Лечение стабильной стенокардии

Лечение стабильной стенокардии

Практические рекомендации для врачей общей практики

• В основу предлагаемого Вашему вниманию документа положен конспект опубликованных в Британском медицинском журнале (British Medical Journal в 1996 г.) практических рекомендаций для врачей общей практики (The Primary Care Management of Stable Angina. Evidence Based Clinical Practice Guidelines). При конспектировании был сделан акцент на наиболее актуальных для российских врачей проблемах, связанных с лечением больных стабильной ИБС. Сами рекомендации разрабатывались в течение 18 месяцев 1994-1995 годах 11 британскими специалистами, как кардиологами, так и другими медиками.

Позволим себе процитировать эпиграф статьи:
“Это не заповеди мудрствующих философов, а попытка думающих людей поделиться своим знанием — хотя и несовершенным — с другими”.

Адаптировано из Tong, R. (1991)

Содержание:

• Введение
• Поиск и анализ результатов клинических исследований
  Стратегия поиска
• Ишемическая болезнь сердца
  Эпидемиология ишемической болезни сердца
  Профилактика
  Хирургическое лечение
• Обзор работы
• Предварительный диагноз
• Условия возникновения зпизодов стенокардии
• Обследование больных стенокардией
  Электрокардиография (ЭКГ) покоя
  Пробы с физической нагрузкой
  Противопоказания для проведения пробы с физической нагрузкой
• Управление факторами риска
  Холестерин
  Артериальное давление
  Курение
  Физическая нагрузка
  Избыточный вес тела
• Лекарственная терапия
• Вторичная лекарственная профилактика
• Первоначальная симптоматическая терапия
• Продолжительная терапия
• Монотерапия
  Бета-блокаторы в сравнении с антагонистами кальция – дигидропиридинами
  Бета-блокаторы в сравнении с дилтиаземом и верапамилом
  Другия сравнения
  Выбор бета-блокатора
  Коррекция монотерапии у пациентов с непереносимостью бета-блокаторов
  Антагонисты кальция
  Нитраты
• Выбор второго лекарственного препарата
  Антагонисты кальция как препараты второго ряда
  Нитраты как препараты второго ряда
• Выбор третьего лекарственного препарата

Введение

Цель данной работы — дать рекомендации в помощь врачам общей практики по лечению больных стабильной стенокардией. Рекомендации, по возможности, основаны на клинических данных и являются результатом их анализа и синтеза. Здесь не рассматриваются такие клинические ситуации, как нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда. Рекомендации не могут быть универсальными для всех клинических ситуаций. В каждом конкретном случае решение должно приниматься индивидуально.

Поиск и анализ результатов клинических исследований

Целью поиска соответствующих данных в опубликованной литературе было клиническое обоснование рекомендаций.

Стратегия поиска

Поиск проводился в электронной базе данных MEDLINE по выработанным критериям и охватывал период с января 1985 года по август 1994 года, кроме того была использована "on-line" база данных BIDS. Также для поиска клинически важной информации использованы ключевые печатные статьи, опубликованные до 1985 года. Кроме того, были отмечены соответствующие ссылки (цитаты) в рассматриваемых статьях и обзорах. В работе не использовались неопубликованные отчеты и обзоры.

Из 38675 материалов MEDLINE были отобраны 701. Всего было отобрано 957 материалов, включая 14 из BIDS, 87 печатных статей и 155 по литературным ссылкам. Эти материалы были подвергнуты методологическому отбору по специальным жестким критериям. В результате соответствующими установленным критериям были признаны 286 материалов.

Вернуться к содержанию этой страницы.

Ишемическая болезнь сердца

По статистике, врач общей практики, обслуживающий 2000 пациентов, ежегодно принимает в среднем 34 пациентов с подозрением на ИБС; и у 23 из них будет подтвержден диагноз стенокардии. Основную роль в ведении этих пациентов будет играть амбулаторное лечение.

Профилактика

Распространенность ИБС среди населения определяется рядом факторов. Среди них можно выделить неизменяемые и изменяемые факторы. К неизменяемым относят пожилой возраст, мужской пол, отягощенный по ИБС семейный анамнез, сахарный диабет и этническую принадлежность; к изменяемым можно отнести: курение, повышенное содержание холестерина в крови, высокое артериальное давление, ожирение, гиподинамию, а также психосоциальные факторы. Заболеваемость ИБС можно снизить путем устранения изменяемых факторов риска как в целой популяции, так и в отношении отдельных людей с высоким риском развития болезни.

