Рак желудка. Определение. Классификация. Причины, способствующие факторы. Клиника. Осложнения. Современные методы диагностики.

ПЛАН - КОНСПЕКТ ЛЕКЦИИ

Профессиональный модуль 01. «Диагностическая деятельность по специальности среднего профессионального образования 060110 Лечебное дело углубленной подготовки».  

Слайд №1

Раздел 2. Диагностика внутренних болезней.

Тема 2.6 Гастриты. ГЭРБ. Язвенная болезнь. Рак желудка.

 

Слайд №2

Содержание лекции: 1. Острый и хронический гастрит. ГЭРБ. Определение, классификация. Этиология (экзогенные и эндогенные факторы). Патогенез. Клиника хронических гастритов с нормальной или повышенной секрецией и хронических гастритов с пониженной секрецией. Осложнения. Современные методы диагностики.

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Определение. Классификация. Причины, способствующие факторы. Понятие о факторах «агрессии» и «защиты». Механизмы патогенеза язвенной болезни и 12-ти перстной кишки. Роль хеликобактериальной инфекции. Клиника в зависимости от локализации язвенного дефекта. Осложнения. Современные методы диагностики.

Рак желудка. Определение. Классификация. Причины, способствующие факторы. Клиника. Осложнения. Современные методы диагностики.

 

1. Продолжительность лекции – 2 часа (90 минут)

 

2. Краткая аннотация.

Слайд 3

 

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

 

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, xapaктеризующееся чередованием периодов обострения и ремиссии, основное проявлениекоторого является образование язвы в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, проникающего (в отличие от эрозий) в подслизистый слой и в большинстве случаев вызванное пилорическим хеликобактером (H. pylori.).

КОД ПО МКБ 10

К25 Язва желудка.

К26 Язва двенадцатиперстной кишки.

Слайд 4

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространённость язвенной болезни среди взрослого населения составляет 7-10%. Дуоденальную локализацию язвы диагностируют чаще, чем желудочную (соотношение 4:1). Среди больных с дуоденальными язвами мужчины преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношениемужчин и женщин примерно одинаково. В последние годы отмечают тенденцию к снижению частоты госпитализации по поводу неосложнённой язвенной болезни при повышении частоты выявления язвенных кровотечений, обусловленных возросшим приёмом НПВП.

Слайд 5

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика рецидива заболевания заключается в эрадикационной терапии инфекции, вызванной Helicobacter pylori.

СКРИНИНГ

Не проводят.

Слайд 6

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ(Национальный Проект «Здоровье». «Руководство по первичной медико-санитарной помощи», 2007 год).

1. По локализации:

· язва желудка;

· язва двенадцатиперстной кишки;

· гастроеюнальная язва (сочетанная язва желудка и двенадцатиперстной кишки).

2.По стадии заболевания:

· обострение;

· ремиссия.

3. По осложнению:

· кровотечения;

· перфорация;

· пенетрация;

· стенозирование;

· малигнизация;

Общепринятой классификации язвенной болезни не существует. С точки зрения нозологической самостоятельности различают язвенную болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы, а также язвенную болезнь, ассоциированнуюи не ассоциированную с Н. pylori.

В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), двенадцатиперстной кишки (луковицы или постбульбарного отдела), а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.

По количеству язвенных поражений принято различать одиночные и множественные язвы, а в зависимостиот размеров язвенного дефекта — язвы малые (до 0,5 см в диаметре), средние (0.6 до 2 см), большие (2-3см) и гигантские (более 3 см) язвы.

В формулировке диагнозанеобходимо отмечать стадию заболевания: обострения,  рубцевания (с эндоскопически подтверждённой стадией «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также отражать наличие рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки.

Течение заболевания может быть острым (когда речь идет о впервые выявленной язвенной болезни и хроническим (с повторными обострениями). Периоды обострения могут быть как редкими (I разв 2- 3 года), так и частыми (2 раза и год и чаще). Взависимости от сроков рубцевания принято выделять труднорубцующиеся (длительно незаживающие) язвы, сроки рубцевания которых превышают 12 нед.

