Основные клинико-неврологические

ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ

СИНДРОМЫ

ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА.

Остео­хондроз позвоночника — это дегенеративно-дистрофическое поражение одного или нескольких позвоночно-двигателных сегментов (ПДС) и реактивное изменение со стороны смежных тел позвонков.

ПДС — это пара смежных позвонков, межпозвоночный (м/п) диск и соединяющие их суставы, связки и паравертебральные мышцы.

Среди поражений позвоночника, сопровождающихся не­врологическими расстройствами, наиболее часто встречают­ся дегенеративно-дистрофические процессы: остеохондроз и спондилоартроз. Эти формы не следует путать со спондилезом. На рентгенограммах спондилез представлен верти­кально направленными разрастаниями тел позвонков, пре­имущественно за счет обызвествления фиброзные колец дисков и передней продольной связки, что способствует фиксации позвоночника у лиц пожилого возраста. Он возникает дри пер­вичном поражении студенистого ядра. Под влиянием не­благоприятных факторов и статодинамических нагрузок, первично страдают замыкательные хрящевые пластинки и м/п диск. Уплотнение замыкательных хрящевых пластин приводит к нарушению диффузии воды в м/п диск, состоящий из фиброзного кольца и студенистого ядра. Упругое студе­нистое ядро, играющее амортизирующую роль и обеспечи­вающее гибкость позвоночника, начинает терять свои фи­зиологические свойства, в первую очередь за счет деполи­меризации полисахаридов. Оно высыхает, а со временем секвестрируется. Под влиянием механических нагрузок фиб­розное кольцо диска, потерявшего упругость, выпячивается (протрузия диска), а в последующем через его трещины выпадают фрагменты студенистого ядра (грыжа диска). В условиях измененной подвиж­ности ПДС возникают реактивные изменения в смежных телах позвонков и в суставах (сопутствующий остеохондрозу спондилоартроз).

Рентгенологические признаки остеохондроза: изменение конфигурации данного сегмента, обычно местный кифоз вместо лордоза (судить по линии задних краев тел позвон­ков); сдвиг смежных тел позвонков, особенно при разгиба­нии — вышележащий позвонок сдвигается кзади (псевдоспондилолистез); деформация и уплотнение замыкающих пластинок противолежащих тел позвонков, катушкообразная деформация тел позвонков, горизонтально направленные краевые костные разрастания (остеофиты); уплощение диска — уменьшение высоты меж­позвоночной щели, протрузия или грыжа м/п диска (по данным КТ или МРТ), грыжевые выпячивания диска в тело позвонка (грыжа Шморля – клинически асимптомна), явления спондилоартроза и спондилеза (косо или вертикально направленные кпереди разраста­ния «клювы»). Задние остеофиты, направленные в позвоночный канал, в высшей степени клинически актуальный признак на шей­ном уровне т.к. они могут вызывать компрессию спинного мозга и спинальных артерий.

Клинические проявления остеохондроза зависят от того, на какие образования нервной системы оказывают патологическое влияние пораженные ПДС. Различают рефлекторные, компрессионно-корешковые и компрессионно-сосудистые синдромы.

 

Шейные синдромы

При клинической оценке следует учесть некоторые суще­ственные анатомические особенности шейного отдела по­звоночника сравнительно с поясничным.

Во-первых, C_I и С_IIзначительно отличаются от осталь­ных позвонков. Они соединяются без посредства диска, здесь преобладают вращательные движения. Существенное кли­ническое значение имеют аномалии краниовертебрального перехода. Например, при высоком стоянии зубца Сц (аксис, осевой позвонок) его верхушка вдается в большое затылоч­ное отверстие выше плоскости этого отверстия, из-за чего мозговой ствол здесь перегибается через зуб, растягивается. При неблагоприятных обстоятельствах (гипермобильность, ишемия) возможно возникновение стволовых, спинальных, корешковых нарушений.