Хотя смертность от ИБС остается высокой, ее уровень в Великобритании начинает снижаться, особенно среди людей, не достигших пожилого возраста. В США подобное снижение смертности началось в 60-ых годах и на сегодняшний день составило одну треть от уровня того времени. Причина этого — сочетание таких условий, как изменение образа жизни, успехи лекарственной терапии и сосудистой хирургии (операции аорто-коронарного шунтирования и ангиопластики).

Кроме того, предполагается, что улучшение эпидемиологической ситуации обусловлено и другими, до сих пор не выясненными, факторами: в США снижение смертности от ИБС началось еще до заметных изменений в образе жизни и медикаментозной терапии. Предполагают, что снижение смертности от ИБС связано как со сниженим первичной заболеваемости, так и со снижением частоты летальных исходов обострений болезни. Различный уровень заболеваемости в разных регионах и ежегодное снижение заболеваемости дают повод для оптимизма, так как есть уверенность в эффективности профилактики и лечения. Это верно не только в отношении симптомов болезни, но и в отношении продолжительности жизни.

Хирургическое лечение

Hillis и Rutherford в статье “Сравнение эффективности коронарной ангиопластики и аорто-коронарного шунтирования” (New England Journal of Medicine, 1994) рассматривают и сравнивают успехи лекарственной терапии, операции АКШ и баллонной ангиопластики. Оценивая опыт применения существующих хирургических и лекарственных методов лечения ИБС, авторы заключают, что “аорто-коронарное шунтирование, в опытных руках, является безопасным и высоко эффективным методом лечения стенокардии” и что баллонная ангиопластика — “безопасный, относительно малотравматичный и высокоэффективный способ лечения стенокардии, результатом которого является повышение толерантности к физической нагрузке, позволяющий уменьшить потребность в антиангинальных препаратах”.

Лекарственная терапия эффективна в отношении симптомов стенокардии и продолжительности жизни независимо от тяжести болезни у большинства пациентов с поражением одного или нескольких (исключая проксимальный отдел передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии) коронарных сосудов, но с сохранной систолической функцией левого желудочка. В подобной ситуации эффект лекарственного и хирургического лечения примерно одинаков (Yusuf и соавт., 1994). В отношении пациентов с поражением основного ствола левой коронарной артерии, нескольких сосудов с вовлечением проксимального отдела передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии или всех трех основных ветвей коронаров с нарушенной систолической функцией левого желудочка показано хирургическое лечение, в данной ситуации единственно эффективное в отношении продолжительности жизни.

Выбор лекарственного или того или иного хирургического метода лечения в первой группе пациентов должен основываться на индивидуальном подходе. В случае выбора нелекарственного метода нужно руководствоваться следующими соображениями: аорто-коронарное шунтирование связано с большей операционной травмой, но значительно эффективнее в отношении симптомов стенокардии и освобождает от повторных вмешательств в течение последующих 2-3 лет. С другой стороны, баллонная ангиопластика менее травматична, но связана с большей частотой рецидивов стенокардии, требующих применения антиангинальных препаратов или повторных операций реваскуляризации.”

Обзор работы

Данная работа содержит следующие разделы:

• обследование пациентов
• выявление и управление факторами риска
• лекарственная терапия.

Все рекомендации рассчитаны на врачей общей практики и относятся к лечению взрослых пациентов со стабильной стенокардией. Рекомендации не могут считаться универсальными для всех без исключения клинических случаев. В каждом таком случае врач должен руководствоваться имеющимися ресурсами и особенностями течения болезни конкретного пациента.

