптоматики.

Занятие № 1. Знакомство.

Представление преподавателей и участников, ознакомление с целями и задачами программы, правилами работы в группе, описание предварительного плана занятий.

Занятие № 2. Причины, течение и прогноз психических расстройств.

Определение понятия «психическое расстройство». Ознакомление участников программы с наиболее распространенными точками зрения на причины возникновения психических расстройств. Течение и прогноз заболевания.

Занятие № 3. Расстройства настроения.

Депрессия. Мания. Распознавание симптомов. Нарушение поведения при расстройствах настроения. Обсуждение личного опыта участников группы. Оформление дневника изменений психического состояния.

Занятие № 4. Галлюцинации.

Что такое галлюцинации. Отличия галлюцинаций от других расстройств восприятия. Нарушения поведения, связанные с наличием галлюцинаций. Примеры из личного опыта пациентов. Стратегии преодоления болезненных симптомов (на примерах).

Занятие № 5 и № 6. Расстройства мышления. Бред.

Определение понятия «бред». Бредовое поведение. Сочетание бреда и галлюцинаций (галлюцинаторно-бредовые синдромы). Навыки выявления симптомов. Обучение приемам самоконтроля симптомов, отвлечения от болезненных переживаний, контроль над поведением.

Формирование мотивации на распознавание болезненных расстройств.

Занятие № 7 и № 8. Шизофрения.

Это занятие следует проводить только с подготовленными пациентами, которым уже известен диагноз и у них сформировано адекватное понимание своего заболевания. В других случаях эти занятия посвящают негативным психопатологическим симптомам без упоминания диагноза.

Определение шизофрении. Причины и распространенность, социальные последствия шизофрении. Расстройства воли. Аутизм. Снижение психической активности. Эмоциональные расстройства. Совместное обсуждение.

Занятие № 9 и № 10. Контроль за симптомами болезни.

Обучение пациентов наблюдению за собой и умению отмечать у себя начало обострения, приемы самонаблюдения и самоконтроля неправильного поведения. Способы преодоления стойких симптомов. Формирование ответственности за социально-приемлемое поведение, необходимость выполнения повседневных социальных требований. Взаимоотношение в семье (способы преодоления конфликтов).

Занятие № 11 и № 12. Поиск ресурсов для решения проблем.

Необходимость обращения за врачебной помощью. Предоставление информации о существующих формах помощи лицам, страдающим психическими заболеваниями. Адреса и телефоны местных общественных организаций и групп поддержки. Социально-право­вые вопросы.

Занятие № 13 и № 14. Фармакотерапия психических расстройств.

Основные классы лекарственных препаратов, используемых для лечения психических заболеваний. Показания и противопоказания. Режим дозирования. Побочные эффекты психофармакотерапии и способы их коррекции. Обоснование необходимости длительного поддерживающего лечения.

Занятие № 15. Стигма в психиатрии.

Определение понятия «стигма». Пути преодоления жизненных трудностей вследствие стигмы. Самостигматизация. Наиболее распространенные мифы о психических заболеваниях.

Занятие № 16. Заключительное.

Расставание. Мнение участников по поводу пройденной программы. Мотивация на дальнейшее участие в других модулях психообразовательных программ.

Список литературы:

1. Вегель Я. Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях. Пер. с англ. – Киев, «Сфера», 2002. – 579 с.

2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. – М.: ИД Медпрактика-М, 2004. – 491 c.

3. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. и соавт. Групповая работа с психически больными по психообразовательной программе. Пособие для врачей. – М., 2002. – 39 с.

4. Двенадцать лекций о психиатрии и психическом здоровье.
В помощь семье/ Под редакцией проф. В.С. Ястребова. М., 2005. – 176 с.

5. Солохина Т.А., Иванов В.В. Опыт работы социально-психоло­гической школы для родственников психически больных // Журн. Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2001. – Т. 101, №3. – с. 51–53.

6. Leff J., Kuipers L., Berkowitz R., et al. A controlled trial of social intervention in the families of schizophrenic patients // Br. J. Psychiatry. – 1982. – Vol. 141. – P. 121–134.

7. Zhang M., Wang M., Li J., Phillips M.R. Randomised-control trial of family intervention for 78 first-episode male schizophrenic patients. An 18-month study in Suzhou, Jiangsu // Br. J. Psychiatry. – 1994. – Vol. 165, Suppl. 24. – P. 96–102.