При (формулировке диагноза указывают осложнения язвенной болезни (кровотечение, прободение, пенетрация, перигастрит и перидуоденит, рубцово-язвенный стеноз привратника), в том числе и анамнестические, а также перенесённые операции по поводу язвенной болезни.

Слайд 7

ЭТИОЛОГИЯ

Вопрос о причинах язвенной болезни до настоящего времени окончательно не выяснен.

Причины способствующие развитию ЯБ:

§ острый или хронический психоэмоциональный стресс;

§ закрытая травма черепа;

§ нарушение режима питания;

§ табакокурение и употребление алкоголя;

§ действие лекарственных веществ (салицилатов, НПВП);

§ инфицирование желудка хелекобактериями и кандидами;

§ хроническое нарушение дуоденальной проходимости.

Способствующие факторы:

§ наследственная склонность;

§ наличие 0(1) группы крови;

§ врожденный дефицит альфа-антитрипсина;

§ генетически обусловленное увеличение количества обкладочных клеток и гиперпродукция соляной кислоты.

Слайд 8

ПАТОГЕНЕЗ

В соответствии с современными представлениями патогенез язвенной болезни в общем виде заключается в нарушении равновесия между факторами кислотнопептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Слайд 9

К агрессивным факторам относят:

§ повышение выработки соляной кислоты (в результате увеличения массы обкладочных клеток, гиперпродукции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотообразования),

§ повышение выработки пепсиногена и пепсина,

§ нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка).

Слайд 10

К ослаблению защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки приводят:

§ снижение выработки и нарушение качественного состава желудочной слизи;

§ уменьшение выделения бикарбонатов (в составе желудочной и панкреатической секреции);

§ нарушение регенераторных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;

§ ухудшение кровоснабжения и уменьшение содержания простагландинов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

Слайд 11

В процессе развития болезни выделяют несколько патогенетических уровней или ступеней.

I уровень — под действием этиологических факторов происходят дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.

II уровень — дисфункция гипоталамуса (гипофизарной зоны).

III уровень — дисфункция вегетативной нервной системы.

В случае повышения тонуса парасимпатической нервной системы:

- усиливается перистальтика желудка, повышается секреция гастрина и соляной кислоты; наблюдается усиленная и хаотическая эвакуация и выброс кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, где оно не успевает ощелачиваться. Развивается дистрофический процесс в кишке, в ней снижается секреция ферментов, наблюдается недостаток продукции ощелачивающих компонентов и торможение продукции соляной кислоты. Таким образом, возникают условия для развития язвы двенадцатиперстной кишки.

При относительном перевесе тонуса симпатической нервной системы механизм развития следующий:

- тонус желудка снижается, эвакуация замедляется, повышается продукция гастрина, соляной кислоты, но одновременно наблюдается обратная диффузия водородных ионов в слизистую и подслизистую оболочку, развивается местный ацидоз, исчезает замыкательный рефлекс привратника и создаются условия для забрасывания дуоденального содержимого с желчными кислотами в желудок. Таким образом, формируются условия для развития язвы желудка.

IV уровень — дисфункция эндокринной системы, включая и гастроинтестинальную эндокринную систему.

Это проявляется в повышении активности гормонов, ингибирующих желудочную секрецию: кортизон, тироксин, инсулин, гастрин, нейропептид Р.

V уровень — в результате перевеса факторов агрессии над факторами защиты развивается язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

Слайд 12

В настоящее время установлено, что важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки играет микроорганизм Helicobacter pylori, обнаруженный в 1983 г. австралийскими учёными П. Маршаллом (В. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren). Эти микроорганизмы выявляют у 90-95% больных с язвой двенадцатиперстной кишки и у 70-85% пациентов с язвой желудка.