Предварительный диагноз

Эти рекомендации призваны помочь врачам в ведении пациентов со стабильной стенокардией. Таким образом, предполагается, что практикующий врач, в результате одного или нескольких обращений пациента с жалобами на боли в грудной клетке, в качестве причины болей подозревает ИБС и с достаточной степенью уверенности может отвергнуть такие заболевания, как аортальный стеноз и обструктивная гиперторфическая кардиомиопатия. Предварительное заключение основывается на анализе истории заболевания, соответствующего объективного исследования, а также некоторых значимых анамнестических данных: условия возникновения приступов стенокардии, курение, профессиональная деятельность, физическая активность, принимаемые лекарственные препараты, масса тела, уровень артериального давления. О других, безусловно важных, данных, которыми должен владеть врач, будет рассказано ниже.

Электрокардиография (ЭКГ) покоя

Рекомендация: у всех больных стенокардией в обязательном порядке регистрируется ЭКГ в покое.

отсутствие изменений ЭКГ не отрицает диагноз ИБС.

Norell и соавт. (1992) обработали записи из историй болезни 250 пациентов, которые обратились в стационар по поводу впервые возникших загрудинных болей; у 48% из 109 пациентов с нормальной ЭКГ боли имели некардиогенный характер, у 13% диагноз оставался неопределенным, а 39% пациентов имели кардиогенные боли (у половины из них была диагностирована нестабильная стенокардия). Сорока одному пациенту из 109 была произведена коронарная ангиография, которая выявила значительное поражение коронаров у 37 человек.

Mukerji и соавт. (1989) в рамках контролируемого исследования изучили записи пациентов, обследованных по поводу болей в груди; 15% пациентов с ИБС имели нормальную ЭКГ.

Любые изменения ЭКГ служат в пользу клинического диагноза ИБС.

Сопоставление Mirvis и соавт. (1990) ангиографических данных двух групп пациентов — с нормальной и измененной ЭКГ — выявило корреляцию изменений конечной части желудочкового комплекса с нарушениями сократительной функции и повышенным конечным диастолическим объемом левого желудочка, стенозом передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, высоким артериальным давлением, а также большую распространенность этих изменений у пожилых мужчин.

Gregory и Theroux (1990) проследили историю заболевания в нескольких группах пациентов с нестабильной стенокардией и сделали попытку оценить информативность ЭКГ в 12 отведениях в отношении диагностики коронарного стеноза (который был подтвержден последующим ангиографическим исследованием). Преходящие изменения ЭКГ во время болевого приступа имели 35% чувствительность и 68% специфичность. Изменения ЭКГ, регистрируемые в независимости от приступа, имели 65% чувствительность и 63% специфичность.

France и соавт. (1990) анализировали записи ЭКГ в группе из 122 пациентов, которым была произведена ангиография, и показали, что изменения желудочкового комплекса имели 62,2% чувствительность и 93,8% специфичность в диагностике ИБС.

Berger и соавт. (1990) анализировали записи ЭКГ в группе из 278 пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с загрудинными болями, и показали 98% чувствительность всего комплекса изменений ЭКГ в диагностике ИБС; изменения конечной части желудочкового комплекса имели чувствительность и специфичность, соответственно, 86% и 72,5%.

В проспективном исследовании Miranda и соавт. (1991) изучали пациентов, имеющих непреходящую депрессию ST на ЭКГ, которая не была следствием гипертрофии левого желудочка, нарушений проводимости или приема лекарств (что было подтверждено нагрузочными тестами или ангиографией). Выводы свидетельствуют о том, что среди пациентов, имеющих депрессию ST или перенесших инфаркт миокарда, распространенность ИБС тяжелого течения гораздо выше, чем среди пациентов, не имеющих подобных изменений или не перенесших инфаркт миокарда.

Обнаружение изменений ЭКГ позволяет выделить группы населения с неблагоприятным прогнозом

Madsen и соавт. (1987) проследили группу пациентов с подозрением на перенесенный инфаркт миокарда и установили, что пациенты, у которых на ЭКГ были зарегистрированы такие признаки, как депрессия или подъем сегмента ST, инверсия зубца Т или нарушение проводимости, в течение года имели большее количество осложнений.

Иследование Aronow (1989) показало, что в группе пожилых хронически больных пациентов наблюдалась зависимость между степенью депрессии сегмента ST и частотой развития сердечно-сосудистых расстройств: депрессия сегмента ST более, чем на 1 мм увеличивала риск развития осложнений в 3,1 раза; депрессия от 0,5 до 1 мм увеличивала риск в 1,9 раза.