Во-вторых, поперечные отростки шейных позвонков име­ют поперечные отверстия, через которые проходит позво­ночная артерия. Передние и задние бугорки этих отростков хорошо определяются в боковой проекции и, следовательно, на снимке нетрудно определить ход позвоночной артерии.

В-третьих, смежные тела С_III и позвонков, расположен­ных ниже, не полностью отделены друг от друга диском. В заднебоковых отделах тела позвонков вытянуты вверх в форме полулуний — полулунные или крючковидные отро­стки (processus uncinatus). Они соприкасаются с телами лежащих выше позвонков, образуя так называемые унко-вертебральные суставы. Сбоку к этим суставам примыкает позвоночная артерия, а спереди они ограничивают межпоз­воночные отверстия.

На рентгенограмме в прямой проекции при унковертебральном артрозе хорошо определяются структуры, могущие воздействовать на позвоночную артерию. На рентгенограмме в косой проекции можно увидеть, в какой мере унковертебральные разрастания, располагаясь впереди корешка, су­живают межпозвоночное отверстие. Оси межпозвоночных отверстий (каналов) на шейном уровне располагаются не фронтально, как на поясничном, а косо. Поэтому указанные отверстия на снимках в боковой проекции выявить нельзя. На снимке в боковой проекции хорошо определяются кон­фигурация всего шейного отдела; выпрямление лордоза или кифоз на пораженном уровне; изменение высоты диска и реактивные изменения в телах смежных позвонков; изме­нения суставных отростков при артрозе, подвывихи; сагит­тальный диаметр канала, который в норме должен быть не менее 14 мм. Таким образом, на обзорных рентгенограммах (прямой и боковой), а также на снимке в косых проекциях можно оценить состояние почти всех деталей позвоночника.

Плечелопаточный периартроз

Характеризуется болью в области периартикулярных тканей плечевого сустава и ограничением объема движений в нем. Рефлекторные реакции, обусловливающие данный синдром, могут возникнуть в ответ на травматическое или другое повреждение сустава или близлежащих органов. Плечелопаточный периартроз встречается, в частности, у некоторых больных, перенесших за 2—3 мес до того инфаркт миокарда. Часто источником соответствующих патологических им­пульсов является патологически измененный шейный сег­мент. Причиной синдрома могут быть также адгезивный капсулит, субакромиальный фиброзит.

В ответ на патологическую импульсацию из больного фасеточного сустава, диска, унковертебрального сустава или другого образования шейного отдела позвоночника насту­пает напряжение в мышцах, приводящих плечо (большая круглая, большая грудная и особенно подлопаточная мыш­цы). Вследствие наступающей контрактуры отведение плеча становится ограниченным. Плечо как бы приковано к ло­патке и может быть отведено в небольшом объеме лишь за ее счет («замороженное плечо»). Маятыикообразные движе­ния плеча в сагиттальной плоскости относительно свободны. Приводящие мышцы плеча уплотнены, в них иногда про­щупываются болезненные узелки. Болезненны и периарти-кулярные фиброзные ткани как в момент пальпации, так и при их растяжении. Наиболее часто боль отмечается в клювовидном отростке и подакромиональной зоне (иногда за счет присоединяющегося асептического бурсита). Введе­ние новокаина в пораженный шейный диск приводит у части больных к временному исчезновению мышечно-тонической реакции — руку удается отвести в сторону. Анало­гичный эффект иногда достигается и блокадой надлопаточ­ного нерва, невропатия которого — один из фрагментов патогенеза периомартроза (лат. omos — лопатка).