Н. pylori представляет собой спиралевидный грамотрицательный микроорганизм, который приспособился к размножению в кислой среде. Микроб был высеян из стула, слюны и зубного налета, что предполагает оральную или фекально-оральную передачу инфекции. Инфекция особенно распространена у афроамериканцев и испаноговорящих.

Н. pylori является основным патогенным микроорганизмом желудка вызывающим гастрит, язвенную болезнь, рак желудка.

Спектр неблагоприятного влияния Н. pylori на слизистую оболочку достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины.

Н. pylori способствует высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов,лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей. Это вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка.

Слайд 13

Обсеменение слизистой оболочки желудка Н. pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и приводит к повышению выработки гастрина и снижению продукции соматостатина с последующим усилением секрециисоляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает образование в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу), быстро заселяемых H. pylori. В дальнейшем, при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительны этиологических факторов (наследственная предрасположенность, 0(1) группа крови, курение, нервно-психические стрессы) в участки метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект.

Слайд 14

К гастродуоденальным язвам, не ассоциированным с H.pylori, относят, в первую очередь, эрозивноязвенные поражения, вызванные приёмом аспирина и других НПВП (у 5-15% больных). Присутствие H.pylori способствует повреждающему действию указанных препаратов, но язвы могут образовываться и без участия этих бактерий. Ведущую роль в их формировании играет снижение цитопротективных свойств слизистой оболочки, происходящее в результате уменьшения синтеза простагландинов в желудке под влиянием НПВП.

«Стрессовые» язвы также не ассоциированы с H.pylori. Они возникают у пациентов в критических состояниях (при распространённых ожогах, тяжёлых черепно-мозговых травмах, после обширных полостных операций, особенно связанных с трансплантацией органов, и т.д.). Их развитию способствуют, главным образом, нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке желудка, развивающиеся в этих ситуациях.

Особую группу гастродуоденальных язв составляют язвенные поражения, возникающие в результате гиперсекреции соляной кислоты на фоне избыточной продукции гастрина (гастринома поджелудочной железы или синдром Золлингера-Эллисона) или гистамина (карциноидный синдром).

 

Слайд 15

ПАТАНАТОМИЧЕСКОЕ ИЗМЕНЕНИЯ.

Язва может быть одна или несколько. Различают простую и каллезную язву. Простая язва имеет мягкие края без выраженных рубцовых изменений. Каллезная язва отличается резким соединительнотканным утолщением краев и воспалительно-рубцовыми изменениями вокруг.

Язва чаще имеет округлую форму, ее размеры могут быть различными (в желудке обычно 0,5-1-2 см в диаметре, а в двенадцатиперстной кишке от нескольких миллиметров до 1 см).

Наиболее частой локализацией бывает луковица двенадцатиперстной кишки. Язва может проникать в соседний орган и тогда носит название пенетрирующей. Если же язва открывается непосредственно в брюшную полость, она носит название прободной, или перфоративной.

Дно язвы выполнено некротической или грануляционной (в период рубцевания) тканью; поверхность ее прикрыта пленкой, состоящей из некротизированной ткани, фибрина, лейкоцитов и эритроцитов. При рубцевании язвы возникает рубец. Если язва была множественная, рубцы деформируют желудок, луковицу двенадцатиперстной кишки.

Грубое рубцевание язвы пилорического отдела желудка сопровождается развитием стеноза привратника. Если в дне язвы располагается крупный кровеносный сосуд, то повреждение его стенки прогрессирующим некрозом приводит к кровотечению.

Слайд 16

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Боль является основным симптомом заболевания в типичных случаях. Возникновение боли при язвенной болезни обусловлено сложным патогенетическим механизмом в связи с нарушением нервной регуляции деятельности желудка.

