БЛОК А (заполняют родители про себя)

1. Пол:

2. Год рождения:

3. Место рождения (город, населенный пункт):

4. Адрес фактического проживания (город, населенный пункт):

5. Образование:

- не учились

- вспомогательная школа

- начальное образование

- неполное среднее образование

- среднее образование

- среднее специальное образование

- незаконченное высшее образование

- высшее образование

6. Удовлетворенность полученным образованием:

- не удовлетворен

- скорее не удовлетворен, чем удовлетворен

- скорее удовлетворен, чем не удовлетворен

- удовлетворен полностью

7. Трудовой стаж:

- не работал

- 1-4 года

- 5-9 лет

- 10-19 лет

- 20 лет и более

8. Профессиональная группа на момент заполнения:

- не работает

- неквалифицированный рабочий

- высококвалифицированный рабочий

- руководящий работник, чиновник

- служащий (врач, учитель, научный работник)

- представитель творческой профессии

- предприниматель

- пенсионер

- инвалид

- прочее (пропишите)

9. Семейное положение:

- холост

- женат/замужем

- разведен/а

Количество браков

11. Удовлетворенность семейной жизнью:

- не удовлетворен

- скорее не удовлетворен, чем удовлетворен

- скорее удовлетворен, чем не удовлетворен

- удовлетворен полностью

11. Количество детей в семье:

- один

- два;

- три и более (укажите правильное количество)

12. Степень благополучия семьи:

- благополучная

- формального благополучия

- неблагополучная

13. Состав семьи:

- полная простая (родители; дети)

- полная сложная (бабушка, дедушка)

- полная измененная (один из родителей не является родным)

- неполная

БЛОК Б

1. Имеется ли в семье ребенок с установленным диагнозом, если да, то укажите, пожалуйста, название диагноза (пример:Расстройство аутистического спектра на фоне органического заболевания головного мозга, ДЦП и т.д.)

2. Если детей в семье несколько, то укажите, какой по счету ребенок имеет установленный диагноз или особенности в развитии

3. Имеются ли (имелись) сопутствующие особенности в развитии ребенка (задержка речевого развития, задержка психического развития, СДВГ и т.д.)

4. Имеются ли у ребенка сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая система, ЖКТ и др.)

 

БЛОК С

ДЕТИ С РАС

1. Дата рождения ребенка (ДД/ММ/ГГ)

2. В каком году ребенку поставили Расстройство аутистического спектра?

3. Напишите полное название установленного диагноза (например:Расстройство аутистического спектра обусловленный ранним поражение головного мозга, общее недоразвитие речи 2 уровень; Атипичный аутизм и пр.).

4. В каком возрасте Вы впервые стали замечать особенности в развитии ребенка?

5. Что именно Вас настораживало в поведении у ребенка?

6. К кому обращались из специалистов, прежде чем поставили РАС?

7. Согласны ли Вы с установленным диагнозом?

8. Какие реабилитационные центры Вы посещаете?

9. Оцените работу каждого специалиста, которого вы посещаете, по следующей шкале (логопед, психолог, психиатр, соц.педагог и т.д.):

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

где 0 – не удовлетворены

10 – удовлетворены полностью

10. Как вы восприняли информацию, что ребенок имеет особенности в развитии:

- снижение настроения

- апатия

- тревога

- страх

- злость (на себя)

- злость (на других)

- прочее (напишите свой вариант)

11. Предпочитаете ли Вы самостоятельно справляться со своими проблемами/состоянием или обращаетесь за помощью?

12. Обращались ли Вы к специалисту по улучшению своего состояния, если да, то к кому (например: психолог, психотерапевт, невролог)?

13. Оцените оказанную помощь специалиста, к которому Вы обращались:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

где 0 – не удовлетворены

10 – удовлетворены полностью

14. Обращались ли Вы за поддержкой к своим близким людям (супруг, родители, друзья) по улучшению своего состояния, если да, то укажите к кому.

15. Оцените оказанную поддержку по каждому из обратившихся близких вам людей:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

где 0 – не удовлетворены

10 – удовлетворены полностью

16. Как самостоятельно Вы справляетесь со своим состоянием/проблемами?

17. Кто из близких помогает Вам с ребенком?

18. Пришлось ли Вам уйти с работы, чтобы заниматься с ребенком?

19. Пришлось ли Вам отказаться от своих увлечений/хобби?

20. Опишите свои увлечения/хобби.

21. Как вы себя чувствуете, когда находитесь с ребенком в людных местах?

22. Посещала ли Вас мысль отдать ребенка в детский дом/интернат (если ответ «Да», то что остановило)?

23. Охарактеризуйте себя (например: веселая, общительная, грустная, замкнутая, недоверчивая и т.д.)

24. Изменилось ли что-то в Вашем поведении/взглядах/материальном положении после того, как ребенку поставили РАС?