Семинар 2. « Методические и организационные подходы
к психиатрическому просвещению (психообразованию)
родственников пациентов, страдающих
психическими расстройствами»

Докт. мед. наук Т.А. Солохина

Цель семинара: ознакомить профессионалов в области психического здоровья с целями и задачами психиатрического просвещения семей психически больных, основными организационно-методическими подходами к его проведению.

Целевая группа: врачи-психиатры, психологи, психотерапевты, социальные работники и специалисты по социальной работе.

1. Цели и задачи психиатрического просвещения родственников пациентов, страдающих психическими расстройствами. Определение понятия «психообразование семей пациентов». Эффективность образовательных программ.

Цели:предоставление родственникам больных знаний о психических заболеваниях и их лечении для профилактики рецидивов болезни, повышения комплайентности, снижение бремени семьи, дестигмацизации.

Задачи: информационная и социально-психологическая поддержка, помощь в преодолении болезни. Понятие «терапевтическое обучение» (информирование, элементы семейной терапии, консультативный компонент).

Особенности психообразования родственников больных: низкая специфичность; универсальность, не требует глубокого проникновения в сложные психологические и системные особенности каждой семьи; не затрагивает глубинные механизмы внутрисемейного взаимодействия.

Эффективность психообразования родственников психически больных. Краткий обзор исследований эффективности (Fallon, 1982; J. Leff, 1985; Hogarty, Аnderson et. аl., 1986; Т.А. Солохина, В.В. Иванов и соавт., 2001).

Программы психиатрического просвещения для родственников психически больных – это модули, рассчитанные, как правило, на решение определенных задач: предоставление знаний о болезни, о лечении; обучение распознаванию признаков начинающегося обострения; обучение конкретным принципам и техникам взаимодействия с психически больным в семье и др.

2. Особенности семей пациентов, страдающих психическими расстройствами.

Бремя и качество жизни родственников, их чувства.

Концепция выраженных эмоций (ВЭ) и её связь с обострением болезни. Прогностическое и клиническое значение ВЭ.

3. Модуль психиатрического просвещения.

3.1. Основные организационные принципы программы психиатрического просвещения для родственников:

· территориальная и транспортная доступность;

· еженедельное проведение программы в определенный день недели, в вечерние часы;

·  уютное помещение, стол, стулья или кресла;

· наличие экрана, слайд-проектора, демонстрационной доски, мелков, цветных фломастеров, аудио-видеокомплекса;

· все участники перед занятием обзваниваются социальным работником.

3.2. Основные методические подходы при проведении программы психиатрического просвещения для родственников.

· высокоструктурированное ведение группы с партнерским, а не патерналистским отношением;

· директивный стиль с использованием активного лидерства;

· учет ожиданий и индивидуальных потребностей участников;

· использование модели интерактивного, а не дидактического (книжного) типа обучения (взаимное общение, активная дискуссия);

· доброжелательная обстановка, уважительное отношение;

· обретение «права голоса» каждым участником;

· допустимо менее щадящее обсуждение с пациентами вопросов прогноза, долгосрочности поддерживающего лечения, стигмы, инвалидности;

· беседа за чашкой чая;

· изложение материала простым и доступным языком;

· работа в команде (психиатры, психологи, юрист, социальный работник);

· число слушателей в группе до 12–15 человек;

· четкая структура занятия: приветствие и опрос по кругу об основных событиях недели (15–20 минут), основная часть (1,5 часа), заключительная часть – обсуждение полученной информации (10 минут);

· не предполагается формирование групповой динамики;

· формирование разных групп: родственники больных с первым психотическим эпизодом (при внезапном развитии болезни, при постепенном развитии с детского или младшего подросткового возраста), при длительном течении, родственники пациентов старших возрастных групп;

3.3. Приблизительный курс обучения родственников психически больных, разработанный в Центре социально-психологической и информационной поддержки «Семья и психическое здоровье».

Е занятие.

Знакомство, цели и задачи программы, определение информационного запроса.

Тема: Семья и психическое расстройство. Определение понятия «семья», ее функции, структура, распределение власти, семья как система.

Семья в кризисе: чувства родственников, что помогает в преодолении болезни, стратегии преодоления негативных чувств, модели поведения с больным.

Е занятие.

Причины, течение и прогноз психических расстройств. Классификация психических расстройств, их распространенность. Биопсихосоциальный подход, модель диатез-стресс-уязвимости.

Е занятие и 4-е занятие.

Понятие симптома и синдрома. Основные симптомы и синдромы. Выявление тревожных сигналов рецидива. Работа с перечнем тревожных сигналов. Понятие «почерк рецидива» (т.е., сугубо личной комбинации предвестников рецидива психоза) на раннем, среднем или позднем этапе рецидива.

