Теоретические основы профилактики злоупотребления психоактивными веществами

Основные понятия теории профилактики злоупотребления психоактивными веществами

Теория и практика профилактики злоупотребления психоактивными веществами до настоящего времени находится в стадии становления. Хотя в последнее время появляется все больше литературы по этому вопросу, отсутствие единой терминологии существенно затрудняет систематизацию существующих теоретических и методических разработок. Поэтому необходимо прояснить некоторые основные понятия.

Психоактивные вещества (ПАВ) - это химические и фармакологические средства, которые «при потреблении воздействуют на психические процессы, например, когнитивную или аффективную сферы».[1]

Употребление психоактивных веществ сопровождается изменением психического и физического состояния человека. Еще одной важной характеристикой психоактивных веществ является присущая им способность вызывать у потребителя «болезненное пристрастие»[2], привыкание и зависимость.

Понятие «психоактивные вещества» является более широким по сравнению с понятием «наркотики». К психоактивным веществам, кроме наркотиков, относятся алкоголь, никотин, некоторые токсические вещества (средства бытовой химии, лекарственные средства).

Вещество причисляется к «наркотическим», если оно удовлетворяет трем взаимосвязанным критериям: 1) медицинскому; 2) социальному; 3) юридическому.

Медицинский критерий состоит в том, что вещество должно оказывать специфическое действие на ЦНС (успокаивающее, стимулирующее, галлюциногенное), которое и становится причиной его немедицинского применения. Иначе говоря, вещество должно быть способно вызывать субъективно положительный эффект от его употребления. Этому критерию удовлетворяют все психоактивные вещества.

Социальный критерий заключается в том, что немедицинское употребление средства приобретает масштабы социально значимого явления.

Юридический критерий исходит из предыдущих и требует, чтобы соответствующая инстанция (в нашей стране – это правительство по представлению министра здравоохранения) признала данное средство наркотическим и включила его в перечень наркотических веществ.

Перечень наркотических веществ и наркотических лекарственных средств состоит из четырех списков:

1) Вещества, применение и производство которых запрещены. Эти вещества не подлежат включению в рецептурные справочники и учебные пособия. Это - героин, ЛСД, мескалин, псилоцибин, каннабис, маковая соломка и так далее.

2) Наркотические лекарственные средства, оборот которых ограничен и в отношении которых установлены меры контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами. Это – кодеин, кокаин, морфин, опий, омнопон, промедол, барбамил, этаминал-натрий и другие.

3) Психотропные вещества, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством. К ним относятся оксибутират натрия, фторотан, пентобарбитал, этиламфетамин.

4) Прекурсоры, оборот которых в РФ ограничен, и в отношении которых установлены меры контроля в соответствии с законодательством. К ним относятся ацетон, перманганат калия, серная и соляная кислоты, толуол, эфедрин, лизергиновая кислота, эрготамин и другие.

Иными словами, наркотики – это психоактивные вещества, включенные в официальный список наркотических средств. То есть, понятие «наркотики», скорее, правовая категория. Изготовление, хранение, перевозка и распространение этих веществ влечет за собой юридическую ответственность.

Употребление психоактивных веществ, как отмечают специалисты Всемирной организации здравоохранения, может быть нормальным, контролируемым и отклоняющимся от норм – злоупотреблением [3]

Вопрос о нормах употребления психоактивных веществ (имеются в виду в первую очередь легальные ПАВ: алкоголь и никотин) является одним из наиболее сложных, в то же время от его решения зависит определение целей и критериев эффективности профилактической работы. Ведь, уже исходя из значения слова, профилактика тесно связана с понятиями нормы и нормальности, поскольку «профилактика» (от греч. «prophylaktikós» - предохранительный) означает совокупность предупредительных мероприятий, направленных на сохранение и укрепление нормального состояния[4].

Для определения границы между нормальным и отклоняющимся от норм употреблением ПАВ могут быть использованы социальные, функциональные и субъективные нормы.

Социальные нормы – ожидания группы по отношению к поведению индивида в определенных социальных ситуациях и позициях, в частности в ситуациях, связанных с употреблением ПАВ[5].

