Острая механическая кишечеая непроходимость

Острая обтурационная кишечная непроходимость.

Этиология: Образована от слова obturatio, что значит«закупорка» или «затычка», поэтому под этим видом непроходимости подразумевается закупорка кишки со стороны её просвета, возможно (редко) сдавление кишки снаружи, но при этом брыжейка в процесс не вовлекается. В 96% случаев обтурационная непроходимость вызывается раком толстой кишки (См. рис.). А вот в тонкой кишке рак и другие опухоли встречается чрезвычайно редко, поэтому обтурационная непроходимость чаще всего бывает толстокишечная.

Другие и более редкие причины возникновения обтурационной непроходимости это:

Желчные камни, которые застряли в кишке. Представьте себе больного, который страдает желчнокаменной болезнью в течение 10-20 лет, за это время у него в желчном пузыре образовался очень крупный камень, кроме того за счет периодических воспалений (приступов холецистита) желчный пузырь покрылся множеством спаек снаружи и даже сросся с окружающими органами в том числе и с тонкой кишкой. В какой-то момент желчный камень вызвал пролежень стенки желчного пузыря, но провалился не в брюшную полость, а в просвет тонкой кишки и там застрял. В брюшную полость благодаря сращениям ничего не попало и перитонит не развился.

Инородное тело. В течение многих лет я придерживался одного простого правила и оно не разу меня не обмануло: Все что может пройти через ДПК никогда не застрянет в кишечнике, поэтому крупный предмет, проглоченный человеком, либо остается в желудке, либо беспрепятственно пройдет через весь кишечник до ануса. Крупное инородное тело "застрявшее" в желудке называется безоар и он может находиться в просвете желудка многие месяцы и даже годы.

Инородные тела, вызывающие непроходимость кишечника, попадают в него через задний проход и в настоящее время это встречается достаточно часто: хулиганские действия, психические заболевания, половые извращения. На представленном Р-снимке видно крупную бутылку находящуюся в просвете прямой кишки.

Клубок глист (аскарид). Из года в год многие студенты называют глистную инвазию, как основную причину ОКН. Но это не так. На самом деле если глисты и способны вызвать кишечную непроходимость, то это бывает исключительно редко. Кроме того если это и случается, то такая непроходимость скорее всего носит динамический характер и связана с глистной интоксикацией, которая вызывает парез кишечника.

Каловый камень или каловый завал. Условно также можно отнести к обтурационной непроходимости, хотя чаще всего такую непроходимость можно разрешить с помощью очистительной клизмы.

Рубцовые стенозы кишки. Встречается редко, как правило, это последствия тупой травмы живота, когда кишка была сильно повреждена, но просвет ее не был вскрыт, либо последствия оперативных вмешательств на кишечнике. Стриктура формируется в течение нескольких месяцев. Вначале возникает частичная непроходимость, которая переходит в полную.

Острая странгуляционная кишечная непроходимость.

Этиология и патогенез: Образована от слова strangulatio, что значит удушение. Классическим примером является заворот или перекрут (см. Рис.) петли кишки. Понятно, что при таком скручивании не только полностью пережимается просвет кишки, но и сдавливаются сосуды брыжейки, кровоснабжение кишки прекращается и через несколько часов наступает её гангрена. Странгуляционная непроходимость по сравнению с обтурационной имеет гораздо более агрессивное течение, состояние больных изначально более тяжелое, некроз кишки и перитонит наступают намного быстрей. Поэтому опоздание с операцией у такого больного даже на несколько часов может закончиться смертью.

Сдавление кишки при странгуляционной непроходимости бывает таким сильным, что на ее стенке образуется вдавленная темная полоса, которая называется странгуляционная борозда, в точности так же называется след от веревки на шее у повешенного, это и понятно удушение оно везде удушение.

Причины странгуляционной кишечной непроходимости.

