Преподаватель– к.м.н., доцент – Маркова Е.А.

Куратор – студентка Параскун М.В., 515 группа л.ф..

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ГИНЕКОЛОГИ

 

Больная М.Ф.С., 32 года

Клинический диагноз

Диагноз при поступлении (основной): Прогрессирующая внематочная беременность

Диагноз заключительный клинический:

основной: Трубная беременность слева, прервавшаяся по типу аборта.

осложнение основного: Спаечный процесс органов малого таза.

сопутствующий: Гематогенная тромбофилия: гиперпродукция фактора Виллебранда и VIII фактора свертывания крови. Вторичный АФС. Тромбоз глубоких вен левой голени (2014г.) Состояние после ТЭЛА (2014г.)Ожирение II степени.

Барнаул, 2015

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. больной: М.Ф.С.

Возраст: 32 года (29.05.1982)

Домашний адрес: Новосибирская область, Сузунский р-н, рп Сузун

Место работы, специальность: ЗАО БФК Обновление, дозировщик медицинских препаратов.

Дата и час поступления: 30.04.2015 11:35

Заключительный диагноз: Трубная беременность слева, прервавшаяся по типу аборта.Спаечный процесс органов малого таза.

сопутствующий: Гематогенная тромбофилия: гиперпродукция фактора Виллебранда и VIII фактора свертывания крови. Вторичный АФС. Тромбоз глубоких вен левой голени (2014г.) Состояние после ТЭЛА (2014г.)

 

ЖАЛОБЫ (на момент поступления):

- мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки менструаций на три недели.

- периодически возникающие, тянущие боли в поясничной области, проходящие самостоятельно без приема анальгетиков;

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Последняя менструация 10.03.15., в срок. В апреле менструаций не было. С начала апреля отмечает слабость, тошноту. Тест мочи на беременность положительный от 22.04.2015. С 27.04.15. стали беспокоить мажущие выделения бурого цвета, скудные; периодически стали возникать тянущие боли в поясничной области. С данными жалобами обратилась в гинекологическое отделение ЦРБ Сузунского р-на. Получала MgSO4. Проведено УЗИ от 29.04.15. (со слов) – признаков маточной беременности не обнаружено. Больная была направлена в клинику «Здоровье и материнство», где по Проведено УЗИ от 29.04.15. (со слов) – признаков маточной беременности не обнаружено. Больная была направлена в клинику «Здоровье и материнство», где по УЗИ от 30.04.15 (плодное яйцо в полости матки четко не определяется)данных за маточную беременность нет. УЗ-признаки прогрессирующей внематочной беременности: выше левого яичника определяется плодное яйцо диаметром 16,8 мм, соответствует 6 неделям. Эмбрион определяется. КТР 6,9 соответствует 6 нед 4 дня. Желточный мешочек определяется, диаметром 3,5 мм. Хорион не дифференцируется, толщиной 3,7 мм. В заднем своде уровень жидкости определяется. ВСЖ 7 мм. Сердцебиение определяется. ЧСС 147 уд/мин. После консультации в клинке «Здоровье и материнство» больная была направлена на госпитализацию в г/о ККБСМП.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в с. Новогупаловка Вольнянского р-на Запорожской области. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии не отставала. Окончила 11 классов средней школы, затем курсы в проф. колледже по специальности менеджер.

Наследственность: мать больной страдает тромбозом глубоких вен нижних конечностей, по гинекологическим заболеваниям наследственность не отягощена.

Перенесенные заболевания: ОРВИ болеет 1 раз в год. Эпилепсия – в детстве.

Остеомиелит правой большеберцовой кости – 1998г. МКБ -1999г. В 1999г.- мочеполовой трихомониаз (принимала метронидазол). В 2005 г., со слов больной, находилась на лечении в г/о ЦРБ по поводу меноррагии.

В 2014г. после выкидыша на протяжении 3 месяцев принимала гормональные контрацептивы, с чем связывает возникновение тромбоза глубоких вен левой голени. По поводу чего находилась на лечении в хирургическом отделении Сузунской ЦРБ 19.10.2014 по 05.11.2014. Было проведено лечение (пентоксифиллин 5.0, магния сульфат 10.0 мл, ортофен 3.0 мл*16 дн, гепарин 5 тыс*4/8дн., цефотаксим). С 27.11.14 по 10.12.14 находилась на лечении в пульмонологическом отделении Новосибирской областной больницы с диагнозом: ТЭЛА проксимальных отделов сегментарных и субсегментарных ветвей левой нижнедолевой артерии. Левосторонняя полисегментарная инфаркт-пневмония средней степени тяжести. ДН I. Подострый тромбоз ПБВ и ПКБ, стадия полной реканализации. ХВН 2. Гематогенная тромбофилия гиперпродукция фактора Виллебранда и VIII фактора свертывания крови, вторичный антифосфолипидный синдром. После выписки принимала прадаксу 150 мг 1т 2р/д -4 мес, фолиевую кислоту 1мг*3 р/д – 2 мес.

Инфекционные заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты отрицает.

Гемотрансфузии отрицает.

Лекарственная аллергия: но-шпа, анальгин

Вредные привычки: курит с 15 лет по полпачки в день. Алкоголь употребляет 2-3 раза в месяц.

 

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

Менархе в 10 лет. Установились в течение 1,5 года. Продолжительностью 3-4 дня, умеренно обильные, цикличные (цикл 28 дней), безболезненные. С началом половой жизни стали более обильные. Последняя менструация – 10.03.15.

 

ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ

Половой жизнью живет с 14 лет, 2-й брак. Половая жизнь нормальная, коитус безболезненный. Способы контрацепции - презервативы, нерегулярно. В 2014 году –оральные контрацептивы на протяжении 3 месяцев, последние полгода методы контрацепции не использовала. Муж соматически здоров (венерическими заболеваниями не страдает, фертильность не исследовалась).

 

ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ

Первая беременность наступила на 3 году половой жизни. Всего 4 беременности (вместе с данной). Родов 0. Абортов -2. Выкидыш 1. Способы контрацепции - презервативы, нерегулярно. В 2014 году –оральные контрацептивы на протяжении 3 месяцев.

Перенесенные гинекологические заболевания: В 1999г.- мочеполовой трихомониаз (принимала метронидазол). В 2005 г., со слов больной, находилась на лечении в г/о ЦРБ по поводу менометроррагии.

 

ФУНКЦИЯ СОСЕДНИХ ОРГАНОВ

Связи патологии соседних органов с данным заболеванием не выявлено.

 

ОБЩИЙ СТАТУС

Общее состояние удовлетворительное.

Кожные покровы, слизистые чистые, обычного цвета. ИМТ 36 – ожирение II степени.

Молочные железы мягкие, инфильтратов нет, отделяемого из сосков нет.

Периферические лимфоузлы, доступные для пальпации не увеличены.

Легкие: везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердце: тоны ясные, ритмичные.

Пульс 78 ударов в минуту.

Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Печень по краю реберной дуги.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Стул регулярный, оформленный.

 

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Наружные половые органы развиты правильно.

Оволосение по женскому типу.

Половая щель сомкнута. Половые губы без особенностей. Бартолиновые железы не пальпируются. Слизистая преддверия влагалища умеренно цианотичная.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотичной окраски.

Шейка матки эрозированна. Наружный зев щелевидной формы. Выделения слизисто-кровянистые.

 

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Влагалище свободное, влагалищные своды - укорочены слева. Шейка матки цилиндрической формы. Канал закрыт. Уретра мягкая, безболезненная.