Lichtlen и соавт. (1990) анализировали записи ЭКГ, полученные в группе пациентов с нестабильной стенокардией в течение трех дней пребывания в стационаре, и показали, что больший риск развития инфаркта миокарда в течение года имеют пациенты со следующими изменениями ЭКГ: инверсия зубца Т, подъем зубца Т, депрессия зубца Т или наличие совокупности этих признаков.

Проведение пробы с физической нагрузкой определяет необходимость в дальнейшем обследовании пациента. Обычно проба с физической нагрузкой подразумевает регистрацию ЭКГ во время ходьбы на бегущей дорожке (“тредмиле”).

Проба с физической нагрузкой — практически безопасное исследование.

Риск развития серьезных осложнений (фибрилляция желудочков, инфаркт миокарда) во время проведения исследования у больных ИБС составляет порядка 2-4 на 1.000 проб; летальный исход зарегистрирован в 1-5 случаях на 10.000 проб (Gibbons и соавт., 1989).

Проба с физической нагрузкой зарекомендовала себя как ценный метод исследования больных ИБС. Проба предоставляет информацию, в дополнение к результатам инвазивных исследований, значимую для оценки прогноза пациента..

Bonow и соавт. (1984) обследовали 106 мужчин и 11 женщин, не предъявлявших жалобы или имевших стабильную стенокардию нетяжелого течения; проведенное у этих пациентов ангиографическое исследование подтвердило отсутствие поражения главного ствола левой коронарной артерии. Всем пациентам была проведена проба с физической нагрузкой. Зарегистрированные в этой группе за четырехлетний период случаи летальных исходов (11%) характеризовали следующие общие черты: депрессия сегмента ST на ЭКГ более 1 мм, уменьшение фракции выброса во время проведения пробы, толерантность к нагрузке менее 120 Вт, а также подтвержденное поражение трех главных ветвей коронарных сосудов. Наличие лишь поражения трех главных ветвей коронарных сосудов при отсутствии трех остальных признаков соответствовало хорошему прогнозу.

Sato и соавт. (1992) проводили сравнительный анализ трех групп японцев: больных типичной стенокардией, атипичной стенокардией и имеющих боли в груди нестенокардитического происхождения. Исследователи сделали вывод, что проба с физической нагрузкой информативна для прогнозирования осложнений; это относилось, в том числе, и к группам пациентов с атипичной стенокардией и болями нестенокардитического генеза.

Mark с группой исследователей (1987) наблюдали группу из 2 842 пациентов (70% которых составляли мужчины) в течение 10 лет с момента проведения ангиографического исследования и пробы с физической нагрузкой. Результаты этих исследований были обработаны с использованием оценочной системы “тредмила” (отклонения сегмента ST, утомление пациента, стенокардитический индекс), что позволило выделить группы высокого, среднего и малого риска. По результатам проспективного исследования пятилетняя выживаемость в этих группах составила, соответственно, 72%, 91% и 97%; отсутствие сердечно-сосудистых расстройств наблюдалось у 63%, 86% и 93% пациентов, соответственно.

При интерпретации результатов пробы с физической нагрузкой важно учитывать не только отклонения сегмента ST от изолинии, но и такие параметры, как продолжительность исследования (утомление пациента), возникновение приступов стенокардии, изменения артериального давления и числа сердечных сокращений.

Группа исследователей во главе с Detry (1985) изучала подвергнутые компъютерной обработке результаты пробы с физической нагрузкой 387 мужчин. Учитывались такие параметры, как изменения сегмента ST, достижение субмаксимальной ЧСС, уровень артериального давления, толерантность к нагрузке, возникновение приступов стенокардии. Было обнаружено, что результаты обработки лишь изменений сегмента ST в прогностическом отношении немногим информативнее данных клинического исследования пациента. Однако учет всех пяти параметров увеличивал достоверность прогноза до 83%. Был сделан вывод о том, что в случае типичной клинической картины проба с нагрузкой необходима не для подтверждения диагноза, а для оценки прогноза.