Заворот кишок, узлообразование, происходит в виде перекручивания кишки вокруг своей оси, либо когда две кишечных петли «завязываются» вокруг друг друга. Как правило, это бывает с тонкой кишкой. С. И. Спасокукоцкий заворот кишок называл «болезнью голодного человека». Действительно, это заболевание возникает, когда человек после нескольких дней голода съедает большое количество пищи. В результате этого в пустом кишечнике начинается бурная перистальтика, которая приводит к тому, что кишечник завязываются такими узлами, которые бывает невозможно распутать даже на операции. Особенно много таких случаев происходило в годы социальных катаклизмов в России: революции, войны, неурожаи и голод. В эти периоды заворот кишок был обычной патологией, а сей час в чистом виде он встречается редко.

Для толстой кишки к этому виду непроходимости можно отнести «заворот сигмы» т. е. заворот петли сигмовидной кишки. Как известно в толстой кишке только сигмовидная кишка имеет брыжейку, кроме того у людей часто встречается такая аномалия развития, как мегамезадолихосигма, когда сигмовидная кишки сильно увеличена в длину и имеет очень длинную брыжейку. Такая аномалия создает предпосылки для высокой подвижности сигмовидной кишки и ее петля перекручивается вокруг себя.

Спаечная странгуляционная кишечная непроходимость. В подавляющем большинстве случаев спайки возникают в брюшной полости после перенесенных операций. Особенно часто спайки появляются после перитонита, длительного послеоперационного пареза кишечника, после операций на нижнем этаже брюшной полости, например аппендицит или гинекология. В России ежегодно выполняется 4 миллиона операций под наркозом, поэтому и больных со спаечным процессом в животе хватает.

Обычно спайки брюшной полости плоскостные, и имеют вид наслоений на кишечных петлях, своеобразной "штукатурки" лежащей на париетальной и висцеральной брюшине. Эти спайки вызывают слипание кишок между собой, с другими органами брюшной полости, с париеталной брюшиной. Обширные конгломераты кишок, образованные и покрытые плоскостными спайками, имеют зловещий вид, сильно мешают хирургу при повторных операциях, но для больных могут быть вполне безопасны.

Но имеется и другой вид спаек, которые приводят к странгуляционной спаечной кишечной непроходимости. Это так называемые – штранги. Они представляют собой короткий (3-7 см) и плотный жгут из рубцовой ткани, натянутый, как веревка в брюшной полости между ее органами. Штранг может образоваться между двумя кишечными петлями, между кишкой и париетальной брюшиной, кишкой и брыжейкой и т.д. В результате этого в брюшной полости образуются: «окна» или «карманы», в которые попадает кишечная петля и ущемляется там вместе с брыжейкой по всем правилам странгуляционной непроходимости. На рисунке показан штранг, который образовался между куполом слепой кишки и брюшиной подвздошной ямки, в образовавшемся окне ущемилась петля подвздошной кишки.

Ущемленная грыжа. Чаще всего имеются в виду ущемленная грыжа передней брюшной стенки. Когда грыжевым содержимым является кишка, то при возникновении ущемления, кишка сдавливается вместе с брыжейкой в грыжевых воротах. Бывает, что кишка ущемляется в каких-либо внутренних естественных карманах брюшной полости (внутреннее ущемление), но такие ситуации возникают очень редко.

Инвагинационная кишечная непроходимость. Происходит от слова invaginatio – внедрение. Предполагается, что одна из кишок внедряется в другую, как это представлено на рисунке. Внедряется тонкая кишка в тонкую кишку, либо тонкая кишка внедряется в толстую через илеоцекальный угол, другие варианты встречаются реже. Смешанной эта непроходимость называется потому, что с одной стороны кишка, попадая в просвет другой кишки, играет роль затычки, как это бывает при обтурационной непроходимости, а с другой стороны кишка затягивает за собой брыжейку и происходит нарушение кровоснабжение кишки, как это бывает при странгуляционной непроходимости. Инвагинат может внедриться в кишку на 10-20 см, а может и гораздо дальше – до 1 метра и более. Инвагинационная непроходимость бывает почти исключительно у детей первых лет жизни, у взрослых она если и встречается, то носит вторичный характер, например, при опухолях кишки.