Перечень основных диагностических мероприятий

Ежечасно до ликвидации кетоацидоза определяют:

- уровень гликемии;

- уровень рН крови;

- электрокардиография;

- измерение АД, пульса, ЧДД (с помощью специального монитора в ОРИТ при коме).

Каждые два часа:

- уровень калия и натрия;

- уровень лактата;

- уровень кетоновых тел;

- уровень гемоглобина;

- уровень гематокрита в крови;

- коагулограмма, уровень креатинина - при поступлении, далее – по показаниям.

После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния:

- общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой) – 1 раз;

- общий анализ мочи – 1 раз;

- определение уровня глюкозы: проведение гликемического профиля (натощак, через 2 часа после завтрака, перед обедом, через 2 часа после обеда, перед ужином, через 2 часа после ужина, перед сном – в 22.00, в 3.00 ночи) – 3 раза;

- определение уровня общего холестерина – 1 раз;

- определение уровня триглицеридов – 1 раз;

- определение микроальбуминурии – 1 раз;

- определение креатинина – 1 раз.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

- определение билирубина;

- анализ ликвора;

- УЗИ органов брюшной полости;

- допплерометрия сосудов нижних конечностей;

- Р-графия органов грудной клетки, нижних конечностей;

- консультация окулиста;

- консультация других специалистов по показаниям (невропатолог, хирург, кардиолог, пульмонолог, фтизиатр и т.д.).

 

Дифференциальный диагноз

 

Характеристика заболевания	Инсулинзависимый СД	Инсулиннезависимый СД
Возраст к началу заболевания	Детский, юношеский	> 40 лет
Начало болезни	Быстрое развитие симптоматики	Постепенное
Масса тела	Снижена	В большинстве случаев ожирение
Выраженность клинических симптомов	Значительная	Умеренная
Течение диабета	В части случаев лабильное	Стабильное
Склонность к кетозу	Резко выражена	Менее выражена
Эпидемиология:
Возрастная заболеваемость	Пик в 12-14 лет	Пик в 65 лет
Распространенность	>0,5%	2%
Пол	Одинаково части среди мужчин и женщин, иногда небольшое преобладание мужского пола	Преобладание женщин
Сезонность возникновения	Имеется	Отсутствует
Состояние поджелудочной железы	"Инсулиты", уменьшение количества β-клеток, их дегрануляция, снижение или отсутствие в них инсулина	Количество β-клеток уменьшено, "инсулитов" нет
Уровень инсулина в крови (ИРИ)	Резко снижен	Повышен, нормальный или снижен
Антитела к островкам pancreas	Обнаруживаются почти всегда	Как правило, отсутствуют
Генетические маркеры	Сочетание HLA B8, B15, DRw3, DRw4, Dw3, Dw4.	HLA не отличается от здоровой популяции
Частота СД у родственников 1 ст. родства	Менее, чем у 10%	Более, чем у 20%
Ассоциация с другими эндокринными заболеваниями	Имеется	Редко
Лечение (основные мероприятиями)	Диета, инсулин	Диета, пероральные сахароснижающие средства

 

Лечение

 

Цели лечения: нормализация метаболических нарушений (восполнение дефицита инсулина, борьба с дегидратацией и гиповолемическим шоком, восстановление физиологического КЩС, коррекция электролитных нарушений, ликвидация интоксикации, лечение сопутствующих заболеваний, приведших к развитию ДКА).

Немедикаментозное лечение: стол №9, изокалорийная диета соответственно суточной потребности пациента в энергии (рекомендуется расчет по эквивалентам).

Медикаментозное лечение

Инсулинотерапия ДКА

1. Используются инсулины короткого или ультракороткого действия (в виде раствора: в100 мл 0,9% раствора хлорида натрия 10 ЕД инсулина).

2. Инсулин вводится только в/в капельно или с помощью линеомата в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела в час.

3. При снижении уровня гликемии до 13-14 ммоль/л доза уменьшается вдвое (снижение гликемии ниже 10 ммоль/л до ликвидации кетоацидоза противопоказано).

4. При отсутствии эффекта через 2-3 часа доза увеличивается до 0,15 ЕД/кг массы тела в час, реже до 0,2 ЕД/кг массы тела в час.

После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния: интенсифицированная инсулинотерапия.

 

Регидратация

1. Начинается сразу после установления диагноза.

2. В течение первого часа – в/в капельно 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия (при наличии гиперосмолярности и низкого АД – 0,45% раствор хлорида натрия).

3. В течение следующих двух часов ежечасно по 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия - в последующие часы не более 300 мл в час.

4. При сердечной недостаточности объем жидкости уменьшают.

5. При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л физиологический раствор заменяется на 5-10% раствор глюкозы (раствор должен быть теплым).

6. Детям назначают в/в введение жидкости из расчета: от 150 мл/кг до 50 мл/кг в сутки, в среднем суточная потребность у детей: до 1 года – 1000 мл, 1-5 лет – 1500 мл, 5-10 лет – 2000 мл, 10-15 лет – 2000-3000 мл; в первые 6 часов необходимо ввести 50% суточной расчетной дозы, в следующие 6 часов – 25%, в оставшиеся 12 часов – 25%..

 

Коррекция уровня калия

1. Введение хлорида калия при наличии лабораторных или ЭКГ-признаков гипокалиемии и отсутствии анурии назначают незамедлительно.

2. При уровне калия в крови ниже 3 ммоль/л – 3 гр сухого вещества КCl в час, при 3-4 ммоль/л – 2 гр КCl в час, при 4-5 ммоль/л – 1,5 гр КCl в час, при 5-6 ммоль/л – 0,5 гр КCl в час, при 6 ммоль/л и более – прекратить введение калия.