Е занятие.

Наиболее распространенные психические заболевания и расстройства: шизофрения, аффективные заболевания, невротические расстройства. Как справляться с повседневными проблемами, возникающими при совместном проживании с психически больным человеком.

Е и 7-е занятия.

Лечение психических расстройств. Нейролептики, основные и побочные эффекты. Характеристика нейролептиков нового поколения, новые возможности и ограничения. Правила проведения терапии нейролептиками. Лечение аффективных расстройств.

Е занятие.

Психологические проблемы в семьях. Пути их решения.

Е занятие.

Историческая справка об истоках развития психиатрической помощи. Современная система оказания психиатрической помощи в России. Предоставление информации о ресурсах службы.

Е и 11-е занятия.

Общий обзор законодательства о психиатрической помощи. Принудительные меры медицинского характера. Недобровольная (принудительная) госпитализация граждан в психиатрический стационар.

12-е занятие, заключительное.

Психосоциальная реабилитация в психиатрических учреждениях и семье. Общественные организации, группы поддержки, другие ресурсы сообщества.

Расставание. Получение в подарок книг, брошюр.

Список литературы:

1. Вулис Р. Если Ваш близкий страдает душевной болезнью. Руководство для членов семей, друзей и социальных работников. Пер. с англ. – М.: «Нолидж», 1998. – 192 стр.

2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. – М.: ИД Медпрактика – М, 2004. – 491 c.

3. Каннабих Ю.В. История психиатрии. Л., М., 1929, 520 с.

4. Кьюперс Л., Лефф Д., Лем Д. Работа с семьями. Шизофрения. Практическое руководство. Издательство «Сфера». Киев. 1996. 128 с.

5. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных. Под ред. И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера. – М.: Медпрактика-М, 2002. – 180 с.

6. Солохина Т.А., Иванов В.В. Опыт работы социально-психоло­гической школы для родственников психически больных. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2001. – Т. 101, № 3. – С. 51–53.

7. Фуллер Торри Э. Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей. Пер. с англ. – СПб: «Питер Пресс», 1997. – 448 с.

8. Хелл. Д., Фишер-Фельтен М. Шизофрении. Основы понимания и помощь в ориентировке. Пер. с нем. – М.: «Алетейа», 1998. –197 с.

Семинар 3. «Методические и организационные подходы
к ведению тренинга по развитию социальных навыков
у пациентов, страдающих психическими расстройствами»

Г.А. Цикина

Цель семинара – показать действенность и эффективность групповых занятий с больными по приобретению и развитию у них социальных навыков.

Целевая группа: врачи-психиатры, психологи, психотерапевты, социальные работники и специалисты по социальной работе.

1. Теоретическое обоснование необходимости психологической работы с больными в форме групповых занятий.

Роль группы в жизни человека: формирование идентичности. Семья как главная группа в жизни. Участие индивида в формальных и неформальных группах.

2. Тренинговые группы, их возможности.

Решение эмоциональных, личностных, поведенческих проблем; формирование особых отношений между людьми, позволяющих приобрести межличностные (социальные) навыки; моделирование своего поведения «здесь и теперь»; получение реакций других участников на свое поведение. Тренинговая группа как учебная лаборатория, миниатюрная модель общества, где создается безопасная и доверительная атмосфера, благоприятная для обучения.

3. Принципы организации тренинга.

· Принцип диалогизации взаимодействия.

· Принцип психологического события.

· Принцип диагностики и самодиагностика каждого участника.

· Требования к ведущим тренинга.

Ведущие тренинг должны обладать определенным набором личностных качеств, от наличия которых во многом зависит успешность и результативность тренинга (смелость; находчивость; открытость, способность к эмпатии). Ведущие также должны быть примером для участников тренинга, они должны эмоционально участвовать в работе, стремиться к новому опыту, уметь принимать и справляться с агрессией, иметь навыки невербального общения, обладать чувством юмора, постоянно стремиться к самопознанию. Они должны уметь активно слушать, уметь переформулировать утверждения, объяснять (упрощать) высказывания, обобщать, уметь задавать вопросы, которые стимулируют дальнейшую беседу, интерпретировать высказывания членов группы.

4. Правила проведения тренинга.

Конфиденциальность, открытость и искренность, ответственность, обязательность посещения занятий, принцип персонификации высказываний, активности.

5. Этапы тренинга.