Синдром плечо — кисть

Характеризуется картиной плечелопаточного периартроза в сочетании с отеком и другими вегетативно-трофическими изменениями в области кисти и лучезапястного сустава при интактности локтевого. Кисть становится припухшей, кожа ее лишается складчатости, изменяется ее цвет и темпера­тура. Заболевание протекает не менее 3—6 мес, не подда­ваясь воздействию тех средств, под влиянием которых исчезают симптомы обычного плечелопаточного периартроза. Описанный Стейнброкером симптомокомплекс может ос­ложнять инфаркт миокарда («постинфарктная склеродакти-лия») и является вариантом рефлекторной симпатической дистрофии (см. 6.7).

Эпикондилез плеча

Заболевание развивается часто и вне связи с шейной по­звоночной патологией как проявление дегенеративно-дист­рофического поражения фиброзных и мышечных тканей, прикрепляющихся к латеральному и реже медиальному над-мыщелку плечевой кости. Возникновению этого поражения способствует микротравматизация указанных тканей при рывковых, особенно пронаторных и супинаторных движе­ниях, в локтевом суставе. Говорят об эиикондилите фех­товальщиков, о «теннисном локте». Однако одними лишь экзогенными факторами появление синдрома объяснить трудно. Он развивается не ранее 3-го десятилетия жизни, так как требует для своего возникновения возрастной го­товности к дегенеративно-дистрофической патологии.

Больные жалуются на боль в области надмыщелка, усили­вающуюся при движениях в локте, при сопротивлении актив­ному пронированию кисти. Болезненность обычно определя­ется не в области самого надмыщелка, а дистальнее (на 3 см). У латерального надмыщелка это зона в глубине плечелучевой кости. По мнению J. Travell и D. Simons (1983), синдром мо­жет быть обусловлен активностью миофасцйальных триггер-ных точек в супинаторе и разгибателях кисти.

Лечение. В остром периоде покой, местные инъекции кортикостероидов. Затем массаж, специальные супинаци-онно-пронационные упражнения.

Синдром малой грудной мышцы

Под малой грудной мышцей проходит дистальный отдел нер­вно-сосудистого пучка. По патогенезу и клинической картине данный синдром подобен предыдущему. Между мышцей и го­ловкой плечевой кости или клювовидным отростком лопатки пучок особенно часто сдавливается при гиперабдукции: в ус­ловиях наркоза, иммобилизации при переломе плечевой ко­сти и прочих подобных ситуациях. Боли и парестезии испытываются по передней поверхности грудной клетки, в лопатке, нередко в руке. Мышца на ощупь плотна и болезненна. Воз­можны двигательные нарушения в руке и расстройства чув­ствительности в IV—V пальцах руки.

Миофасциальные боли в области передней грудной стен­ки нередко расцениваются больным как боли в сердце. Отличие от стенокардии заключается в отсутствии харак­терных острых и кратковременных приступов, в неэффек­тивности приема нитроглицерина и в наличии нормальной ЭКГ. В то же время несердечные боли усиливаются при пальпации триггерных точек, движениях в шее, вызываю­щих напряжение или растяжение указанных мышц.

Грудные синдромы

В связи с тем что грудной отдел позвоночника (в отличие от поясничного и шейного) малоподвижен, в нем нет условий для значительной макро- и микротравматизации дисков. Грыжи грудных дисков с компрессией корешков и спинного мозга встречаются исключительно редко. Уместно напом­нить, что в отличие от кожи туловища, получающей ин­нервацию из грудных корешков"; мышцы плечевого пояса, и в частности лопаток, иннервируются из шейного отдела и, как правило, острые и хронические боли в этой зоне — цервикального генеза. Вместе с тем отраженные спондилогенные боли в грудной клетке вполне реальны. Подобная модель имитации корешковых болей спондилогенными на­глядно просматривается в клинике болезни Бехтерева, где боли в грудном отделе — повседневная жалоба, а сдавление корешков — казуистика, вопреки бытующим представле­ниям. Боли в грудной клетке за счет дегенеративного по­ражения грудного отдела позвоночника обычно обусловлены поражением реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов и их капсул. На рентгенограммах выявляется при этом реберно-позвоночный или реберно-поперечный артроз.