Локализуется боль в эпигастральной или пилородуоденальной области. Боль характеризуется периодичностью и ритмичностью (связь с приемом пищи). Она может возникать через 0,5-1 ч (ранние боли) или через 2 -3 ч (поздние боли) после приема пищи. Большое диагностическое значение имеют ночные боли, которые бывают интенсивными и исчезают после приема пищи (стакан молока, сухарь) или нескольких глотков воды.

Обильная, грубая соленая, кислая пища вызывает особенно выраженные болевые ощущения, а жидкая и кашицеобразная — переносится пациентами легче. Ранние боли более характерны для высоко расположенных язв (кардиальный, субкардиальный отделы), поздние и «голодные» боли более типичны для язв привратника и двенадцатиперстной кишки. Некоторые пациенты не отмечают связи с приемом пищи, предъявляя жалобы на боль постоянного характера. Постоянные боли могут свидетельствовать о различных осложнениях: проникающей язве, перигастрите, раке.

Иррадиация боли нехарактерна для язвенной болезни, но при пенетрации язвы в поджелудочную железу боль носит сверлящий характер и распространяется в спину. Боль может распространяться в правую половину грудной клетки.  Язва кардиального отдела желудка характеризуется загрудинными болями. В период обострения болезни пациенты ищут наиболее удобную позу — согнутое туловище с притянутыми к животу ногами, сидя на постели или лежа на боку. Облегчение наступает при давлении на подложечную область, при прикладывании тепла или после приема соды.

Слайд 17

Боли при язвенной болезни характеризуются периодичностью, имеющей следующие особенности.

1) Суточная периодичность — усиление болей во вторую половину дня, поэтому пациенты стараются не ужинать.

2) Сезонная периодичность — усиление болей в осенне-зимние и весенние месяцы.

3) Периоды болей сменяются безболевыми периодами, продолжительность которых колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет.

У некоторых пациентов болевой синдром может отсутствовать. Это так называемые «немые», или скрыто протекающие, язвы, которые выявляются в период осложнений.

Слайд 18

Изжога — наиболее ранний симптом язвенной болезни. Она предшествует или сочетается с болевым синдромом. Механизм изжоги связан с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод из-за слабости кардиального сфинктера.

Отрыжка, тошнота, рвота встречаются реже, чем боль или изжога. Отрыжка чаще наблюдается при субкардиальной локализации язвы. Рвота связана с болевым синдромом, она обычно возникает на высоте болевого синдрома и приносит пациенту облегчение. Можно установить такую последовательность симптомов: изжога—боль—тошнота—рвота—облегчение диспептического синдрома.

При стенозе привратника рвотные массы содержат пищу, съеденную накануне, такая рвота бывает часто по утрам. Грозным синдромом является кровавая рвота. При субкардиальных язвах возможна упорная рвота, наступающая сразу после еды. У некоторых пациентов эквивалентом рвоты является тошнота с выделением слизи.

Запоры — частый спутник язвенной болезни. Они возникают вследствие спазма толстой кишки нервно-рефлекторного генеза (спастическая дискинезия). Появлению запоров способствует щадящая, бедная клетчаткой диета, которой придерживаются больные, особенно в период обострения.

Аппетит у пациента с язвенной болезнью при неосложненной форме заболевания обычно сохранен, иногда даже повышен, достигая состояния «волчьего голода», что связанно с наклонностью к гипогликемии и чаще встречается при локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. В период обострения и при сочетании с гастритом аппетит снижается.

Внешний вид пациентов обычно не представляет ничего характерного, хотя этим заболеванием чаще страдают лица астенического телосложения. При язвенной болезни довольно часто выявляются расстройства вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы: цианоз кистей и влажность ладоней, усиленное потоотделение, выраженный красный (иногда — белый) дермографизм, температурные асимметрии.

Язык обычно обложен беловатым налетом у корня, иногда мягкие одиночные или множественные эрозии по краям, ближе к кончику либо ближе к корню. Сильно обложенный или сухой язык бывает при осложнениях: пенетрация, прободение. У многих пациентов изменений языка не отмечается.

