История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...
Топ:
Комплексной системы оценки состояния охраны труда на производственном объекте (КСОТ-П): Цели и задачи Комплексной системы оценки состояния охраны труда и определению факторов рисков по охране труда...
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов...
Определение места расположения распределительного центра: Фирма реализует продукцию на рынках сбыта и имеет постоянных поставщиков в разных регионах. Увеличение объема продаж...
Интересное:
Национальное богатство страны и его составляющие: для оценки элементов национального богатства используются...
Принципы управления денежными потоками: одним из методов контроля за состоянием денежной наличности является...
Аура как энергетическое поле: многослойную ауру человека можно представить себе подобным...
Дисциплины:
2017-05-20 | 268 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
■ Уточнить неврологический анамнез и оценить симптомы инсульта.
■ Выяснить наличие факторов риска: курение, гипертензия, принимаемые препараты.
■ Выяснить, были ли судороги.
■ Неврологический статус.
♦ Оценка уровня сознания
♦ Психические функции
♦ Наличие очаговой неврологической симптоматики
■ Состояние сердечно-сосудистой системы.
♦ Симптомы сердечной недостаточности
♦ Наличие овального отверстия,
♦ Частота и нарушение ритма
■ Офтальмологические симптомы.
♦ Отек дисков зрительных нервов (признак ВЧГ)
♦ Сосудистые изменения (на фоне васкулита)
■ Состояние кожи.
♦ Признаки эмболии
♦ Ливедо
♦ Признаки поражения соединительной ткани
Визуализация
■ Не следует отказываться от выполнения соответствующих диагностических тестов по причине возможного риска для плода, поскольку инсульт – это жизнеугрожающее, инвалидизирующее заболевание.
■ Компьютерная томография.
♦ Обычно это первая диагностическая процедура, являющаяся методом выбора
♦ Защитить органы малого таза для обеспечения безопасности плода
■ Компьютерная ангиография.
♦ Идеальный метод для уточнения поражения сосудов
♦ Позволяет избежать осложнений, характерных для инвазивной ангиографии
♦ Контрастное вещество физиологически инертно, не проникает через плаценту, считается безопасным для плода
♦ Контрастное вещество обладает диуретическими свойствами, способствуя дегидратации пациентки
♦ Плод следует защищать от прямого воздействия радиационного излучения
■ Церебральная ангиография (инвазивная).
♦ Защитить плод от воздействия рентгеновских лучей, контраст представляет небольшой риск для плода
|
♦ Следует обеспечить достаточную гидратирующую терапию вследствие выраженного диуретического эффекта контраста
■ Магнитно-резонансная томография.
♦ Нет отсроченных данных по влиянию на плод
♦ Следует избегать выполнения МРТ в первом триместре
♦ МРТ-контраст (гадолиний) проникает через плаценту
♦ Тем не менее, в настоящее время пока нет сведений о негативном влиянии гадолиния на плод
♦ Однако большинство авторов возражают против использования контраста во время беременности, не смотря на клиническую необходимость (не разрешено FDA)
■ ЭХО-КС: возможность оценки функции левого желудочка, выявление внутрисердечного тромбоза, поражения клапанов сердца, выявление овального окна.
Другие
■ В зависимости от анамнеза и клинической картины.
■ Тесты на гиперкоагуляцию, подсчет тромбоцитов для пациенток, получающих гепарин, уровень антиконвульсантов в сыворотке и т.д.
Лечение
■ Стабилизировать состояние.
■ Агрессивное лечение гипотензии и гипоксии.
♦ Даже умеренная гипотензия и гипоксия могут драматически ухудшить исход
■ Установить тип и этиологию инсульта.
■ Цель лечения – минимизировать поражение мозговой ткани без излишнего риска для матери и плода.
■ Тромболитики/эндоваскулярные вмешательства: при ишемическом инсульте.
♦ Внутривенно tPA:
◦ в/в в течение 3-х часов с момента заболевания
◦ беременность расценивается как противопоказание к проведению процедуры, однако в литературе появляются сообщения успешного выполнения тромболизиса (в/в или в/а) без ущерба для состояния матери и плода
◦ кровотечение у матери развивается в 1-6% случаев, как и в группе небеременных
■ Антикоагулянты и антритромботики являются основой профилактики инсульта.
♦ Нефракционированный гепарин с титрованием дозы до целевых значений
◦ следует учитывать риск развития остеопороза после длительного (более месяца) использования препарата
|
◦ возможно развитие гепарининдуцированной тромбоцитопении
◦ нет данных о тератогенном влиянии на плод, однако не проводилось прямых исследований
◦ не выделяется с грудным молоком
♦ Низкомолекулярный гепарин:
◦ контроль анти-фактора Xa для подбора дозы
◦ исследования на животных: тератогенным влиянием не обладает
◦ не выделяется с грудным молоком
◦ малый риск развития остеопороза
◦ укорочение интервала пика и периода полужизни во время беременности
◦ часто применяется на протяжении всей беременности
◦ в сроке 36 недель или ранее следует перейти с низкомолекулярного гепарина на нефракционированный при угрозе преждевременных родов
♦ Кумадин
◦ легко проникает через плаценту
◦ возможно развитие кровотечения у плода
◦ установлена тератогенность
◦ не рекомендуется применять во время беременности
♦ Аспирин
◦ не обладает тератогенными свойствами
◦ побочные эффекты ограничивают его применение на более поздних сроках беременности
◦ увеличение количества мертворождений
◦ кровоизлияния в ЦНС уноворожденных вследствие нарушения функционального состояния тромбоцитов
◦ возможно преждевременное закрытие родничков (до родов)
◦ применяют малые дозы – 81 мг
◦ малый вес новорожденного
♦ Клопидогрель
◦ ингибирует агрегацию тромбоцитов
◦ рассматривается как возможная безопасная и эффективная альтернатива аспирина
■ Нейрохирургическое пособие, показанное при аневризмах, АВМ, внутримозговом кровоизлиянии.
