Ступенчатая схема лечения болевого синдрома по ВОЗ

Ступень I: Ненаркотические (парацетамол, нефопам, нестероидные противовоспалительные средства и другие).

Ступень II: Слабые наркотические средства, в сочетании с аналгетиками ступени I.

Ступень IIIa: Сильные наркотические средства, принимаемые перорально (чистые агонисты: морфин, оксикодон, гидроморфон; селективные агонисты: бупренорфин; агонисты-антагонисты: налбуфин).

Ступень IIIb: Наркотические средства, вводимые инвазивным путем.

 

Особенности применения ступенчатой схемы ВОЗ в практике ОИТР

При сильной послеоперационной боли или прорывных болях (усиление боли на фоне приема аналгетиков) терапию необходимо начинать с инвазивного введения сильных наркотических средств (Ступень IIIb) с целью купирования острой боли и предотвращения формирования хронического болевого синдрома. В последующем лечение можно продолжить как без их применения, так и с дальнейшим использованием сильных опиоидов.

Висцеральную боль невозможно эффективно лечить без применения опиоидов, которые вводят внутривенно или интратекально / эпидурально.

 

Ненаркотические средства

Парацетамол

НПВС

 

Слабые наркотические средства

Кодеин

Трамадол

 

Сильные наркотические средства, принимаемые перорально

Морфин

Фентанил

 

 

  Морфин Подкожно, внутривенно, интратекально, эпидурально       È     È   IIIb   È   IIIa     È   II         I            

Боль

Нестероидные противовоспалительные средства

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) действуют путем обратимого ингибирования циклооксигеназ (ЦОГ): их основное болеутоляющее действие заключается в уменьшении гипералгезии, вызванной воспалительной реакцией.

Побочное действие обусловлено подавлением конститутивной циклооксигеназы (ЦОГ-1), в то время как болеутоляющее действие приписывается ингибированию индуцируемой циклооксигеназы (ЦОГ-2). Классические НПВС ингибируют одновременно ЦОГ-1 и ЦОГ-2. НПВС нового поколения оказывают в той или иной степени селективное действие на ЦОГ-2.

Механизм действия и побочные эффекты у всех НПВС сходны, различие состоит только в степени выраженности различных эффектов, как терапевтических, так и побочных.

 

Показания

· Острая послеоперационная боль.

· Острая боль при воспалительном процессе: после травм, хирургических операций, родов или ожогов.

· Хроническая боль при онкологических заболеваниях, хронических поражениях костно-суставного аппарата или мышц.

· Повышенная выработка простагландинов (ПГ): костные метастазы, поражение десен, расширение почечной лоханки и чашечек, некоторые типы головной боли.

 

Побочные эффекты НПВС

Со стороны системы гемостаза:

НПВС изменяют функции тромбоцитов посредством обратимого ингибирования тромбоксана А2. Данное ингибирование:

· усиливается при сочетании с антикоагулянтами;

· не всегда приводит к удлинению времени кровотечения.

Несмотря на противоречивые результаты исследований, увеличение риска геморрагических осложнений возможно при приеме больших доз НПВС продолжительного действия и при некоторых хирургических операциях (в частности, при тонзиллэктомии).

Ингибиторы ЦОГ-2 мало влияют на гемостаз.

Со стороны слизистой оболочки желудка:

· Риск язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки формулирует противопоказания к приему данных лекарственных средств у пациентов с наличием язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, а также при указании на наличие этих заболеваний в анамнезе. В случаях алкоголизма, злоупотребления курением, при сопутствующем лечении кортикостероидами прием НПВС следует сочетать с приемом ингибиторов протонной помпы.

· Риск поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта незначителен у пациентов, не имеющих отягощенного анамнеза, а также при условии послеоперационного лечения длительностью не более 5 дней.

Со стороны почек:

Все селективные и неселективные НПВС приводят к:

· увеличению резистентности почечных сосудов;

· гиперкалиемии;

· задержке натрия и воды в организме;

· риски предотвращаются, если обеспечена достаточная гидратация во время операции.

Внимание! НПВС следует применять с осторожностью в случае нарушения почечной функции, лечения диуретиками, при сердечной недостаточности или гиповолемии, а также у пациентов пожилого возраста.

При клиренсе креатинина < 60 мл/мин существует риск послеоперационного нарушения почечной функции, который должен учитываться при принятии решения о назначении НПВС.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

· Заболеваемость и частота развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы увеличивается у пациентов, длительно принимавших НПВС, особенно у пациентов, имеющих сердечно-сосудистые нарушения в анамнезе. Этот риск не доказан в отношении краткосрочного применения НПВС в периоперационном периоде.

Риск аллергических проявлений

· Имеется риск бронхоспазма, особенно у пациентов, страдающих астмой, носовыми полипами или аллергией на аспирин.

· Реакции анафилактического типа.

У всех НПВС побочные эффекты сходны, отличается лишь их выраженность и частота возникновения.

 

В период беременности

· Риск развития патологии плода в I триместре.

· Противопоказаны в III триместре: закрытие артериального протока.