Слайд 19

При осмотре в период болей выявляется втянутость живота, реже — вздутие. При стенозе привратника видна перистальтика и антиперистальтика в эпигастральной области. При перкуссии можно выявить болезненность в надчревье.

Объективные симптомы: ограниченная боль при перкуссии, ограниченная боль при поверхностной пальпации и мышечное напряжение (триада симптомов). Реже определяются болевые точки на уровне тел и остистых отростков грудных и поясничных позвонков. Особенности клинических проявлений и течения заболевания зависят от локализации язвенного дефекта, сопутствующих факторов, состояния нервной и эндокринной системы, пола, возраста пациента.

 

Слайд 20

Слайд 21

ЯЗВА ТЕЛА И ДНА ЖЕЛУДКА.

Характеризуется тупой ноющей болью в подложечной области, чаще натощак или через 20—30 минут после еды, реже — ночные боли.

Появляется отрыжка съеденной пищей, изжога бывает редко, язык обложен густым серо-белым налетом. При пальпации ощущается боль в мезогастральной области и левом подреберье, некоторое напряжения брюшных мышц.

Слайд 22

ЯЗВА ПИЛОРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА.

Характерны интенсивные и продолжительные боли в эпигастрии справа через 2 -3 часа после приема пищи, иррадиирующие в спину и за грудину, в правое подреберье; упорная рвота большим объемом кислого содержимого. Пациенты худеют. Перкуторная и пальпаторная боль в эпигастрии. Язык не обложен.

 

Слайд 23

ЯЗВА ПОСТБУЛЬБАРНАЯ.

Встречается чаще у лиц среднего и старшего возраста. Характерны упорные боли в мезогастральной области и пилородуоденальной зоне через 3—4 часа после приема пищи. Боли иррадиируют в спину, правое и левое подреберье; рвота на высоте боли, изжога, не приносящая облегчения. Возможно кишечное кровотечение, присоединение симптомов реактивного панкреатита, холецистита. При пальпации и перкуссии ощущается боль в эпигастральной области справа.

Слайд 24

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ.

У женщин язвенная болезнь протекает более благоприятно, отличается умеренным болевым синдромом и редкими обострениями. Слабо выражены диспептические расстройства. Характерна ремиссия во время беременности, обострение после родов и в климактерический период. У лиц юношеского и молодого возраста язвенная болезнь возникает на фоне гастрита, дуоденита и имеет ярко выраженную симптоматику.

У лиц пожилого возраста язвенная болезнь возникает на фоне снижения трофических процессов в желудке. Ей часто предшествуют воспалительные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке. Локализуются язвы чаще в желудке.

По характеру течения различают: легкую форму —рецидивы 1 раз в 1—3 года, боли умеренные и купируются за 10-14 дней, трудовая активность в ремиссию сохраняется.

Форма средней тяжести — рецидивы 2 раза в год, выраженный болевой синдром, купируется более, чем за 10—15 дней. Похудание, язва глубокая, кровоточит, часты осложнения (дуоденит и перидуоденит).

Тяжелая форма — рецидивы более 2 раз в год, значительный болевой синдром, значительное похудание, язва глубокая, часто калезная, часты осложнения.

Слайд 25

ОСЛОЖНЕНИЯ

Кровотечение. Симптомы зависят от количества кровопотери. При массивном кровотечении: признаки сосудистой недостаточности (бледность кожных покровов, головокружение, обморок, снижение АД, тахикардия, анемия — коллапс), рвота в виде «кофейной гущи» (при обильном кровотечении возможна примесь алой крови), мелена. Необходимо помнить, что кровавая рвота может отсутствовать при кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки, а мелена —поздний симптом кровотечения.

Слайд 26

Перфорация язвы. Наблюдается обычно у мужчин во время обострения болезни (чаще в осенне-весенний период). Встречается у 5—10% пациентов. Перфорация может наступать как при свежих, так и при калезных язвах.