При пальпации реберно-позвоночных суставов (на рас­стоянии 1г пальцев от остистых отростков) обнаруживается их резкая болезненность. У ряда больных можно прощупать болезненные узелки в грудных и брюшных мышцах. Спон­танные боли в этих зонах могут имитировать первичные висцеральные заболевания (см. 6.3.18.6).

Лечение

На всех этапах — индивидуально подобранные аналь­гетики, баклофен; в затяжных случаях применяют амитриптилин и (или) транквилизаторы.

В связи с тем что речь идет о заболеваниях, обуслов­ленных дегенеративным поражением позвоночника, первой задачей является воздействие на пораженный двигательный сегмент и позвоночник в целом. Позвоночник в условиях его патологии при любых движениях травмирует как соб­ственные структуры, так и соседние нервные образования, поэтому важную роль в лечении играет разгрузка поражен­ного сегмента позвоночника — обеспечение покоя.

В остром периоде следует уложить больного на непрогибающееся ложе; под мягкий матрац нужно положить щит. Передвигаться больной может или с посторонней помощью, или на костылях. Следует сидеть, упираясь ладонями вы­тянутых рук в сиденье. Любая перемена положения тела должна совершаться не автоматически (как мы привыкли), а осторожно после подготовки. Относительный покой по­звоночного сегмента создается «мышечным корсетом». Его и следует сохранять, избегая в остром периоде процедур, расслабляющих поясничную мускулатуру, таких как мест­ное тепло, горячая ванна и др.

Некоторые клиницисты исключают и любые другие ор­топедические и физиотерапевтические воздействия. Больной лежит на щите в течение всех суток. Если через 2 нед боль исчезает, то больному разрешают ходить по отделению в корсете еще 2 нед. После этого в зависимости от результатов лечения или снимают корсет и больного выписывают, или назначают покой еще на 7—14 дней. Хороший эффект отмечают часто, но все же не более чем в 70% случаев.

Вторым (после пассивного покоя) лечебным фактором, являющимся одновременно средством профилактики обост­рения, является разгрузка за счет растяжения — тракции пораженного позвоночного сегмента. Действие тракции заключается не только в уменьшении механического влияния грыжи диска, но и в изменении импульсации, идущей от мышечных тканей позвоночного сегмента, а значит и в изменении рефлекторных отношений, так как афферентация из напряженных мышц позвоночника является началом (частью) патологического рефлекторного процесса.

Подобно тому, как растяжению капсулы вывихнутого сустава конечности предшествует расслабление околосустав­ных мышц, растяжению позвоночного сегмента предшест­вует расслабление его напряженных мышц. На это уходит несколько минут, в течение которых указанные мышцы вначале еще больше активизируются, а затем становятся атоничными. Растяжение шейного отдела осуществляется за счет грузов — 3—5 кг (не более 10 кг); в течение 1 мин масса груза наращивается (0,5 кг, 1,5 кг, 2 кг и т. д.) и остается в течение 7—8 мин процедуры, затем в течение 1—2 мин плавно уменьшается. Курс в среднем 8—10 про­цедур. Растяжение поясничного отдела осуществляется гру­зом 20—40 кг; в течение 3—5 мин масса груза наращивается (1 кг, 5 кг, 10 кг и т.д.). Груз висит 50 мин, а затем в течение 3—5 мин его массу плавно уменьшают. Активность поясничных мышц (дефанс), увеличивающаяся в первые минуты процедуры, у некоторых пациентов может стать источником усиления болей. В таких случаях показано предварительное расслабление поясничных мышц (напри­мер, с помощью грелки) или растяжение в теплой воде грузом до 20—25 кг в течение 15—20 мин. Курс растяжения поясничной области в среднем 12—15 процедур. Так как тонус поясничных мышц, расслабленных во время растя­жения, восстанавливается лишь через 1,5—2 ч, в течение этого периода — до восстановления «мышечного корсета» — не допускаются активные перемещения тела, ходьба без опоры на костыли.