Detrano и соавт. (1989) провели мета-анализ результатов проб с физической нагрузкой для оценки диагностической ценности пробы. Обработав 147 заключений, исследователи пришли к выводу, что для диагностики поражения основного ствола левой коронарной артерии или трех главных ветвей коронарных сосудов депрессия сегмента ST на 1 мм имеет чувствительность, в среднем, 86%.

Mark и соавт. (1989) разделили 1.698 пациентов с положительной пробой на три группы: без изменений сегмента ST, с безболевыми изменениями ST, с болевыми изменениями ST. Уровень пятилетней выживаемости был схож в первых двух группах и выше, чем в группе с болевыми изменениями ST.

Richardson и соавт. (1992), используя результаты ангиографического исследования и пробы с физической нагрузкой 1.138 пациентов, сделали попытку оценить диагностическую ценность десяти параметров пробы с нагрузкой. В итоге из этих десяти диагностически ценными были признаны следующие параметры: данные ЭКГ, субмаксимальная ЧСС и приступы стенокардии во время выполнения пробы.

Pratt и соавт. (1989) анализировали результаты пробы с физической нагрузкой 200 женщин с жалобами на загрудинные боли в сравнении с ангиографическими данными. Результаты пробы с нагрузкой у всех пациенток демонстрировали депрессию сегмента ST более 1мм. Поражение коронарных артерий, подтвержденное ангиографически, наиболее часто ассоциировалось со следущимим вариантами выполнения пробы: продолжительность менее 5 минут, неспособность достичь соответствующей субмаксимальной ЧСС, время возвращения сегмента ST к изолинии более 6 минут.

Weiner и соавт. (1987) провели проспективное исследование группы из 2.982 пациентов и разделили ее на четыре категории: пациентов с депрессией сегмента ST на ЭКГ и без симптомов стенокардии; пациентов со стенокардией и без депрессии ST; пациентов со стенокардией и депрессией ST; и пациентов без стенокардии и депрессии ST. Отсутствие болевых ощущений не исключало других положительных симптомов, в то время, как семилетняя выживаемость была практически одинаковой в случаях “немой” и болевой ишемии.

Диагностическая ценность пробы с физической нагрузкой невысока в случае, если предварительный диагноз ИБС был маловероятен.

Weiner и соавт. (1979) в исследовании CASS изучали группу из 1.465 мужчин и 580 женщин. Распространенность ИБС до проведения пробы с нагрузкой составляла от 7 до 87% в разных группах. Результаты пробы показали, что 12% предварительных заключений у мужчин и 53% у женщин являются ложно-положительными. Таким образом, исследователи сделали вывод о том, что в гетерогенной популяции ценность пробы с физической нагрузкой в выявлении пациентов с ИБС ограничена.

Diamond и Forester (1979) утверждают, что проба с физической нагрузкой имеет наибольшую ценность (большую частоту подтверждений), когда предварительный диагноз ИБС достаточно вероятен, т.е. не в случаях, когда диагноз не вызывает сомнений либо маловероятен.

Если проба с физической нагрузкой проводится в целях коррекции схемы лечения или определения необходимости проведения ангиографии, пациенты должны продолжать прием назначенной антиангинальной терапии.

Lim и соавт. (1994) изучали группу из 84 пациентов с клинической картиной типичной стенокардии или документально подтвержденным инфарктом миокарда в анамнезе; в обеих подгруппах течение заболевания средней тяжести. Были проведены проба с физической нагрузкой, радионуклидная вентрикулография и ангиография как при условии продолжения текущей лекарственной терапии, так и в условиях ее отмены. В результате исследования было сделано заключение о том, что проба с физической нагрузкой должна проводится на фоне проводимой терапии, так как это повышает точность диагностики и освобождает пациентов от проведения ангиографии с целью оценки прогноза, если адекватная терапия способна контролировать симптомы стенокардии.

В случае проведения пробы с физической нагрузкой женщинам в протоколе исследования в соответствующих случаях (менопауза или заместительная эстрогенная терапия) необходимо отметить гормональный статус.

Moirise и соавт. (1993) анализировали результаты пробы с физической нагрузкой и последующей ангиографии 326 мужчин и 234 женщин. В результате, учет гормонального статуса женщин (менопауза, оральные эстрогены) повышал диагностическую ценность пробы и приближал ее к таковой у мужчин.

