Лечение механической кишечной непроходимости.

Основным методом лечения механической кишечной непроходимости является оперативный. Допускается консервативное лечение (клизмы) только при начальных проявлениях обтурационной непроходимости. Детские хирурги также консервативно лечат начальные стадия инвагинационной непроходимости, использую для этих целей введение в прямую кишку через задний проход воздуха под давлением, в некоторых случаях это позволяет «вытолкнуть» из кишки внедрившийся в неё инвагинат.

Консервативное лечение обтурационной непроходимости может быть эффективно даже при раке толстой кишки, если только опухоль не перекрыла просвет кишки на 100%. Например: в приемное отделение поступил больной с клиникой ОКН и предположительно раком сигмовидной кишки. Вы выполнили очистительную и сифонную клизму, вам удалось отмыть каловые массы через небольшой просвет, оставшийся между опухолью и стенкой кишки. На время вы избавили больного от ОКН и этого достаточно, что бы спокойно обследовать больного, точно поставить диагноз, подготовить больного к операции и выполнить плановую радикальную операцию. А вот если вы возьмете такого больного на операцию по экстренным показаниям на высоте непроходимости, то такая операция заканчивается колостомой -выведением кишки наружу, да и вероятность гибели больного при экстренной операции "на высоте непроходимости" на много выше.

Если попытки консервативного лечения ОКН оказываются не эффективными, то нужно выполнять операцию. Более того, если на фоне консервативного лечения у больного появятся любые признаки перитонита, то операция должна быть выполнена немедленно.

Таким образом: при ОКН экстренная операция показана:

1. Во всех случаях странгуляционной непроходимости.

2. Обтурационная непроходимость с любыми признаками перитонита.

3. Неэффективное консервативное лечение обтурационной кишечной непроходимости.

Консервативное лечение показано:

1. Начальные проявления обтурационной и инвагинационной непроходимости без признаков перитонита.

 

Методы консервативной терапии.

Клизмы. Лечение начинается с очистительной и сифонной клизмы, иногда используют клизмы, обладающие стимулирующим действием на кишечник (гипертоническая клизма, клизма по Огневу).

Сифонная клизма, или промывание толстого кишечника. Для этих целей производят многократное вливание и выливание жидкости в прямую кишку. Производят это по закону сообщающихся сосудов с помощью: воронки и шлага с диаметром не менее 2 см. Один конец шланга устанавливают в прямую кишку, другой вместе с воронкой поднимают над больным не менее чем на 1 метр. Жидкость вливают до полного заполнения кишки, а затем сливают и так много раз. Суммарно можно использовать на одного больного до 10-15 л. воды. Процедуру осуществляет врач.

Гипертоническая клизма – введение в прямую кишку порядка 60 -100 мл гипертонического (10%) раствора NaCL. Даже небольшое количество этого раствора вызывает резкое усиление перистальтики.

Клизма «по Огневу». По имени хирурга Огнева. Раньше за сильное раздражающее действие хирурги называли ее «огненной клизмой». Эта клизма обладает способностью сильно стимулировать перистальтику толстой кишки, в её состав помимо гипертонического раствора NaCL входят: 20 мл 3% пероксида водорода, 20 мл чистого (безводного) глицерина и 20 мл мыльного раствора. Применяется только при полной атонии толстой кишки, тяжелом послеоперационном парезе и пр.

Для снижения явлений ОКН и декомпрессии желудочно-кишечного тракта используют промывание желудка и постоянную аспирацию желудочного содержимого с помощью установленного в желудке зонда.

 

Оперативное лечение.

Доступ при острой кишечной непроходимости средне-срединный, который в зависимости от операционной находки можно расширить вверх или вниз. Источник непроходимости при ревизии брюшной полости определяется просто, нужно только найти раздутые и спавшиеся части кишечника, а на их границе и будет расположено препятствие. В дальнейшем нужно решить три вопроса: 1. Способ разрешения непроходимости в зависимости от ее вида. 2. Оценить жизнеспособность кишки. 3. Как будет завершена операция.

Если операция выполнена своевременно, а причина непроходимости не носит опухолевый злокачественный характер, то вопрос может быть решен достаточно просто. Например, при странгуляционной спаечной непроходимости достаточно пересечь штранг и все кишечные петли расправятся, а ущемленная кишка будет освобождена. Если кишка не успела погибнуть, то и кровообращение в ней быстро восстановится. В брюшной полости оставляют на 1-2 дня трубчатый дренаж для удаления выпота и заканчивают операцию ушиванием передней брюшной стенки «наглухо».

Если операция выполнена поздно, то часто возникает вопрос о жизнеспособности ущемленной кишки. Для этих целей производят оценку цвета кишки, наличие перистальтики, блеска ее серозной поверхности, пульсации брыжеечных сосудов. Если кишка жизнеспособна, то цианоз после разущемления быстро сменяется розовым цветом, появляется видимая глазом перистальтика кишки, под пальцами отчетливо определяется пульсация сосудов брыжейки. Если возникли необратимые процессы, то кишка остается багрово-красного или черного цвета, поверхность ее тусклая, кишка и брыжейка имбибированы эритроцитами, пульсации и перистальтики нет. В течение 15 минут производиться отогревание кишки салфетками с горячим физ.раствором, если в течение этого времени сохраняются все перечисленные изменения, то кишка признается некротизированной и надо выполнять резекцию пораженной ее части.