Тренинг состоит из 3-х частей: начальный этап (20–30% всех занятий), во время которого происходит поиск и становление стиля работы, структуры, конкретизация личных целей участников, в группе создается атмосфера доверия и безопасности; основная часть (60–40%), на которой рассматриваются и проигрываются конкретные ситуации каждого участника группы, в результате чего находится новый способ поведения и реагирования; завершающий этап
(20–30%), на котором проводится работа по эмоциональной подготовке участников группы к расставанию.

Продолжительность тренинга – не менее 6 месяцев. Одно занятие длится 1,5–2 часа, еженедельно. Занятия всегда проходят в один и тот же день недели, в одно и тоже время. Количество участников 10–12 человек. Ведущих – двое.

6. Структура тренинга.

· Каждое занятие начинается и заканчивается ритуалами встречи, и прощания (ритуалы вносят в занятия элементы структуры и постоянства, что является полезным для больных).

· Разминка (упражнение из телесно-ориентированной психотерапии, способствующие активизации психоэмоциональной сферы участников).

· Основная часть: упражнения и методики, ролевые игры, преследующие определенные цели (например, на начальной стадии группы упражнения и методики направлены на создание атмосферы доверия и безопасности в группе; в основной части – релаксирующие, на завершающем этапе – помогают прояснить ситуацию и эмоционально готовят к расставанию). Каждое упражнение анализируется и обсуждается, что дает возможность участникам отреагировать возникшие у них чувства и мысли. Проводится проигрывание ситуаций, их анализ. Под ситуациями понимаются конкретные случаи из жизни участников, вызвавшие затруднения или приведшие к нежелательному исходу (например, устройство на работу, знакомство с девушкой, просьба о возврате долга, разговор с родителями и т.п.)

· Завершение занятия. Участники заполняют анкету, в которой оценивается занятие, свое самочувствие на нем. Анкета необходима для получения обратной связи.

· На каждом занятии дается домашнее задание, которое помогает сохранить связь с группой между встречами.

· Окончание работы группы – один из важнейших аспектов группового процесса. Важнейшие задачи окончания: обсуждение чувств, вызванных расставанием; оценка результатов работы группы; консолидация достигнутых результатов; обмен участниками группового опыта. Заканчивая работу группы, необходимо оценить достигнутые результаты, т.е. назвать и конкретизировать их, а также обсудить, как участники группы намериваются воплотить приобретенный в группе опыт. В конце работы группы важно обобщить достигнутые результаты. Следует заново пересмотреть всю работу группы, сказать о самых важных и значительных вещах группового опыта. Для оценки эффективности группы можно предложить участникам короткие анкеты.

7. Критерии отбора в группу.

При наборе в группу обязательным условием является клиническое и психологическое обследование: первое проводится врачом-психиатром, второе – клиническим психологом. Существуют некоторые ограничения, не позволяющие принять участие в тренинге, прежде всего, они связаны с психическим статусом больного, т.е. с его состоянием в данный момент, обусловленное его психическим заболеванием. В случае если тренинг представляется полезным и доступным больному, он становится участником группы.

8. Материально-техническое оборудование.

Тренинг проходит на базе психиатрической больницы в зале, оборудованном для занятий групповой психотерапией.

Список литературы:

1. Берн Э. Групповое лечение. На вершине психотерапии. Екатеринбург. 2003.

2. Фопель К. Психологические группы. Рабочие материалы для ведущего. Москва.1999.

3. Ялом И. Групповая психотерапия. Теория и практика. Москва. 2007.

Семинар 4. « Проблемы взаимодействия между
родителями и специалистами, работающими
с психически нездоровыми детьми»

Г.В. Скобло, С.В. Трушкина

Цель семинара-тренинга: обучение участников семинара-тренинга построению контактов между родителями и специалистами, работающими с психически нездоровыми детьми на основе партнерской модели.

Целевая группа: врачи-психиатры, психологи, психотерапевты, социальные работники и специалисты по социальной работе.

Форма проведения. Обучение целесообразнее проводить не только в виде лекции, а используя и активные методы обучения. К ним относятся: вовлечение участников в обсуждение, выполнение ими проблемных заданий с последующей дискуссией, проведение ролевых игр и тренингов конкретных навыков, получение участниками и ведущими обратной связи. Применение этих методов выдвигает требование к числу участников и к их размещению. Оптимальное количество – 10–15 человек. Рассадить всех, включая ведущих, нужно в единый круг (или вокруг стола). Желательно сопровождать рассказ ведущего выведением на экран основных моментов его сообщения – формулировок, схем, заданий для участников и т. п.