Растяжение особенно показано на первых этапах забо­левания, в первую очередь тогда, когда имеются симптомы компрессии корешка грыжей диска. Если же растяжение оказывается неэффективным и корешковые симптомы уси­ливаются, можно думать о крупной и неподвижно вкли­ненной в канале грыже; в этом случае процедуру нужно прекратить.

Третьим (после пассивного покоя и тракции) фактором иммобилизации пораженного позвоночного сегмента явля­ется укрепление его «мышечного корсета» за счет физиче­ских упражнений. Так как при этом не следует нарушать принцип покоя позвоночного сегмента, последний во время процедуры не должен деформироваться. Поэтому упражне­ния на первых порах следует проводить в положении лежа. Достаточно при этом совершать активные движения в руках, в голеностопных и коленных суставах, чтобы поясничные мышцы включались в порядке содружественной (синкинетической) активности. К иммобилизующим мероприятиям относится и съемный корсет, которым пользуются неча­сто, — такая иммобилизация оказывается одновременно де­мобилизацией естественного «мышечного корсета».

Если в первые недели заболевания при наличии кореш­ковой компрессии требуется неподвижность пораженного позвоночного сегмента, в дальнейшем, когда уменьшится отек корешка и последний приспособится к новым про­странственным условиям, резкое напряжение поясничных мышц уже не имеет защитного значения. Такое напряжение поддерживает нарушенную позу позвоночника, является причиной болей, не содержащих полезной сигнальной на­грузки. На этом этапе следует начать блокирующие и другие обезболивающие процедуры.

В связи с тем что одним из симптомов вертеброгенных заболеваний является компрессия нервных образований, второй задачей лечения служат воздействие на указанные образования, устранение застойных явлений в них, а в последующем — асептико-воспалительных изменений. Это достигается назначением противоотечных и десенсибилизи­рующих средств. Очень большие дозы витамина B₁₂ (3000— 5000 мкг на одну инъекцию) обладают анальгетическим эффектом. Обезболивающее действие оказывают в остром периоде диадинамические и синусоидальные модулирован­ные токи. Назначают электрофорез новокаина, электро- и фонофорез нестероидных и стероидных противовоспалитель­ных средств, УВЧ-терапию, микроволновое лечение. Мощ­ным и важнейшим средством являются массаж и лечебная физкультура. В санаторно-курортных условиях присоеди­няют радоновые, сульфидные, хлоридные натриевые или йодобромные ванны. Грязевые аппликации — важный ле­чебный фактор, который, однако, может вызвать обострение. Предотвратить его можно строгим учетом показаний («хо­лодный период» заболевания) и сочетанием грязелечения с применением дегидратирующей терапии.

Четвертой задачей лечения является воздействие на воз­никшие в связи с заболеванием позвоночника патологиче­ские рефлекторные процессы — мышечно-тонические и мио-фасциальные.

Мышечно-тонические нарушения вне позвоночника редко несут защитную нагрузку. Напряжение мышц надплечья, ягодичной области, руки или ноги следует устранять инфильтрацией мышц новокаином — блокадами, что зача­стую вызывает положительный сдвиг уже при первой про­цедуре.

