Давность хронических субдуральных гематом

Одним из видов повреждений, давность которых определить наиболее сложно, является хроническая субдуральная гематома (ХСГ) – объемное образование под твердой мозговой оболочкой с ограничительной капсулой (в отличие от острых и подострых гематом).

Причины ХСГ: черепно-мозговая травма, инфекционные заболевания, геморрагический диатез и терапия антикоагулянтами, кровотечение из сосудистых мальформаций и опухолей мозга, алкоголизм, атрофия мозга любого генеза, артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз, люмбальная пункция, шунтирующие операции при гидроцефалии. ХСГ может развиваться вследствие неудаленной субдуральной гематомы.

Макроскопически ХСГ выглядит в виде уплощенного эластического мешка на внутренней поверхности твердой мозговой оболочки (над ХСГ оболочка обычно синюшна, напряжена). Располагается ХСГ чаще по выпуклой поверхности одного из полушарий мозга, обычно не доходя до верхнего продольного синуса. Окраска капсулы от темно-красной до буровато-желтой, что зависит от отложений гемоглобиногенных пигментов и просвечивающего кровянистого содержимого. ХСГ может быть 1-, 2- или многокамерного строения, с мощными трабекулами, занимающими значительную часть объема гематомы. Содержимое капсулы представляет собой бурую или ксантохромную жидкость, в ряде случаев со свертками фибрина, смесь свертков крови с жидкой кровью или смесь буроватых свертков крови, фибрина и жидкости (от бурой до зеленоватой) в разных соотношениях.

Основной критерий ХСГ при гистологической диагностике – наличие наружной и внутренней капсулы (соединительная ткань с воспалительным инфильтратом). По существу капсула ХСГ является результатом незавершенного асептического воспалительного процесса с замедленной организацией патологического очага. Степень зрелости соединительной ткани и характер инфильтрата капсулы позволяют судить о давности кровоизлияния в интервале от 1 сут до 3 мес. В более поздние сроки на состояние очагового асептического воспалительного процесса влияют различные местные и общие процессы.

Гистологически капсула ХСГ представлена грануляционной тканью с выраженным ангиогенезом, с очаговой и диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, многочисленными эозинофильными лейкоцитами и небольшими группами тучных клеток, а также включениями гемоглобиногенных пигментов. Строение грануляционной ткани, характер кровяного свертка, структура формирующейся капсулы ХСГ зависят как от сроков после образования гематомы, так и от механизма ее образования. Анализ морфологических особенностей ХСГ позволяет представить динамику изменений субдуральной гематомы в зависимости от сроков, прошедших после кровоизлияния.

В сроки до 12 ч содержимое гематомы представлено неизмененными эритроцитами и единичными сегментоядерными лейкоцитами. На дуральной и арахноидальной поверхностях – отложения фибрина. Через 24–48 ч отмечается выраженная сегментоядерная инфильтрация свертка крови, через 36–48 ч на дуральной поверхности появляются единичные фибробласты.

На 2-й день после кровоизлияния в свертке крови макрофаги замещают сегментоядерные лейкоциты. На 4–5-й день происходит гемолиз эритроцитов, появляются гемосидерофаги; на дуральной поверхности формируется отграничительная мембрана, представленная 2–5 слоями фибробластов.

Через 1 нед после кровоизлияния – отсутствие неизмененных эритроцитов, ангиофибробластическая инвазия свертка крови; на дуральной поверхности – слой фибробластов толщиной до 12 клеток; на отдельных участках арахноидальной поверхности возможен один слой плоских эпителиоподобных клеток. Через 2 нед периферические отделы гематомы замещаются молодой грануляционной тканью; появляются синусоидные капилляры. На дуральной поверхности – слой фибробластов, достигающий 1/2 толщины твердой мозговой оболочки. На арахноидальной поверхности – один слой фибробластов. Через 3 нед в свертке крови отмечается большое количество синусоидных капилляров. На дуральной поверхности – упорядочение циркулярной ориентации созревающих фибробластов, внутриклеточная локализация гемосидерина; на арахноидальной – тонкая мембрана из фибробластов. Через 4 нед после кровоизлияния: жидкое состояние свертка. На дуральной поверхности фибробластическая мембрана равна по толщине твердой оболочке; отмечается и вне-, и внутриклеточная локализация гемосидерина. На арахноидальной поверхности – тонкая, преимущественно бессосудистая мембрана из молодой фиброзной ткани.

Период 1–3 мес после субдурального кровоизлияния – это созревание грануляционной ткани обоих листков капсулы. Внутренние отделы наружной капсулы представлены созревающей грануляционной тканью с преобладанием эпителиоидных клеток и фибробластов, внеклеточными отложениями гемосидерина и большим количеством сосудов; наружные отделы капсулы состоят из молодой фиброзной ткани. Наряду с хорошо сформированными сосудами обнаруживаются сосудистые щели и гигантские капилляры, а также следы вторичных внутрикапсульных кровоизлияний различной давности.

Тучные клетки и эозинофильные лейкоциты на фоне густых лимфоплазмоцитарных инфильтратов обнаруживаются в интервале от 3 нед до 3, 5 мес после кровоизлияния.

В сроки от 3 до 12 мес в наружных отделах капсулы происходит постепенное созревание соединительной ткани с уменьшением количества клеточных элементов и преобладанием волокнистых структур. Наряду с крупными кровеносными сосудами с хорошо сформированной стенкой встречаются сосудистые щели, выстланные эндотелиальными клетками, и гигантские макрокапилляры. В наружной капсуле ХСГ могут обнаруживаться эозинофильные лейкоциты, но количество их с увеличением срока давности процесса уменьшается. Встречаются очаговые лимфоидные или лимфоплазмоцитарные инфильтраты.

Через 1–3 года в капсуле обнаруживаются только лимфоплазмоцитарные инфильтраты разной степени интенсивности; наружные отделы представлены зрелой, а внутренние – молодой соединительной тканью, в сроки до 1,5 лет – зрелой грануляционной тканью. Через 3 года на внутренней поверхности капсулы выявляются единичные лимфоциты и узкая полоска свободно лежащих глыбок гемосидерина. Капсула представляет собой фиброзную бессосудистую ткань, в просвете капсулы содержатся творожистые массы бледно-желтого цвета.