Перфорация может быть в свободную брюшную полость или в забрюшинную клетчатку, может быть прикрытой.

Чаще всего встречается перфорация в свободную брюшную полость. Развивается она обычно остро и характеризуется двумя основными симптомами: редчайшая «кинжальная» боль и «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и последующим развитием других симптомов перитонита, положительным симптомом Щеткина—Георгиевского (Блюмберга).

Постепенно нарастает метеоризм, задержка стула, газы не отходят, черты лица заостряются. Язык сухой. Пациенты лежат неподвижно на спине или на боку с приведенными к животу ногами.

Весьма характерный симптом— исчезновение «печеночной тупости» при перкуссии вследствие поступления газа в брюшную полость и скопления его под диафрагмой.

Рентгенологически при этом видна серповидная полоска просветления над печенью. Перфорация часто сопровождается коллапсом. Пульс, вначале замедленный, становится частым. Рвота бывает редко, повышается температура тела.

Слайд 27

Пенетрация язвы в соседние органы может рассматриваться как своеобразная разновидность прикрытой перфорации.

Чаще всего пенетрируют язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки.

Наиболее часто язвы пенетрируют в малый сальник, в поджелудочную железу, печень, толстую кишку, брыжейку.

Клиническая картина язвенной болезни изменяется.

Боли становятся упорными, постоянными. Присоединяются признаки вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы, печени или желчевыводящих путей (желтуха, повышение активности амилазы в крови, опоясывающие боли и др.). Пенетрация чаще возникает у мужчин, особенно у длительно болеющих.

Слайд 28

Стеноз привратника является результатом рубцевания язвы, которая располагается в пилорическом отделе желудка. В результате стеноза возникает препятствие для прохождения пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Для этого осложнения характерны: чувство распирания в подложечной области, тягостная рвота застойного характера, содержащая натощак остатки пищи, съеденной накануне. При осмотре бывает видна перистальтика, антиперистальтика в эпигастральной области. Отмечается похудание, сухость кожи, снижается ее тургор и эластичность, появляется отрыжка с запахом тухлого яйца. При пальпации живота отмечается «шум плеска». Живот вздут. Чувство переполнения живота при употреблении небольшого количества пищи. При многократной рвоте могут быть судороги, затемненное сознание, сгущение крови. Рентгенологическое исследование выявляет замедление эвакуации контраста из желудка, снижение тонуса и расширение желудка.

Слайд 29

Малигнизация язвы (злокачественная трансформация). Чаще всего встречается в кардиальном и пилорическом отделе желудка. При малигнизации язвы боли приобретают постоянный характер, они не связаны с приемом пищи и ее качеством. Пациенты теряют аппетит, худеют, учащается рвота, повышается температура тела до субфебрильных цифр, развивается анемия, постоянно выявляется положительная реакция Грегерсена.

При рентгенологическом и гастроскопическом исследованиях появляются признаки малигнизации.

Слайд 30

ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

Кроме характерных симптомов, решающее значение в диагностике имеют рентгенологическое исследование и фиброгастроскопия.

Желудочная секреция: при язвах кардии, тела желудка, малой и большой кривизны кислотность нормальная, снижена или несколько повышена; при пилородуоденальных язвах кислотность высокая.

Слайд 31

Обязательные лабораторные исследования:

§ общий анализ крови (в случаях неосложнённого течения язвенной болезни обычно остаётся неизменённым, либо может отмечаться небольшое повышение уровня гемоглобина и наклонность к эритроцитозу. Снижение гемоглобина свидетельствует о явных или скрытых язвенных кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ наблюдают при осложнённых формах язвенной болезни (например, при пенетрации язвы)).

§ группа и резус-фактор крови;

§ анализ кала на скрытую кровь (положительную реакцию на скрытую кровь).