В разных социокультурных условиях нормы в отношении употребления ПАВ различны. Так, в отношении употребления алкоголя принято выделять 4 типа культур (R.F. Bales, 1946; W. Feuerlein, 1984):

1. Абстинентные культуры, в которых существует запрет на любые формы употребления алкоголя.

2. Амбивалентные культуры, для которых характерен конфликт между существующими ценностями и алкоголем.

3. Пермиссивные культуры, в которых употребление алкоголя разрешается, но пьянство и патологические явления, связанные с потреблением алкоголя, отклоняются.

4. Пермиссивные культуры, допускающие не только «нормальное» потребление спиртного «в умеренной степени во избежание интоксикации и опасного употребления»[6], но и алкогольные эксцессы.

Россия относится к последнему типу культур, для которого характерен высокий процент привычно пьющих и зависимых от алкоголя[7]

В последнее время актуальным становится вопрос о социальных нормах в употреблении нелегальных психоактивных веществ – наркотиков (в основном это касается вопроса употребления так называемых «легких» наркотиков – производных конопли). Можно выделить два полюса отношения к этой проблеме (Д.А. Соломнез, В. Чебурсон, Г. Соколовский, 1998):

1. «Политика нулевой толерантности», суть которой состоит в нетерпимом отношении государства и общества к любому наркотику. В США в конце 80-х начале 90-х такая доктрина получила широкое распространение.

2. «Политика уменьшения вреда», нашедшая широкое применение в Нидерландах. Суть ее состоит в сведении к минимуму негативных последствий от употребления наркотиков на личность и общество. Отклонением от нормы считается только употребление «тяжелых» наркотиков.

В нашей стране периодически поднимается вопрос о легализации наркотиков, пока позиция государства по этому вопросу, закрепленная в Федеральном Законе «О наркотических средствах и психотропных веществах» (1997), ближе к политике «нулевой толерантности». Однако нельзя игнорировать тот факт, что результаты социологических опросов, проведенных в 90-х годах ХХ века, свидетельствуют о терпимом отношении значительной части молодого населения России к вопросу употребления марихуаны и других «легких» наркотиков.

Подводя некоторый итог, можно отметить, что в нашей стране социальные нормы употребления психоактивных веществ отличает терпимое отношении к употреблению алкоголя и табака, в том числе и систематическому, и относительно нетерпимое отношение к употреблению нелегальных наркотиков.

Важно отметить, что ожидания и требования к поведению человека со стороны общества зависят от возраста и пола потенциального потребителя ПАВ. Для употребления психоактивных веществ женщинами выдвигаются более жесткие ограничения. Употребление алкоголя, табака, и других психоактивных веществ детьми и подростками рассматривается как недопустимое. То есть существуют как бы двойные стандарты: «для женщин и мужчин», «для детей и взрослых». Дети не могут не замечать этого, и поэтому, активное курение и употребление спиртных напитков в подростковом возрасте, знаменующее «взрослость», зачастую является следствием именно этой системы двойных стандартов. Это положение следует помнить, подбирая аргументы против раннего начала курения и употребления других ПАВ.

В отношении социальных норм употребления ПАВ следует отметить еще одну особенность современного российского общества: развитие наркологической ситуации в России, а именно, увеличение доли женщин и несовершеннолетних младше 15 лет в общей численности потребителей психоактивных веществ, свидетельствует о недостаточной регулирующей функции социальных норм в нашем обществе.

Определим теперь границы «нормального» употребления психоактивных веществ с опорой на функциональные нормы. Отклоняющимся от функциональных норм употребление ПАВ считается поведение, при котором снижается способность человека выполнять свои функции и достигать общечеловеческие цели: самосохранения, саморазвития, социальной организации (Н.С. Курек, 2001).

С точки зрения субъективных норм, отклоняющимся будет считаться употребление ПАВ, сопровождающееся плохим самочувствием. Плохое самочувствие является интегральным показателем отрицательных эмоций, снижения познавательных способностей (памяти, внимания, мышления), отношения с другими людьми, физического состояния.