 

Дополнительные вопросы по ребенку с РАС:

1. Беременность

- запланированная

- не запланированная

2. Протекание беременности:

- токсикоз (в каком семестре и продолжительность)

- угроза прерывания беременности

- отечность

- прочее (укажите)

2. Роды:

- естественные 

- кесарево

- в срок

- недоношенность (укажите месяц)

3. Кормили грудью или смесью?

4. Испытывали ли Вы во время беременности сильные эмоциональные потрясения (например – развод, смерть близкого, стихийное бедствие, нападение, ограбление, ДТП и др.)

 

ШКАЛА СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

(заполняют родители про себя)

Постарайтесь вспомнить все события, случившиеся с вами в течение последнего года и отметьте их в таблице:

Жизненные события	ДА	Нет
1. Смерть супруга
2. Развод
3. Разъезд супругов (без оформления развода)
4. Тюремное заключение
5. Смерть близкого члена семьи
6. Травма или болезнь
7. Женитьба
8. Увольнение с работы
9. Примирение супругов
10. Уход на пенсию
11. Изменение в состоянии здоровья члена семьи
12. Беременность
13. Сексуальные проблемы
14. Появление нового члена семьи
15. Реорганизация на работе
16. Изменение финансового положения
17. Смерть близкого друга
18. Изменение профессиональной ориентации
19. Усиление конфликтности отношений с супругом
20. Ссуда или заем на крупную покупку (например, дома)
21. Окончание срока выплаты ссуды или займа
22. Изменение должности
23. Сын или дочь покидают дом
24. Проблемы с родственниками мужа (жены)
25. Выдающееся личное достижение
26. Супруг бросает работу (или приступает к работе)
27. Начало или окончание обучения в учебном заведении
28. Изменение условий жизни
29. Отказ от каких-то индивидуальных привычек
30. Проблемы с начальством
31. Изменение условий или часов работы
32. Перемена места жительства
33. Смена места обучения
34. Изменение привычек, связанных с проведением досуга или отпуска
35. Изменение привычек, связанных с вероисповеданием
36. Изменение социальной активности
37. Ссуда или заем для покупки менее крупных вещей (машины, телевизора и т.д.)
38. Изменение индивидуальных привычек, связанных со сном
39. Изменение числа живущих вместе членов семьи
40. Изменение привычек, связанных с питанием
41. Отпуск
42. Рождество
43. Незначительное нарушение правопорядка

3. МЕТОДИКА ДИАГНОСТИКИ ЛИЧНОСТНЫХ ЧЕРТ "ТЕМНАЯ ТРИАДА»

(заполняют родители про себя)

НЕТ»

ДА»

1. Глупо раскрывать свои секреты.

2. Окружающие считают меня прирождённым лидером.

3. Мне нравится доставлять неприятности тем, кто главнее меня.

4. Люди не будут хорошо работать, пока их не заставишь.

5. Я ненавижу быть в центре внимания.

6. Я избегаю опасных ситуаций.

7. Нужно делать всё, чтобы влиятельные люди были на твоей стороне.

8. В компаниях без меня, как правило, скучно и неинтересно.

9. Счёты надо сводить быстро и беспощадно.

10. Следует избегать открытого конфликта с окружающими – они могут быть полезны в будущем.

11. Я знаю, что я особенный (ая), потому что мне об этом постоянно говорят.

12. Окружающие часто говорят, что я неуправляем(а).

13. Полезно знать о других что-то, что можно использовать против них.

14. Мне нравится знакомиться с влиятельными людьми.

15. Честно говоря, я могу вести себя непорядочно по отношению к другим.

16. Чтобы свести счёты, надо не торопиться и дождаться подходящего момента.

17. Я смущаюсь, когда мне говорят комплименты.

18. Кто меня заденет, тот пожалеет об этом.

19. Некоторые вещи о себе надо скрывать от других.

20. Бывает, меня сравнивают со знаменитыми людьми.

21. У меня никогда не было проблем с законом.

22. Прежде чем что-то делать, надо убедиться, что результаты будут выгодны именно тебе, а не кому-то другому.

23. Я обычный человек.

24. Мне нравится подкалывать неудачников.

25. Почти всеми людьми можно манипулировать.

26. Я требую, чтобы ко мне относились с уважением, которого я, несомненно, заслуживаю.

27. Я скажу всё, что угодно, чтобы получить то, что я хочу.

28. У меня очень сложный и трудный для окружающих характер.

29. Все мои беды связаны с собственным неумением ладить с людьми

30. Часто из-за меня у окружающих портится настроение.

31. Я всегда чем-то недоволен(а)

32. У меня трагическая судьба

33. Усамый несчастный человек на свете

34. Мне никто не нужен и я никому не нужен

35. Мне ужасно не везет в жизни