§ общий анализ мочи;

§ железо сыворотки крови;

§ сахар крови;

§ гистологическое и цитологическое исследование биоптата.

§ исследование кислотообразующей функции желудка - рН-метрия (при язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно отмечают повышенные показатели кислотной продукции, при язвах тела желудка и субкардиального отдела - нормальные или несколько сниженные. Обнаружение и подтверждение гистаминоустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка.).

· выявление инфекции H. pylori:

ü культуральный быстрый уреазный тест (определение рН среды по окраске индикаторов)

ü аммонийный дыхательный тест (динамика концентрации аммиака по составу выдыхаемого воздуха)

ü иммунологические методы: определение АТ к H. Pylori в крови; определение антигена H. Pylori в кале, слюне, зубном налете, моче.

ü молекулярно генетические методы: ПЦР биоптатов слизистой оболочки желудка для верификации штаммов H. pylori.

Слайд 32

Слайд 33

РАК ЖЕЛУДКА

 

Рак желудка — злокачественная опухоль из эпителия слизистой оболочки желудка. Является одним из наиболее распространённых онкологических заболеваний. Может развиваться в любом отделе желудка и распространяться на другие органы, особенно пищевод, легкие и печень.

 

Рак желудка является наиболее частой формой злокачественных новообразований у человека. Основная масса больных раком желудка — лица старшее 50 лет, однако заболевание наблюдается и в более молодом возрасте.

МКБ 10

С16 Злокачественное новообразование желудка

Слайд 34

ФАКТОРЫ РИСКА РАКА ЖЕЛУДКА

1. Хронический гастрит, вызванный H. Pylori.

2. Национальное происхождение (например, высокий риск в Японии, Чили, Финляндии)

3. Особенности питания (например, потребление большого количества соли, нитратов)

4. Курение

5. Ахлоргидрия

6. Гистологические изменения (например, атрофический гастрит, кишечная метаплазия)

7. Аденоматозные полипы желудка

8. Гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие)

9. Резекция желудка

10. Мужской пол (рак желудка встречается в 1.5 раза чаще)

11. Группа крови A(II)

Слайд 35

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЖЕЛУДКА.

1. По месту развития опухоли: в антральном отделе; на малой кривизне; на дне желудка; в кардиальном отделе; на большой кривизне; на передней и задней стенке.

2. По внешнему виду (морфологические группы): полипозный (грибовидный); блюдцевидный; язвенно-инфильтративный; диффузный.

Кроме того, по распространенности опухолевого процесса: первичная опухоль — метастазы в региональные лимфатические узлы, отдаленные метастазы.

Слайд 36

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологиярака желудка, как и патогенез, до настоящего времени в значительной степени остаются невыясненными. Однако рак не развивается на пустом месте. Отмечается целый ряд факторов, влияющих на развитие злокачественной опухоли.

Известное значение имеет генетическая предрасположенность к развитию рака желудка.

Доказано значение канцерогенеза — 3,5-бензпирен, метилхолантрен, содержащиеся в каменноугольной смоле, табачном дыме, ионизирующая радиация. Переедание способствует канцерогенезу.

Наиболее частым «фоном» развития рака желудка являются так называемые предраковые заболевания. Потенциально опасными в отношении развития рака желудка являются такие заболеванием, как полипы желудка, язвенная болезнь желудка, хронический гастрит, пернициозная анемия.

Отмечена зависимость частоты рака желудка от особенностей питания населения. Установлено, что преобладание в пищевом рационе копченостей, специй, хлеба, сыра, риса, очень горячей, особенно жирной пищи, частое употребление крепких алкогольных напитков способствуют более частому возникновению рака.

Группы населения, преимущественно употребляющие в пищу цитрусовые, овощи, молоко, говядину, реже болеют раком желудка. Уменьшение животных и увеличение растительных жиров в пище способствует развитию рака желудка; употребление оливкового масла, жирной морской рыбы препятствует возникновению рака.