При инфильтрации передней лестничной мышцы (1— 2 мл 2% раствора новокаина) ее охватывают II и III паль­цами левой руки, отводя чуть покрывающую ее грудино-ключично-сосцевидную мышцу в медиальном направлении. Укол тонкой иглой шприца производится в момент вдоха, когда мышца хорошо контурируется под кожей. Процедура весьма эффективна при синдромах лестничной мышцы, плечелопаточного периартроза и малоэффективна при синдроме «плечо—кисть», при котором целесообразнее блокада шей-ногрудного узла. Инфильтрацию грушевидной мышцы (10 мл 0,5% новокаина) выполняют в положении больного на жи­воте. Место инъекции отыскивают при нанесении йодом треугольника, соединяющего точки: верхняя задняя под­вздошная ость, большой вертел бедра и седалищный бугор. Биссектриса, опущенная с верхней задней подвздошной ос­ти, делится на три части и на границе верхней и средней части наносится точка укола. Тонкую и длинную иглу вводят перпендикулярно на глубину 6—8 см и более — до упора в плотную крестцово-остистую связку, расположен­ную каудальнее грушевидной мышцы. Затем иглу извлекают на 2—3 см и направляют под углом вверх (краниально), чтобы она погрузилась в грушевидную мышцу, в которую медленно вводят раствор. Блокады тонически напряженных мышц можно проводить новокаином в сочетании с 0,5 мл гидрокортизона. Количество раствора должно быть мини­мальным, чтобы не травмировать пораженные ткани. Такие инъекции делают и в триггерные точки малой грудной, малоберцовой, икроножной и других мышц.

Существует метод введения новокаина (и других меди­каментов) в болевые зоны без инъекций, в некоторой сте­пени травмирующих и разволокняющих пораженные тка­ни, — это введение их в смеси с димексидом (диметил-сульфоксид — ДМСО). В этих целях раствор новокаина смешивают пополам с димексидом; смоченную в этой смеси салфетку накладывают на пораженный участок и покрывают вощеной бумагой или целлофаном. Через час аппликации завершаются, за это время вместе с большей частью димексида всасываются и другие компоненты смеси. Инфиль­трация новокаином триггерных точек и аппликации димек­сидом являются хорошей подготовкой для последующего точечного массажа («осязательного давления»). Без анесте­зии такой массаж в течение 1-й минуты вызывает резкие болевые ощущения. Начинают осязательное давление не с эпицентра узелка, а с малоболезненных окружающих тка­ней, все интенсивнее ощупывая их, растирая подушечками II—III пальцев. Затем, перебирая пальцами, приближаются к узлу и «разминают» его II—III, а затем и I пальцами. Точечный массаж желательно проводить на фоне обычного легкого массажа (поглаживание, мягкое растирание) без поколачивания.

Общий массаж, щадящая лечебная гимнастика без резких наклонов туловища, а в положении лежа — с согнутыми в коленях ногами — все эти мероприятия являются и профилактикой обострений. Плавание и другие неутоми­тельные упражнения способствуют укреплению шейного мы­шечного «воротника» и поясничного «корсета». Покой в остром периоде требуется в отношении пораженного сег­мента, зоны грыжи диска, но отнюдь не для мышц голени или предплечья. С каждым днем физические упражнения проводятся все интенсивнее, вначале в положении лежа, а затем и стоя. В условиях нередко длительного болевого синдрома широкое применение находят психотропные пре­параты и, в частности, амитриптилин; последний обладает и четким анальгетическим эффектом. Для лечения больных с вертеброневрологическими синдромами широко использу­ют мануальную терапию.

Мануальная терапия — отдельно оформившийся метод лечения, применяющийся главным образом при заболева­ниях опорно-двигательного аппарата. На первых порах она была направлена на устранение функциональных блокад позвоночных и других суставов, возникших в результате ущемления внутрисуставных хрящевых менискоидов. Затем мануальную терапию стали использовать для достижения мышечной релаксации, снятия мышечных контрактур как блокированных суставов, так и смежных с ними. Такие воздействия на позвоночник ведут к превращению распро­страненной миофиксации в локальную. Основные приемы мануальной терапии — релаксация, фиксация, мобилиза­ция, манипуляция. Релаксация спазмированной мускула­туры достигается различными видами массажа (классиче­ский, точечный, сегментарный, баночный и др.), а также методикой постизометрической релаксации (ПИР). ПИР сводится к расслаблению мышц после их волевого напря­жения без изменения расстояния между точками прикреп­ления мышцы (т. е. после изометрического напряжения).