Если проба с физической нагрузкой проводится больному сахарным диабетом, это должно быть отмечено в направлении на исследование как состояние, оказывающее влияние на выполнение пробы и интерпретацию ее результатов.

Ranjadayalan и соавт. (1990), сравнивая выполнение пробы с нагрузкой пациентами с диабетом (32 человека) и без такового (36 человек), не выявили особенностей поведения сегмента ST и толерантности к нагрузке, присущих больным сахарным диабетом, однако порог стенокардии у таких больных повышен.

Управление факторами риска

Представлены основные рекомендации в отношении больных стенокардией по управлению пятью факторами риска, на которые врач общей практики в состоянии оказать влияние: уровень холестерина сыворотки, высокое артериальное давление, курение, гиподинамия и избыточный вес тела. Полный систематический обзор всех факторов риска ИБС в задачи не входил.

Холестерин

Davey Smith и соавт. (1991) показали, что положительный эффект от снижения повышенного уровня холестерина сыворотки ограничен случаями с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя на основании этой и других работ трудно заключить, всех ли пациентов со стабильной стенокардией должно относить к группе “высокого риска”, определение уровня холестерина необходимо всем больным стенокардией.

Артериальное давление

Рекомендации:

• артериальное давление должно регистрироваться у всех пациентов
• в случае выявления артериальной гипертензии проводить ее терапию в соответствии с принятыми стандартами. (см. лечение артериальной гипертензии)

диагностика и лечение артериальной гипертензии является одним из принципов ведения больных стенокардией.

Курение

Рекомендации:

• курящим больным стенокардией следует рекомендовать отказаться от курения;
• поскольку нет единой, эффективной в отношении любого человека, стратегии прекращения курения, в каждом случае нужно руководствоваться индивидуальными обстоятельствами;
• с успехом могут быть применены безопасные для больных стенокардией накожные никотиновые аппликаторы, уменьшающие проявления абстиненции. Однако, в связи с ограниченной эффективностью аппликаторов, они должны применяться лишь как один из элементов общей стратегии.

курение является фактором риска развития стенокардии, однако прекращение курения, вероятно, не влияет на симптомы стенокардии.

Результаты группы исследований (Doyle и соавт., 1964; Daly и соавт., 1985; Hagman и соавт., 1987; Seltzer, 1989) показывают, что курение является фактором риска не столько развития стенокардии, сколько ухудшения течения заболевания (например, очевидна более высокая смертность курящих больных стенокардией, чем некурящих).

прекращение курения, вероятно, снижает смертность больных стенокардией.

Единственное экспериментальное исследование влияния прекращения курения на течение заболевания у 1.145 мужчин, результаты которого удалось обнаружить, демонстрирует, что в выборке пациентов, отказавшихся от курения, смертность от ИБС ниже на 13% по результатам 20-летнего наблюдения. Однако результаты этого исследования не могут быть признаны статистически достоверными (Rose и Colwell, 1992).

Другое выборочное контролируемое исследование (Holme и соавт., 1985) показывает уменьшение частоты развития сердечно-сосудистых расстройств на 47% в результате прекращения курения и уменьшения потребления жиров (по результатам 5-летнего наблюдения).

Групповое исследование Vlietstra и соавт. (1986) также подтверждает положительный эффект прекращения курения. В группе из 4.165 пациентов с подтвержденной ангиографически ИБС смертность за 5 лет составила 22% среди курящих и 15% среди отказавшихся от курения.

Из двух отчетов исследования CASS (Hermanson и соавт., 1988; Omenn и соавт., 1990) следует, что смертность отказавшихся от курения пациентов старше 70 лет снижается на 30%, а среди более молодых — на 54% (в сравнении с курящими, по результатам 5-летнего наблюдения).

Neaton и Wentworth (1992) показали, что риск развития сердечно-сосудистых расстройств у пациентов, выкуривающих до 25 сигарет в день, выше в 2,1 раза, а у выкуривающих более 46 сигарет — в 3,4 раза, чем у некурящих пациентов (по результатам 5-летнего наблюдения). Doll и соавт. (1994), наблюдая в течение 40 лет группу из 34.000 британских врачей, установили,что у некурящих ИБС и другие заболевания сердца встречаются на 30% реже, чем у курящих коллег.