Слайд 37

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТАНАТОМИЯ.

В механизме развития раковой опухоли выделяются несколько патогенетических факторов:

§ Теория канцерогенеза:

o физические канцерогены (ионизирующая радиация).

o химические канцерогены (бензпирен).

§ Хронические заболевания желудка нарушают строение и функцию клеток (клетки-уродцы), которые в норме уничтожаются иммунной системой. При нарушении иммунной системы в поврежденные клетки внедряется вирус (их известно более 30 видов), который изменяет развитие клетки. Клетки размножаются, образуя опухоль.

Патанатомически, кроме различной формы роста опухоли, рак отличается и микроскопическим строением. Наиболее злокачественными, рано метастазирующими в различные органы являются:

§ коллоидный (слизистый) рак;

§ медуллярный (паренхиматозный) рак;

§ фиброзный рак — скирр (скирр, представляет собой плотную ткань, которая диффузно инфильтрирует стенку желудка, вызывая резкое утолщение подслизистого слоя и соединительнотканной прослойки в мышечном слое);

§ плоскоклеточный рак.

Слайд 38

Метастазирование происходит по лимфатическим и кровеносным сосудам.

1. Метастазирование по лимфатическим сосудам:

§ ближайшие к желудку лимфатические узлы; 

§ отдаленные лимфатические узлы:

o средостения,

o области шеи, в том числе расположенная за левой ключицей вирховская железа.

2. Метастазирование по кровеносным путям:

§ часто -  в печень;

§ реже — в легкие, почки, плевру, кости (позвоночник).

§ нередко происходит распространенное обсеменение органов брюшной полости с наличием фибринозно-геморрагического экссудата.

§ поражение яичников (часто бывает парным, обычно при коллоидном раке желудка).

В ряде случаев, например, при больших раковых опухолях кардиального отдела, дна желудка, метастазы не выявляются даже в поздние стадии заболевания, и пациенты погибают от истощения или кровотечения при распаде опухоли.

Слайд 39

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Условно выделяют периоды заболевания:

I. ранний или начальный;

II. период явных клинических проявлений болезни;

III. терминальный период.

Слайд 40

I. Клиническая картина на ранней стадии отличается большим разнообразием. Это зависит от того, на фоне каких заболеваний желудка он возникает. В ранний период при отсутствии характерных жалоб можно при внимательном расспросе выявить так называемые «малые признаки».

Синдром малых признаков при раке желудка встречается более чем в 80% случаев, и представляет собой изменение общего состояния пациента:

§ беспричинная слабость,

§ снижение аппетита,

§ снижение трудоспособности,

§ быстрая утомляемость,

§ утрата удовлетворения от приема пищи,

§ явления «желудочного дискомфорта»,

§ беспричинное похудание,

§ бледность кожи и слизистых оболочек,

§ утрата интереса к жизни,

§ апатия,

§ безразличный взгляд,

§ в ранний период могут появляться:

o неприятный запах изо рта,

o частая отрыжка,

o извращение вкуса, особенно по отношению к мясной пище.

У 2—5% больных встречается бессимптомный рак, который диагностируется только тогда, когда опухоль достигает огромных размеров.

Слайд 41

II. Период явных клинических признаков:

§ Боли в эпигастральной области сосущего или ноющего характера, постоянные, не связанные с приемом пищи.

§ Анорексия — полное отсутствие аппетита (в редких случаях появляется повышенный аппетит — булимия). Прогрессирующее похудание — иногда более 10 кг за 1 месяц.

§ Прогрессирующая дисфагия — при локализации рака в кардиальном отделе желудка, распространяющемся в пищевод. Выявляется в основном при проглатывании сухой или плохо разжеванной пищи.

§ Тошнота и рвота — нередко с примесью крови, часто ежедневная с содержанием в рвотных массах пищи, съеденной накануне. Появляется чувство быстрого переполнения желудка при приеме небольшого количества пищи, чувство давле