Хирургическая анатомия аортального клапана

Аортальный клапан имеет целый ряд анатомических особенностей, имеющих значение для хирургов. С этой точки зрения принципиально важно рассмотреть несколько аспектов:

— варианты строения аортального комплекса в норме и при патологии;

— взаимоотношения корня аорты с прилежащими структурами сердца и его камерами;

— наличие «слабых» мест, имеющих значение при возникновении хирургической патологии клапана аорты;

— взаимоотношения митрального и аортального клапанов и особенности анатомии фиброзного каркаса сердца;

— синтопию проводящих путей сердца по отношению к аортальному клапану.  

Средний диаметр устья аорты у взрослых составляет примерно 2,3 ± 0,3 см, а рассчитанная площадь клапанного отверстия – 4,6 ± 1,1 кв. см. Ширина полулунных заслонок аортального клапана больше ширины соответствующих аортальных синусов, а высота заслонок меньше высоты этих синусов. В связи с этим при поступлении крови под давлением во время диастолы в луковицу аорты луночки клапанных заслонок наполняются кровью и смещаются книзу, закрывая клапан. В систолу створки прижимаются к стенкам аорты, но из-за несоответствия высот заслонок и синусов никогда не перекрывают устья венечных артерий, как бы низко ни были последние расположены.

С хирургической точки зрения важно дать определение некоторым терминологическим понятиям. Во-первых, в аортальном комплексе зона (линия) перехода аортального бульбуса (с синусами Вальсальвы и устьями венечных артерий) в собственно восходящую аорту обозначается как сино-тубулярное соединение. Во-вторых, понятие корня аорты (aortic root) не равнозначно понятию фиброзного кольца с прикрепленными к нему створками, а включает весь бульбус аорты от сино-тубулярного соединения до базального кольца. Форму он имеет не цилиндрическую, а напоминающую луковицу. Поэтому в хирургическом отношении важно определять три основных размера (то есть диаметр аорты в трех местах) – сино-тубулярное соединение, самая широкая часть бульбуса в области синусов Вальсальвы и базальное кольцо на уровне нижних краев синусов (рис. 19).

Рис. 19. Соотношение основных размеров корня аорты

 Линия прикрепления створок идет не по геометрическому кольцу, а имеет коронообразную форму (рис. 20).

Рис. 20. Пространственное строение корня аорты

При имплантации в аортальную позицию механического или каркасного биологического протеза его фиксация производится непосредственно к фиброзному кольцу, что приводит к деформации естественной формы корня аорты, тем самым влияя и на его биомеханические свойства. При имплантации же бескаркасных графтов нижний край последних фиксируется частыми узловыми швами (обычно от 25 до 35 швов) или непрерывным (полипропиленовым 3\0) швом. Независимо от вида шва стежки обязательно накладывают в одной плоскости. Поэтому часть из них прошивается за фиброзное кольцо, а часть – прямо за миокард к вентрикулоартериальному соединению (в частности, под комиссурами), чтобы не деформировать не имеющий жесткого каркаса биопротез).

Корень аорты находится практически в анатомическом центре мышечного массива сердца. Он вклинен между обоими предсердиями и легочным стволом (рис. 21).

Рис. 21. Корень аорты находится практически в анатомическом центре мышечного массива сердца

В отличие от правых камер, где трикуспидальный клапан расположен вдали от пульмонального, в левых камерах митральный и аортальный клапаны прилежат друг к другу (рис. 22).

Рис. 22. В левых камерах митральный и аортальный клапаны прилежат друг к другу: ПК – пульмональный клапан; ТК – трикуспидальный клапан; МК – митральный клапан

Важное практическое значение имеет тот факт, что передняя створка митрального клапана фактически непрерывно продолжается в некоронарный синус аортального клапана (рис. 23).

Рис. 23. Передняя створка митрального клапана фактически непрерывно продолжается в некоронарный синус аортального клапана

К этой области так называемого митрально-аортального контакта примыкает участок мембранозной перегородки, фактически отделяющий на небольшом протяжении выходной отдел ЛЖ от полости правого предсердия и ПЖ (рис. 23). При наличии высоких перимембранозных дефектов межжелудочковой перегородки небольшого диаметра они могут быть ушиты из трансаортального доступа одним, двумя или тремя П-швами на прокладках с выколом на фиброзное кольцо аортального клапана выше створок.

Рис. 24. Мембранозная перегородка, атриовентрикулярный узел и проводящие пути

Усиливают мембранозную перегородку два фиброзных треугольника. В непосредственной близости к ней лежат атриовентрикулярный узел и проводящие пути (рис. 24).   

Несмотря на некоторую анатомическую схожесть аортальный клапан намного сложнее пульмонального, не столько за счет отхождения коронарных артерий, сколько из-за наличия митрально-аортальной непрерывности.

Топические соотношения корня аорты с другими полостями и структурами сердца приведены на схеме (рис. 25).

Правый венечный синус прилежит к стенке легочного ствола, как правило, несколько ниже его заслонок. На небольшом участке верхний край этого синуса может располагаться экстракардиально в зоне между аортой и легочным стволом. Дорсальная треть правого венечного синуса граничит с полостью правого желудочка и перепончатой частью МЖП. Поэтому можно предположить, что при прорыве аневризмы этого синуса будут возникать аорто-легочные, аорто-правожелудочковые или аорто-правопредсердные фистулы со всеми вытекающими последствиями.

Левый венечный синус также частично прилежит к легочному стволу. Средняя его треть обычно располагается экстракардиально на участке между левым ушком и легочным стволом. Чаще всего именно здесь находится устье левой коронарной артерии. Кроме того, левый коронарный синус граничит с полостью левого предсердия. Исходя из сказанного, можно предположить, что разрыв аневризм этого синуса может приводить к формированию аорто-левопредсердной фистулы или же вызывать тампонаду сердца излившейся в околосердечную сумку кровью. Аорто-легочная фистула по этому сектору маловероятна из-за небольшой протяженности зоны соприкосновения этих сосудов, а также из-за прочности их стенок.

Наконец, некоронарный (задний) синус проецируется на переднюю стенку правого предсердия, межпредсердную перегородку, медиальную стенку левого предсердия, переднюю створку митрального клапана. В верхней его трети линия проекции фиброзного кольца проходит в непосредственной близости от межпредсердной перегородки. На незначительном расстоянии от нее находятся важные анатомические образования – венечный венозный синус сердца (0,5 – 1,5 см), атриовентрикулярный и синусовый узлы проводящей системы сердца, а также устье верхней полой вены (1 – 2 см). Эти особенности надо помнить при наложении швов на фиброзное кольцо аортального клапана, особенно после его механической декальцинации, когда, с одной стороны, для надежности фиксации протеза нужно захватывать в шов побольше тканей, а с другой стороны, такая техника операции чревата осложнениями, в первую очередь развитием полной поперечной блокады. Верхний край некоронарного синуса в 95 % случаев расположен экстракардиально, примыкая к поперечному синусу перикарда. В ряде случаев при отсутствии надежной опоры для протеза из-за разрушения фиброзного кольца в этой зоне можно выводить фиксирующие клапан швы на наружную стенку аорты.

Приведенная простая схема анатомических взаимоотношений устья аорты с другими камерами сердца довольно условна, но значительно облегчает интраоперационную ориентировку.