Отклоняющееся от социальных, функциональных и субъективных норм употребление психоактивных веществ, «наносящее ущерб физическому и психическому состоянию, «правоспособности» и социальному положению» потребителя ПАВ и людей, «испытывающих воздействие данного человека» называется злоупотреблением психоактивными веществами. [8].

Специалисты Всемирной организации здравоохранения выделяют несколько градаций злоупотребления психоактивными веществами[9].:

- опасное, «увеличивающее риск пагубных последствий для потребителя»;

- пагубное, являющееся «причиной ущерба здоровью»;

- сопровождающееся психической и/или физической зависимостью.

Следует отметить, что термины «злоупотребление психоактивными веществами» и «наркозависимость» довольно часто в отечественной научно-популярной и методической литературе используются как синонимы. При этом обычно термином «наркозависимость» обозначают не только собственно зависимость от наркотиков, но и широкий спектр нарушений, связанных с зависимостью от различных психоактивных веществ.

Зависимое поведение в широком смысле характеризуется стремлением человека «полагаться на другого в целях получения удовлетворения и/или адаптации»[10], и нарушением потребностей самого зависимого. В случае зависимости от психоактивных веществ, химические и фармакологические средства выступают в качестве объекта, на который потребитель «полагается», и которые использует для удовлетворения некоторых своих потребностей. При этом «чрезмерная привязанность» к психоактивным веществам является серьезным нарушением мотивационно-потребностной сферы, характеризующимся смещением направления активности личности почти исключительно на вопросы, связанные с потреблением ПАВ.

В специальной литературе в последнее время все более распространенным становится еще одно название рассматриваемой реальности – аддиктивное поведение. В переводе с английского «addiction» – склонность к чему-либо (обычно дурному), пагубная привычка[11].

Аддиктивное поведение связано с желанием человека выйти за пределы реальной жизни путем изменения состояния своего сознания. Уход от реальности сопровождается сильными эмоциональными переживаниями. И именно интенсивность переживаемых эмоций играет главную роль в формировании зависимости. Эмоции являются центральной частью психической зависимости, «фактически человек зависит не от того или иного препарата, а от эмоций... Чем сильнее эмоция, тем сильнее зависимость...» (Качалов В., 2002). Это положение используется нами при создании профилактической программы. Идея владения, управления собственными эмоциональными состояниями является в программе «Волшебная страна чувств» центральной.

Преимущества термина «аддиктивное поведение» заключается в его интернациональной транскрипции, и возможности называть человека с подобными привычками «аддиктивной личностью», «аддиктом». Однако в настоящее время в специальной литературе представлены несколько противоположных значений этого термина, поэтому необходимо более четко определить границы его употребления.

Впервые термин «аддиктивное поведение» в отечественную научную литературу ввел Ц.П. Короленко (1987, 1990, 1991, 1993). В своих ранних работах (1991) вслед за зарубежными авторами (W. Miller, 1980, 1984, M. Landry, 1987), Короленко рассматривает аддиктивное поведение как случаи злоупотребления одним или несколькими веществами, изменяющими психическое состояние, без признаков физической зависимости. В более поздних своих работах Ц.П. Короленко (1993), а затем и другие исследователи (Л.Г. Леонова, Н.Л. Бочкарева, 1998; А.В. Худяков, И.В. Ульянова, 1999; В. Качалов, 2002) расширяют список основных видов адиктивной реализации. Это не только прием психоактивных веществ и нарушения пищевого поведения (отказ от пищи, или переедание), но и гэмблинг (поведение, связанное с азартными играми, включая компьютерные), интернет-зависимость, зависимость от телесериалов, сексуальные аддикции, религиозное деструктивное поведение, работоголизм и так далее. Исследователи отмечают, что список аддиктивных средств может увеличиваться практически до бесконечности: «теоретически, при определенных условиях, это могут быть любые объекты и формы активности: деньги, работа, физические упражнения»[12]

Однако, ряд исследователей (Д.В. Семенов, 2001; О.Ю. Кондратьева, 1999) высказывают опасения по поводу увеличения списка аддиктивных средств и применения «теории аддикции» к различным проявлениям человеческой активности. При этом, как справедливо отмечают авторы, нечетко прослеживаются критерии дифференциальной диагностики патологических и непатологических форм аддиктивного поведения, а также остается неясным механизм формирования аддикции, который «... зарождается в глубине психики и характеризуется установлением эмоциональных отношений, эмоциональных связей не с другими людьми, а с неодушевленными предметами или активностью»[13].