Обоснование. В отечественной медицинской практике, в том числе и психиатрической, традиционно используются приемы общения с родственниками пациентов, соответствующие патерналистской модели взаимодействия врача с семьей пациента. Это затрудняет построение отношений сотрудничества и разделения ответственности между медицинскими работниками и пользователями психиатрической помощи. Научные исследования и практика показывают, что при взаимодействии, построенном в соответствии с партнерской моделью, результативность помощи пациенту заметно возрастает. Однако изменение десятилетиями складывающегося стереотипа взаимодействия является весьма трудной задачей для большинства медицинских работников, а также и других специалистов, работающих в сфере сохранения психического здоровья. Процесс перехода на иные принципы выстраивания отношений с пациентом и его семьей, в том числе с родителями психически больного ребенка, требует сопровождения, которое должно включать в себя проведение обучающих и мотивирующих мероприятий. Они могут быть проведены в групповой форме при совместном участии врачей – детских психиатров, детских психологов, социальных работников и среднего медицинского персонала.

Содержание программы семинара-тренинга:

1. Знакомство ведущих с группой. Постановка и обсуждение проблемы.

2. Лекционный блок «Условия, в которых осуществляется взаимодействие специалистов психиатрического профиля с родителями детей-пациентов». Ознакомление с методикой «активного слушания».

3. Ролевая игра «На приеме у врача».

4. Тренинг профессиональных навыков ведения беседы.

5. Практические советы для работы с родителями детей-пациентов.

6. Завершение семинара: подведение итогов, высказывания участников, прощание.

Комментарий к лекционному блоку. Подчеркивается травматичность в массовом житейском сознании обращения родителей психически нездорового ребенка к специалистам. Дается краткая характеристика особенностей родителей больных детей (социально-психологическая и отчасти психопатологическая). Выделяются основные приемы построения контакта: эмпатийное слушание, неприменимость прямой и косвенной критики, недопустимость идентификации с родителем, приемы «частичного согласия». Подробно разбирается методика «активного слушания», направленная на разделение чувств родителей и их прояснение.

Комментарий к ролевой игре. Участникам предлагаются два варианта развития беседы между психиатром и отцом мальчика-пациента. Первый вариант – «традиционный», он проигрывается ведущими в ролях. Последующее обсуждение участниками этого варианта должно быть построено ведущим таким образом, чтобы в нем прозвучали два момента: «беседа чаще всего протекает именно так» и «этот путь не ведет к хорошему контакту, пониманию и сотрудничеству сторон». Затем предлагается другой вариант, основанный на методике активного слушания. Он разбирается пошагово, с выводом каждого этапа развития беседы на экран и объяснением, в чем заключается принципиальное отличие высказываний врача и реакций родителя. Попутно выделяются те принципы построения продуктивного контакта с родителем, которые были освещены в предшествующей лекционной части. Заканчивается игра обсуждением. Несогласие части участников с позицией ведущего – явление нормальное и закономерное. Цель игры – не навязать готовую точку зрения, а стимулировать процесс ее изменения. Результаты этого процесса часто бывают отсроченными. Важно дать понять участникам, что их слова были услышаны, а активность в обсуждении – высоко оценена ведущим. Для этого ему желательно завершить дискуссию своим резюме, где будут отражены все прозвучавшие позиции.

Содержание ролевой игры приводится в приложении.

Комментарий к тренингу профессиональных навыков ведения беседы. Излагаются понятия «открытый вопрос», перефразирование слов собеседника, безоценочность суждения, использование невербальных средств общения и т.п. Проводится тренинг конкретных навыков. Предлагаются к обсуждению приемы снижения эмоционального напряжения у партнера.

 

Приемы снижения
эмоционального напряжения у партнера

Приемы, снижающие  напряжение

Действия, повышающие напряжение

1. Предоставить партнеру возможность выговориться 2. Вербализовать (проговорить) эмоциональное состояние – свое и партнера 3. Подчеркнуть общее с партнером – сходство интересов, мнений, единство целей   4. Подчеркнуть значимость партнера и его мнения в Ваших глазах 5. Если выяснилось, что Вы были не правы, немедленно признать свою неправоту 6. Предложить конкретный выход из сложившейся ситуации 7. Спокойный уверенный темп речи

1. Перебивание партнера   2. Игнорирование эмоционального состояния – своего и партнера   3. Подчеркивание различий между собой и партнером, преуменьшение вклада партнера в общее дело и пре