Напряженную, содержащую болезненные узелки и укоро­ченную мышцу растягивают до безболезненных пределов и предлагают больному сократить ее против сопротивления врача. После 7—10 с такого изометрического напряжения больной расслабляется, и врач вновь совершает движение растяжения той же мышцы, что обычно удается сделать уже в большем объеме. Для достижения максимальной ре­лаксации рекомендуется в момент нарастания напряжения делать глубокий вдох, затем в период удержания макси­мального напряжения задержать дыхание (на вдохе) и на фазе уменьшения и снятия напряжения — плавный выдох. Также для повышения эффективности ПИР пациенту пред­лагается отводить глаза в сторону создаваемого напряжения (эффект глазных синкинезий). Такие упражнения повто­ряют 4—5 раз подряд. При необходимости процедуры можно повторять несколько дней подряд. Релаксирующий эффект этой.безболезненной процедуры часто не уступает новока-инизации мышцы, согреванию и др. Релаксирующий эф­фект, подобно ПИР, дает и хлорэтиловая блокада, а также ишемизирующее раздавливание участка мышцы, содержа­щего курковую точку. Фиксация («замыкание») соседних, чаще проксимальных отделов необходима для обеспечения целенаправленного воздействия на блокированный сустав при выполнении мобилизации и манипуляции. Мобилизация используется для увеличения (а нередко и полного восста­новления) объема движений в блокированном суставе путем плавных повторных движений в этом суставе с нарастающей амплитудой на фоне расслабленных мышц. Манипуляция обычно производится из положения сустава, достигнутого при мобилизации, когда в момент расслабления больного коротким и быстрым толчком сустав внезапно выводится из блока. После этого следует добиваться нормализации двигательного стереотипа, которая сделала бы мало воз­можным повторное блокирование. Следует учесть, что по­пытка лечения с помощью манипуляций без глубокого зна­ния вертеброневрологии и без специальной подготовки — опасная профанация, грозящая развитием тяжелых ослож­нений.

В тех случаях, когда комплексное консервативное лече­ние не облегчает в течение 3—4 мес интенсивных болей, возникают показания к хирургическому лечению, если при КТ, МРТ или миелографии обнаруживают грыжу диска. Уникальность ситуации при неосложненных дискогенных болевых синдромах состоит в том, что вопрос о хирурги­ческом лечении в немалой степени зависит от больного (пациент сам должен «приползти» к нейрохирургу). Обна­ружение при нейровизуализации грыжи диска само по себе не является показанием к отмене адекватного консерватив­ного лечения; даже в условиях воздействия грыжи на дуральный мешок вполне реальна спонтанная и лечебная ремиссия болевого синдрома. Роль врача своевременно по­советовать обратиться к нейрохирургу. Абсолютным пока­занием к срочной операции является только острое развитие картины сдавления конского хвоста с двигательными, чув­ствительными и сфинктерными нарушениями или острое или подострое сдавление спинного мозга. Хирургическое лечение является методом выбора при спондилогенной шей­ной миелопатии. Следует лишь иметь в виду, что много­летняя ишемизация, несмотря на декомпрессию, обуслов­ливает относительно умеренный эффект операций по сравнению, например, с удалением грыжи, что может при­вести к выраженному регрессу парезов. Серьезным противопоказанием к декомпрессии при миелопатии явля­ются старческий возраст и тяжелые сопутствующие забо­левания.

Экспертиза временной нетрудоспособности проводится с учетом необходимости постельного режима в первые дни любого обострения. При люмбаго иногда достаточно б— 10 дней, после чего, если нет субъективных и объективных остаточных явлений, больному можно закрыть больничный лист. Обострения и при этом синдроме, если они повторя­ются часто (несколько раз в год), являются сигналом для перевода пациента на другую работу (более легкую), если он занят тяжелым физическим трудом. В отношении лиц сидячих профессий частые обострения являются сигналом для активизации профилактических мероприятий и для уд­линения периода пребывания на больничном листе в период обострения. При наличии люмбоишиалгических синдромов пребывание на больничном листе, как правило, нельзя ог­раничивать 1—2 нед — ранняя (до 3 нед) выписка на работу часто влечет за собой учащение обострений.