При некрозе тонкой кишки резецируют всю некротизированную часть, а также + 40-60 см кишки, расположенной выше (проксимальней) зоны некроза и 10-20 см кишки, расположенной ниже (дистальней) зоны непроходимости и некроза. После чего накладывают межкишечный анастомоз. Такой большой объем резекции кишки делают потому что некроз слизистой может быть выше того некроза, который вы видите со стороны серозной поверхности кишки. Кроме того вы максимально убираете сильно раздутую кишку, т.е. ту часть в которой страдает кровообращение и микроциркуляция. Это позволит наложить межкишечный анастомоз с минимальным риском несостоятельности швов (на рис представлен тонкокишечный анастомоз по типу "бок в бок")

. Так поступают в случае тонкокишечной непроходимости, но если на фоне ОКН выполняется резекция толстой кишки, то анастомоз практически никогда не накладывается, а операция заканчивается выведением наружу приводящей кишки, т.е. наложением колостомы.

На рис. представлена наиболее распространенная при раке сигмовидной кишки операция Гартмана Ι - этап: резецируют зону непроходимости вместе с опухолью, отводящую кишку зашивают, а приводящую кишку выводят в виде концевой колостомы наружу. При благоприятном течении через 4-6 месяцев колостома может быть закрыта, а непрерывность кишечника восстановлена.

В случае если ОКН развилась на фоне "неоперабельной раковой опухоли", то есть опухоль которая прорастает в окружающие ткани и органы и имеет множественные метастазы будет выполнена "паллиативная операция" - наложение кишечного свища выше опухоли без её удаления. Такая операция избавит больного от ОКН, но не от самого ракового заболевания.

Если на операции обнаружен заворот кишок или узлообразование, то выполняется попытка распутать узлы. Если это не удается или вовлеченные в процесс петли имеют признаки некроза, выполняется резекция кишечного конгломерата по принципам указанным выше.

Наличие инвагината устраняется «выдавливанием» его со стороны отводящего отдела кишечника т.е. ниже инвагината, при этом он как бы выталкивается из кишки, а вот «вытягивать» инвагинат из кишки не разрешается. При неудаче выполняется резекция кишки.

Существенное значение имеет способ завершения операции. Возможно, что одного только устранения причины непроходимости будет недостаточно и потребуются дополнительные действия по декомпрессии кишечника. Для этих целей проводиться назаинтестинальная интубация тонкого кишечника - специальный перфорированный зонд во время операции проводиться через нос, пищевод желудок, ДПК и заводится на 1,5 – 2 м. в тонкую кишку. Для разгрузки толстого кишечника во время операции выполняют дивульсию (сильное растяжения) ануса и установку через задний проход газоотводных трубок. Иногда для декомпрессии кишечника приходится накладывать энтеростомы и через них выполнять интубацию тонкого кишечника разгрузочными зондами.

Если течение непроходимости осложнится перитонитом, то должны последовать меры, направленные на лечение перитонита, начиная от различных методов дренирования брюшной полости и заканчивая открытым ведением брюшной полости, наложение лапаростомы и пр. (см. методическое пособие кафедры «Перитонит»).

Послеоперационное ведение больных. Иногда, несмотря на идеально выполненную операцию, больной погибает в раннем послеоперационном периоде, причина смерти - глубокие водно-электролитные нарушения и интоксикация, которые успели развиться в организме с момента начала ОКН. Избежать смерти в этом случае позволяет грамотная коррекция всех нарушений, проводимая в послеоперационном периоде.

Сразу после операции и до нормализации деятельности всех органов и систем больной помещается в отделение реанимации и интенсивной терапии. В послеоперационном периоде большое значение имеет устранение пареза кишечника, его декомпрессия. Назначаются препараты стимулирующие деятельность кишечника: прозерин, питуитрин; стимулирующим действием на кишечник обладает постоянное введение анастетиков через катетер в перидуральное пространство (перидуральная анестезия); В/В введения смеси глюкозы-инсулина-хлорида калия (поляризующая смесь). Выполняют действия по физической декомпрессии кишечника: постоянная аспирация содержимого желудка через зонд, выполнение очистительных и «гипертонических» клизм через задний проход и кишечные свищи (стомы).

Проводиться коррекция потерь жидкости, путем ее в/в возмещения. В зависимости от сутуации в сутки может переливается до 4-5 литров растворов. Проводиться коррекция потерь ионов, в первую очередь К. Восстанавливается онкотическое равновесие плазмы за счет переливания белковых растворов: плазма, протеин. Одновременно проводиться парентеральное питание, т.е. в/в производиться компенсация потребностей организма в энергии, белках и др. компонентах питания. Для этих целей вводят раствор глюкозы, аминокислотные смеси (Аминостерил) и жировые эмульсии (Липофундин и др.).

При появлении признаков перистальтики больному разрешают пить, затем принимать жидкую пищу или специальные питательные смеси (нутризон и пр.), раннее кормление больных так же обладает стимулирующим действием на кишечник. По возможности раньше таким больным разрешают садиться, затем вставать и ходить, что также стимулирует деятельность кишечника и предотвращает развитие гипостатических осложнений.

Для лечения перитонита, а также для профилактики госпитальных и гипостатических пневмоний назначаются антибиотики. Проводиться посиндромная терапия, лечение сопутствующих заболеваний.