Применение накожных никотиновых аппликаторов для больных ИБС безопасно и эффективно помогает пациентам отказаться от курения.

Tang и соавт. (1994), проведя систематический обзор научной литературы, сделали вывод, что применение накожных никотиновых аппликаторов эффективно у 15% курильщиков.

В рамках одного рандомизированного исследования с контрольной группой (Рабочая Группа по Изучению Накожной Аппликации Никотина у Больных ИБС) двойным слепым методом изучалась безопасность применения накожных никотиновых аппликаторов у курящих больных ИБС. Между терапевтической и контрольной группами не было отмечено различий по абстиненции, частоты эпизодов стенокардии (в том числе, ночных) и других симптомов со стороны сердца, аритмий, а также (в подгруппе) ишемической депрессии сегмента ST.

Физическая нагрузка

В целях поддержания общего тонуса и хорошего самочувствия рекомендуется умеренная нарузка сообразно возможностям пациента. Вместе с тем, нет убедительных данных за то, что умеренная нагрузка ухудшает течение стабильной стенокардии.

Обнаруженные материалы предоставляют противоречивую информацию о влиянии физической нагрузки на течение ИБС. Результаты трех исследований демонстрируют некоторое увеличение перфузии миокарда (Sebrechts и соавт., 1986; Todd и соавт., 1991), коронарного кровотока, толерантности к нагрузке и улучшение ангиографических показателей (Hambrecht и соавт., 1993).

Пять других исследований не обнаружили какого-либо положительного эффекта нагрузки (Froelicher и соавт., 1984; Marra и соавт., 1985; Kelemen и соавт., 1986; Ben-Ari и соавт., 1987; Siscovick и соавт., 1988). Однако эти исследования проводились по разным программам с использованием различных режимов нагрузки, и ни одно из них не было организовано с единственной целью изучать пациентов со стабильной стенокардией.

Результаты групповых контролируемых исследований также противоречивы. Данные этих исследований свидетельствуют, что люди, ведущие “высокоактивный образ жизни” живут на 2,1 года дольше (Pekkanen и соавт., 1987); что среди людей, чья профессия связанна с сидячей работой, больше больных ИБС (с поправкой на факторы риска) (Salonen и соавт., 1988). Однако изучение группы из 9.000 мужчин среднего возраста показало, что, с поправкой на факторы риска ИБС, уровень физической активности не влияет на течение ИБС (развитие инфаркта миокарда) (Johansson и соавт., 1988).

Избыточная масса тела

Пациентам с избыточным весом тела следует рекомендовать снижение веса до нормального. За время поиска материалов, подтверждающих положительный клинический эффект снижения избыточной массы тела, не обнаружено. Но, поскольку эта проблема, безусловно, тесно связана с тремя остальными факторами риска, эта рекомендация уместна.

Лекарственная терапия

В симптоматической терапии стабильной стенокардии применяются три главные группы лекарственных средств: блокаторы бета-адренорецепторов (бета-блокаторы), органические нитраты и блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция). Кроме того, в целях вторичной профилактики сосудистых расстройств как антиагрегант применяется аспирин. Наименования лекарственных средств, дозировка, противопоказания и побочное действие описаны в фармакологических справочниках.

Все рекомендации по лекарственной терапии могут быть применены только лишь при отсутствии известных противопоказаний и нежелательного взаимодействия различных фармакологических агентов.

Рекомендации:

• важно получить согласие пациента на лечение;
• пациент должен быть ознакомлен с любыми побочными эффектами, которые могут возникнуть в процессе лечения;
• среди препаратов одной группы должно быть выбрано дешевое (сообразно материальным возможностям пациента) лекарство, способное предотвращать приступы стенокардии, на применение которого получено согласие пациента.

В рамках мультицентрового рандомизированного исследования проводилось сравнительное изучение эффективности сублингвальной и трансбуккальной форм нитроглицерина у 126 пациентов (Ryden и Schaffrath, 1987). Результаты свидетельствуют, что при применении трансбуккальной формы количество эпизодов стенокардии оказалось значительно меньшим.

Продолжительная терапия

Монотерапия

Всем пациентам, нуждающимся в регулярном лечении, следует назначать прежде всего бета-блокатор (при отсутствии противопоказаний).