Больные с тяжелым течением заболевания, со стойкими болевыми и другими проявлениями признаются временно нетрудоспособными сроком до 4 мес. Если после этого не определяется перспектива возвращения к труду в ближай­шее время, больной направляется во ВТЭК для решения вопроса о стойкой нетрудоспособности — инвалидности. Обычно после 1—2 лет инвалидность снимается — больному удается вернуться к прежнему труду или к работе в облег­ченных условиях.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ

СИНДРОМЫ

ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА.

Остео­хондроз позвоночника — это дегенеративно-дистрофическое поражение одного или нескольких позвоночно-двигателных сегментов (ПДС) и реактивное изменение со стороны смежных тел позвонков.

ПДС — это пара смежных позвонков, межпозвоночный (м/п) диск и соединяющие их суставы, связки и паравертебральные мышцы.

Среди поражений позвоночника, сопровождающихся не­врологическими расстройствами, наиболее часто встречают­ся дегенеративно-дистрофические процессы: остеохондроз и спондилоартроз. Эти формы не следует путать со спондилезом. На рентгенограммах спондилез представлен верти­кально направленными разрастаниями тел позвонков, пре­имущественно за счет обызвествления фиброзные колец дисков и передней продольной связки, что способствует фиксации позвоночника у лиц пожилого возраста. Он возникает дри пер­вичном поражении студенистого ядра. Под влиянием не­благоприятных факторов и статодинамических нагрузок, первично страдают замыкательные хрящевые пластинки и м/п диск. Уплотнение замыкательных хрящевых пластин приводит к нарушению диффузии воды в м/п диск, состоящий из фиброзного кольца и студенистого ядра. Упругое студе­нистое ядро, играющее амортизирующую роль и обеспечи­вающее гибкость позвоночника, начинает терять свои фи­зиологические свойства, в первую очередь за счет деполи­меризации полисахаридов. Оно высыхает, а со временем секвестрируется. Под влиянием механических нагрузок фиб­розное кольцо диска, потерявшего упругость, выпячивается (протрузия диска), а в последующем через его трещины выпадают фрагменты студенистого ядра (грыжа диска). В условиях измененной подвиж­ности ПДС возникают реактивные изменения в смежных телах позвонков и в суставах (сопутствующий остеохондрозу спондилоартроз).

Рентгенологические признаки остеохондроза: изменение конфигурации данного сегмента, обычно местный кифоз вместо лордоза (судить по линии задних краев тел позвон­ков); сдвиг смежных тел позвонков, особенно при разгиба­нии — вышележащий позвонок сдвигается кзади (псевдоспондилолистез); деформация и уплотнение замыкающих пластинок противолежащих тел позвонков, катушкообразная деформация тел позвонков, горизонтально направленные краевые костные разрастания (остеофиты); уплощение диска — уменьшение высоты меж­позвоночной щели, протрузия или грыжа м/п диска (по данным КТ или МРТ), грыжевые выпячивания диска в тело позвонка (грыжа Шморля – клинически асимптомна), явления спондилоартроза и спондилеза (косо или вертикально направленные кпереди разраста­ния «клювы»). Задние остеофиты, направленные в позвоночный канал, в высшей степени клинически актуальный признак на шей­ном уровне т.к. они могут вызывать компрессию спинного мозга и спинальных артерий.

Клинические проявления остеохондроза зависят от того, на какие образования нервной системы оказывают патологическое влияние пораженные ПДС. Различают рефлекторные, компрессионно-корешковые и компрессионно-сосудистые синдромы.