■ Эндоваскулярное вмешательство, показанное при аневризмах, АВМ и венозном тромбозе.
Анестезия
■ Продолжаются дискуссии по обеспечению анестезиологического пособия беременным с внутричерепными сосудистыми заболеваниями.
■ Баланс между достаточной функцией коагуляции для регионарной анестезии и родоразрешения и ре-тромбозом.
■ Регионарная анестезия часто метод выбора при отсутствии коагулопатии у пациентки.
♦ Многие профильные центры рекомендуют переход на нефракционированный гепарин с подбором дозы в сроке 36 недель беременности или при угрозе преждевременных родов
♦ Сохранение утренней дозы нефракционированного гепарина при планировании индукции в роды или кесарева сечения. Контроль коагуляции.
|
♦ Сохранение НМГ за 24 часа до выполнения регионарной методики
◦ если есть сомнения, выполните исследование активности анти-фактора Xa. Большинство экспертов советует отказаться от регионарной методики при наличии анти-фактора Ха.
♦ Для своевременной диагностики эпидуральной гематомы после выполнения регионарной методики обезболивания необходим частый неврологический осмотр.
■ При наличии внутричерепной гипертензии показана общая анестезия.
♦ При имеющейся более24 часов неврологической симптоматике сукцинилхолин противопоказан, так как возможно развитие значительной гиперкалиемии и остановки сердца
♦ При приеме антиконвульсантов ускоряется метаболизм недеполяризующих миорелаксантов
♦ При повышении внутричерепного давления поддерживать адекватную перфузию мозга за счет увеличения САД, тем самым снижая ВЧГ
♦ « Модифицированная» быстрая последовательная индукция рокуронием и барбитуратами
♦ Атрериальная линия для мониторинга артериального давления
♦ Гипервентиляция перед родоразрешением проводится только при наличии жизнеугрожающей внутричерепной гипертензии
◦ побочные эффекты на плод можно уменьшить адекватной жидкостной поддержкой матери и минимизируя подъемы давления в дыхательных путях матери
♦ Маннитол
◦ показан при тяжелой внутричерепной гипертензии
◦ эффективен у матери, у плода может вызвать гиповолемию
◦ готовность к введению растворов новорожденному
♦ Планирование анестезии с учетом возможности осуществления более раннего неврологического осмотра (при возникновении экстренной ситуации)
♦ Лечение наркотически-индуцированной депрессии новорожденного налоксоном или респираторной поддержкой
■ При развитии острого ишемического инсульта гипотензия может усугубить повреждение мозга. Терапия агрессивная как при регионарной, так и при общей анестезии.
Предупреждения и рекомендации
■ Инсульт во время беременности развивается редко, но значительно увеличивает материнскую и перинатальную смертность.
|
■ Острый инсульт – это экстренная медицинская ситуация.
♦ Тромболизис («время - это мозг» )
♦ Согласованная интенсивная терапия
■ Не откладывать диагностику и лечение.
■ Дифференцировать с эклампсией.
♦ Различное лечение
♦ « Презумпция» эклампсии задерживает диагностику инсульта в 41% случаев
♦ МРТ с диффузно-взвешенным изображением метод выбора в диагностике инсульта
■ Оценить тщательно анамнез и задокументировать первичный неврологический статус.
■ Регулярные частые неврологические осмотры.
♦ В родах (схватки, потуги)
♦ После кесарева сечения
♦ Если изменился неврологический статус – вызывайте невролога
♦ Изменения в неврологическом статусе могут свидетельствовать о повторном тромбозе
■ Удостовериться в нормализации коагуляции перед выполнением регионарной методики обезболивания.
■ Обсудите с неврологом план анестезии. Выработайте наиболее эффективную тактику экстренного взаимодействия.
Контрольный список
■ Познакомиться с лечащим неврологом и уточнить механизм связи.
■ Сохранить антикоагулянты и проконтролировать состояние коагуляции перед выполнением регионарных методов обезболивания родов иликесарева сечения.
■ Проводить частые неврологические осмотры с целью предупреждения ухудшения неврологического статуса.
■ Иметь в наличии и в пределах досягаемости вазопрессоры для лечения гипотензии в острейший период инсульта.
|
|
Автоматическое растормаживание колес: Тормозные устройства колес предназначены для уменьшения длины пробега и улучшения маневрирования ВС при...
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций...
Архитектура электронного правительства: Единая архитектура – это методологический подход при создании системы управления государства, который строится...
Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!