В настоящей работе мы будем опираться на определение аддиктивного поведения, предложенное С.А. Кулаковым (1989). Автор трактует аддиктивное поведение как злоупотребление одним или несколькими психоактивными веществами без признаков индивидуальной психической и физической зависимости, сопровождающееся ухудшением в социальном функционировании, как правило, сочетающееся с другими нарушениями поведения. Такое понимание позволяет рассматривать аддиктивное поведение как частный случай девиантного, проявление саморазрушающего поведения. Это дает возможность распространить некоторые общие механизмы формирования девиантного поведения на случаи аддикции от ПАВ и при этом выделить ряд специфических характеристик аддиктивного поведения.

Понятие «злоупотребление психоактивными веществами» в трактовке, принятой в настоящей работе, является более широким по отношению к понятию «аддиктивное поведение», поскольку может включать кроме аддиктивного также и зависимое поведение, связанное с употреблением ПАВ («злоупотребление ПАВ, сопровождающееся зависимостью»).

Профилактика злоупотребления психоактивными веществами, согласно Концепции профилактики злоупотребления психоактивными веществами в образовательной среде (2000), понимается как комплекс социальных, образовательных и медико-психологических мероприятий, направленных на предотвращение распространения и употребления психоактивных веществ, а также предупреждение развития и ликвидации негативных личностных, социальных и медицинских последствий злоупотребления ПАВ (безнадзорность, преступность, рост сопутствующих наркомании заболеваний).

Уже, исходя из определения, можно отметить наличие трех основных целей профилактической работы, на основании которых Всемирной Организацией Здравоохранения принята классификация профилактики, предусматривающая первичную, вторичную и третичную ее формы.

Первичная профилактика направлена на предупреждение приобщения к употреблению психоактивных веществ, вызывающих болезненную зависимость.

Это работа с теми, кто еще не приобщился к систематическому употреблению психоактивных веществ. Особое внимание уделяется работе с так называемой группой повышенного риска наркотизации. К этой группе относятся дети, подростки и молодежь, в ближайшем окружении которых есть потребители наркотиков. Также в группу риска входят имеющие генетическую предрасположенность к психическим и наркологическим заболеваниям, находящиеся в неблагоприятных семейных или социальных условиях люди, а также экспериментирующие с психоактивными веществами.

Вторичная профилактика злоупотребления психоактивными веществами направлена на предотвращение формирования зависимости от психоактивных веществ, и предполагает работу с людьми, употребляющими ПАВ, но не обнаруживающими признаков наркомании как болезни. Иными словами, это работа с теми, кто курит, систематически употребляет алкоголь, токсические и наркотические вещества, но не имеет сформированной физической зависимости от них.

Третичная профилактика злоупотребления ПАВ (или реабилитация наркозависимых) проводится среди больных наркоманиями и токсикоманиями и направлена на предотвращение рецидивов болезни. Реабилитация предполагает проведение комплекса мероприятий, способствующих восстановлению личностного и социального статуса зависимого от психоактивных веществ, возвращение его в семью, в образовательное учреждение, к общественно полезной деятельности.

Приоритетной признана первичная профилактика злоупотребления психоактивными веществами, то есть основные усилия должны быть сосредоточены на предупреждение приобщения к ПАВ. Поэтому профилактическую работу следует начинать как можно раньше. При этом важно отметить, что, согласно современному пониманию природы наркотической зависимости, «воротами» приобщения к наркотикам, является употребление алкоголя и курение. Поэтому ведение профилактической работы должно начинаться с профилактики употребления алкоголя и курения. На этих положениях и строится разработанная нами программа первичной профилактики злоупотребления ПАВ «Волшебная страна чувств»

Содержание и формы профилактической деятельности зависят от представлений о причинах и механизмах развития злоупотребления ПАВ, поэтому прежде чем переходить к организационным формам и технологиям ведения профилактической деятельности, необходимо кратко рассмотреть теоретические модели злоупотребления ПАВ.