Эта Рекомендация основана на результатах контролируемых клинических исследований, в которых участвовали пациенты в постинфарктном периоде, больные артериальной гипертензией и пациенты, принимавших бета-блокаторы по различным показаниям. В основе лежит положение, что больные стенокардией относятся к группе высокого риска развития инфаркта миокарда.

Пациенты, принимающие бета-блокаторы по поводу артериальной гипертензии, имеют меньший риск развития сосудистых расстройств. Уровень смертности от развившегося инфаркта миокарда среди пациентов, принимавших до госпитализации бета-блокаторы, ниже.

По данным Beevers и соавт. (1983) у пациентов с артериальной гипертензией, принимавших бета-блокаторы, сердечно-сосудистые расстройства развивались реже, чем у пациентов, принимавших другие антигипертензивные препараты (диуретики, метилдопу).

По данным Nidorf и соавт. (1990) у пациентов с развившимся инфарктом миокарда, принимавших в предшествующем периоде бета-блокаторы по разным показаниям, 28-дневная выживаемость выше на 50%.

Терапия бета-блокаторами снижает смертность в постинфарктном периоде.

По данным Yusuf и соавт. (1985) одногодичное наблюдение постинфарктных пациентов, получавших бета-блокаторы, свидетельствует о снижении смертности на 25%.

Мета-анализ девяти исследований применения бета-блокаторов в постинфарктном периоде (ВВРР Research Group, 1988) выявил, что снижение смертности значительнее в группе “высокого риска” (30-процентное снижение), чем в группе “малого риска” (20-процентное снижение смертности).

Дополнительные сведения об использовании бета-блокаторов приводятся в документе "Лечение артериальной гипертензии", там же приводятся сведения о влиянии бета-блокаторов на метаболизм.

Данные рассматриваемых ниже исследований свидетельствуют об эффективности бета-блокаторов в качестве основного средства в комбинации с другими препаратами. Однако различия в выборке пациентов, организации исследования и дозировках не позволяют произвести критическое сравнение этих данных.

В рандомизированном исследовании с применением двойного слепого перекрестного метода (McGill и соавт., 1986) участвовали 25 пациентов, разделенные на две группы. Пациентам первой группы был назначен никардипин по 30 мг три раза в день, второй — пропранолол по 40 мг три раза в день. В обоих случаях было выявлено значительное улучшение симптоматики и увеличение толерантности к нагрузке по сравнению с контрольной группой.

Egstrup (1988) в рандомизированном исследовании с применением двойного слепого метода наблюдал 42 пациентов, которым была назначена одна из следующих терапевтических схем: метопролол по 100 мг дважды в день, нифедипин по 20 мг трижды в день или их комбинация. По данным амбулаторного наблюдения нифедипин по активности не выигрывает у плацебо; метопролол значительно эффективнее плацебо; эффект применения комбинации препаратов ничем не отличается от такового метопролола.

Adrissino и соавт. (1991) приводят результаты сравнения действия метопролола CR в однократной суточной дозе 200 мг и нифедипина в двухкратной суточной дозе 40 мг. По результатам клинического наблюдения и холтеровского мониторирования метопролол оказывал некоторый положительный эффект, уменьшая частоту и продолжительность эпизодов стенокардии (одинаково в случаях стенокардии напряжения и покоя), в то время, как нифедипин в данной дозе эффекта не оказывал.

Van der Does и соавт. (1991) провели исследование с применением двойного слепого метода и контрольной группой, в котором участвовали 163 пациента. По истечении плацебо-периода пациенты были разделены случайным методом на две равные группы. Пациентам первой группы был назначен карведилол (25 мг дважды в день), второй — нифедипин ретард (20 мг дважды в день). По сравнению с результатами контрольной группы применение обоих препаратов имело равнозначный антиангинальный эффект; за исключением меньшей частоты возникновения побочных эффектов при применении карведилола различий между указанными препаратами не было.

Сравнению действия атенолола, нифедипина и их комбинации было посвящено исследование el-Tamimi и Davies (1992). В отношении увеличения толерантности к нагрузке атенолол оказался несколько эффективнее нифедипина; комбинация этих препаратов была несколько эффе