Адаптировано из Tong, R. (1991)

Содержание:

• Введение
• Поиск и анализ результатов клинических исследований
  Стратегия поиска
• Ишемическая болезнь сердца
  Эпидемиология ишемической болезни сердца
  Профилактика
  Хирургическое лечение
• Обзор работы
• Предварительный диагноз
• Условия возникновения зпизодов стенокардии
• Обследование больных стенокардией
  Электрокардиография (ЭКГ) покоя
  Пробы с физической нагрузкой
  Противопоказания для проведения пробы с физической нагрузкой
• Управление факторами риска
  Холестерин
  Артериальное давление
  Курение
  Физическая нагрузка
  Избыточный вес тела
• Лекарственная терапия
• Вторичная лекарственная профилактика
• Первоначальная симптоматическая терапия
• Продолжительная терапия
• Монотерапия
  Бета-блокаторы в сравнении с антагонистами кальция – дигидропиридинами
  Бета-блокаторы в сравнении с дилтиаземом и верапамилом
  Другия сравнения
  Выбор бета-блокатора
  Коррекция монотерапии у пациентов с непереносимостью бета-блокаторов
  Антагонисты кальция
  Нитраты
• Выбор второго лекарственного препарата
  Антагонисты кальция как препараты второго ряда
  Нитраты как препараты второго ряда
• Выбор третьего лекарственного препарата

Введение

Цель данной работы — дать рекомендации в помощь врачам общей практики по лечению больных стабильной стенокардией. Рекомендации, по возможности, основаны на клинических данных и являются результатом их анализа и синтеза. Здесь не рассматриваются такие клинические ситуации, как нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда. Рекомендации не могут быть универсальными для всех клинических ситуаций. В каждом конкретном случае решение должно приниматься индивидуально.

Поиск и анализ результатов клинических исследований

Целью поиска соответствующих данных в опубликованной литературе было клиническое обоснование рекомендаций.

Стратегия поиска

Поиск проводился в электронной базе данных MEDLINE по выработанным критериям и охватывал период с января 1985 года по август 1994 года, кроме того была использована "on-line" база данных BIDS. Также для поиска клинически важной информации использованы ключевые печатные статьи, опубликованные до 1985 года. Кроме того, были отмечены соответствующие ссылки (цитаты) в рассматриваемых статьях и обзорах. В работе не использовались неопубликованные отчеты и обзоры.

Из 38675 материалов MEDLINE были отобраны 701. Всего было отобрано 957 материалов, включая 14 из BIDS, 87 печатных статей и 155 по литературным ссылкам. Эти материалы были подвергнуты методологическому отбору по специальным жестким критериям. В результате соответствующими установленным критериям были признаны 286 материалов.

Вернуться к содержанию этой страницы.

Ишемическая болезнь сердца

Эпидемиология ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности. В 1992 году в Великобритании от ИБС умерло 145 тыс. человек, из них 22 тыс. человек не достигли 65-летнего возраста. В общей структуре смертности от ИБС лица моложе 65 лет составляют 25% среди мужчин и 9% среди женщин.

ИБС является причиной 4% случаев госпитализации, а пациенты с ИБС занимают 4% коек в стационарах ежегодно. Выборочные исследования распространенности ИБС среди населения выявили признаки стенокардии примерно у 4% мужчин и женщин, а признаки вероятно перенесенного инфаркта миокарда у 6-10 % мужчин и 5% женщин в возрасте 40-59 лет.

По статистике, врач общей практики, обслуживающий 2000 пациентов, ежегодно принимает в среднем 34 пациентов с подозрением на ИБС; и у 23 из них будет подтвержден диагноз стенокардии. Основную роль в ведении этих пациентов будет играть амбулаторное лечение.

Профилактика

Распространенность ИБС среди населения определяется рядом факторов. Среди них можно выделить неизменяемые и изменяемые факторы. К неизменяемым относят пожилой возраст, мужской пол, отягощенный по ИБС семейный анамнез, сахарный диабет и этническую принадлежность; к изменяемым можно отнести: курение, повышенное содержание холестерина в крови, высокое артериальное давление, ожирение, гиподинамию, а также психосоциальные факторы. Заболеваемость ИБС можно снизить путем устранения изменяемых факторов риска как в целой популяции, так и в отношении отдельных людей с высоким риском развития болезни.

Хотя смертность от ИБС остается высокой, ее уровень в Великобритании начинает снижаться, особенно среди людей, не достигших пожилого возраста. В США подобное снижение смертности началось в 60-ых годах и на сегодняшний день составило одну треть от уровня того времени. Причина этого — сочетание таких условий, как изменение образа жизни, успехи лекарственной терапии и сосудистой хирургии (операции аорто-коронарного шунтирования и ангиопластики).

Кроме того, предполагается, что улучшение эпидемиологической ситуации обусловлено и другими, до сих пор не выясненными, факторами: в США снижение смертности от ИБС началось еще до заметных изменений в образе жизни и медикаментозной терапии. Предполагают, что снижение смертности от ИБС связано как со сниженим первичной заболеваемости, так и со снижением частоты летальных исходов обострений болезни. Различный уровень заболеваемости в разных регионах и ежегодное снижение заболеваемости дают повод для оптимизма, так как есть уверенность в эффективности профилактики и лечения. Это верно не только в отношении симптомов болезни, но и в отношении продолжительности жизни.

Хирургическое лечение

Hillis и Rutherford в статье “Сравнение эффективности коронарной ангиопластики и аорто-коронарного шунтирования” (New England Journal of Medicine, 1994) рассматривают и сравнивают успехи лекарственной терапии, операции АКШ и баллонной ангиопластики. Оценивая опыт применения существующих хирургических и лекарственных методов лечения ИБС, авторы заключают, что “аорто-коронарное шунтирование, в опытных руках, является безопасным и высоко эффективным методом лечения стенокардии” и что баллонная ангиопластика — “безопасный, относительно малотравматичный и высокоэффективный способ лечения стенокардии, результатом которого является повышение толерантности к физической нагрузке, позволяющий уменьшить потребность в антиангинальных препаратах”.

Лекарственная терапия эффективна в отношении симптомов стенокардии и продолжительности жизни независимо от тяжести болезни у большинства пациентов с поражением одного или нескольких (исключая проксимальный отдел передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии) коронарных сосудов, но с сохранной систолической функцией левого желудочка. В подобной ситуации эффект лекарственного и хирургического лечения примерно одинаков (Yusuf и соавт., 1994). В отношении пациентов с поражением основного ствола левой коронарной артерии, нескольких сосудов с вовлечением проксимального отдела передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии или всех трех основных ветвей коронаров с нарушенной систолической функцией левого желудочка показано хирургическое лечение, в данной ситуации единственно эффективное в отношении продолжительности жизни.

Выбор лекарственного или того или иного хирургического метода лечения в первой группе пациентов должен основываться на индивидуальном подходе. В случае выбора нелекарственного метода нужно руководствоваться следующими соображениями: аорто-коронарное шунтирование связано с большей операционной травмой, но значительно эффективнее в отношении симптомов стенокардии и освобождает от повторных вмешательств в течение последующих 2-3 лет. С другой стороны, баллонная ангиопластика менее травматична, но связана с большей частотой рецидивов стенокардии, требующих применения антиангинальных препаратов или повторных операций реваскуляризации.”