Тромбопрофилактика после предыдущего эпизода тромбоза у пациенток группы высокого риска

Риск	История	Профилактика
Очень высокий	Предыдущий ВТЭО с долгосрочным приемом варфарина Дефицит антитромбина III Антифосфолипидный синдром с ВТЭО	Лечебные дозы НМГ во время беременности и как минимум 6 недель после родов прием НМГ или варфарина
Высокий	Предыдущие или текущие неспровоцированные ВТЭО ВТЭО связанные с эстрогенами, ВТЭО и тромбофилия ВТЭО и семейный анамнез Бессимптомная тромбофилия (комбинированные факторы, гомозиготный FVL)	Профилактические дозы НМГ во время беременности и 6 недель после родов
Умеренный	Единственный предыдущий ВТЭО, связанный с преходящим фактором без тромбофилии, семейного анамнеза и других факторов Бессимптомная тромбофилия (исключая дефицит антитромбина, комбинированные факторы, гомозиготный FVL)	НМГ во время беременности по согласованию НМГ в профилактических дозах 6 недель после родов

Приложение 10

Схема применения варфарина и НМГ в послеродовом периоде

Дни перед процедурой	Варфарин	Лечебные дозы НГ или НМГ
24 ч до родоразрешения	Во время беременности не применяется	Лечебная доза однократно –не менее, чем за 18 ч до процедуры
Родоразрешение	Не применяется	После процедуры лечебная доза вводится не менее через 12 ч
Спустя 24 ч после родоразрешения	Лечебная доза	Лечебная доза два раза в сутки
Спустя 48 ч после родоразрешения	Лечебная доза	Лечебная доза два раза в сутки
Спустя 72 ч после родоразрешения и далее	Лечебная доза	Сочетанное применение варфарина и НМГ продолжается до достижения терапевтического уровня МНО (от 2,0 до 3,0)в течение 2 дней после чего НМГ отменяются

Приложение 11

Основные принципы проведения регионарной анестезиии применения антикоагулянтов (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, European Society of Anaesthesiology, 2010, 9th ed: American College of Chest Physicians, 2012)*

Препараты	Доза	Отмена до операции	Начало после операции/удаления катетера	Удаление катетера после приема/введения препарата
Нефракционированный гепарин	Проф.	4ч	4 ч	4 ч
Леч.	4ч	4 ч	4ч
Низкомолекулярный гепарин	Проф.	12ч	6-8 ч	10-12ч
Леч.	24ч	24 ч	24 ч
Варфарин		5 суток	1 сутки	При МНО < 1,3
Аспирин	Можно не отменять
NSAIDs	Можно не отменять
Тиклопидин		14 суток	1 сутки	-
Клопидогрель		7 суток	1 сутки	-
Прасугрель		7-10 суток	6 ч	-
Ticagrelor		5 суток	6 ч	-
Cilostazol		42 ч	5 ч	-
Антагонисты рецепторов IIb/IIIaabciximab	2 недели, но в целом применение нежелательно		48 ч
Tirofiban, eptifibatide		8-10 ч
Фондапаринукс		36-42 ч	6-12 ч	-
Ривароксабан		22-24 ч	4-6 ч
Апиксабан		24-26 ч	4-6 ч
Дибигатран		Противо-показан	6 ч
Прямые ингибиторы тромбина (desirudin (Revasc), lepirudin (Refludan), bivalirudin (Angiomax)		8-10 ч	2-4 ч
Аргатробан		4 ч	2 ч
Тромболитики	Противопоказаны. При экстренном применении тромболитиков необходим постоянный неврологический контроль и уровень фибриногена (более 1,0 г/л)

*- в акушерстве используются только гепарин и НМГ

Приложение 11

Противопоказания к применению антикоагулянтов во время беременности

1. Врожденная или приобретенная коагулопатия с повышенной кровоточивостью

2. Активное кровотечение во время беременности или после родов

3. Высокий риск кровотечения (предлежание, врастание плаценты)

4. Тромбоцитопения (менее 75*10⁹)

5. Геморрагический инсульт в пределах 4 недель

6. Тяжелая почечная недостаточность (КФ менее 30 мл/мин/1,73 м²)

7. Тяжелые заболевания печени (увеличение МНО, варикозно расширенные вены пищевода)

8. Неконтролируемая артериальная гипертензия (более 200/120 мм рт.ст.)

РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Inherited thrombophilias in pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2010 Apr. 11 p. (Practice bulletin; no. 111).

2. American College of Obstetricians and Gynecologists Thromboembolism in Pregnancy Practice Bulletin Number 123, September 2011

3. American College of Obstetricians and Gynecologists Women's Health CarePhysicians. ACOG Practice Bulletin No. 138: Inherited thrombophilias inpregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Sep;122(3):706-17.

4. Bagaria SJ, Bagaria VB. Strategies for Diagnosis and Prevention of Venous Thromboembolism during Pregnancy. J Pregnancy. 2011;2011:206858. Epub 2011 Jul21.

5. Baglin T, Gray E, Greaves M, Hunt BJ, Keeling D, Machin S, Mackie I, Makris M Nokes T, Perry D, Tait RC, Walker I, Watson H; British Committee for Standards in Haematology. Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia. Br J Haematol. 2010 Apr;149(2):209-20.

6. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; American College of Chest Physicians. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6Suppl):844S-886S.

7. Bates SM. Pregnancy-associated venous thromboembolism: prevention and treatment. SeminHematol. 2011 Oct;48(4):271-84.

8. Chan WS. Venous thromboembolism in pregnancy. Expert Rev CardiovascTher. 2010 Dec;8(12):1731-40.

9. Chauleur C, Gris JC, Seffert P, Mismetti P. News on antithrombotic therapy and pregnancy. Therapie. 2011 Sep-Oct;66(5):437-43.

10. Chauleur C, Raia T, Gris JC. [Antithrombotic therapy and pregnancy]. PresseMed. 2013 Sep;42(9 Pt 1):1251-8

11. CheYaakobCA, DzarrAA, IsmailAA, ZukyNikLahNA, HoJJ. Anticoagulant therapy for deep vein thrombosis (DVT) in pregnancy. CochraneDatabaseSystRev. 2010 Jun 16;(6): CD007801.

12. Conard J, Horellou MH, Samama MM; American College of Chest Physicians (ACCP). Pregnancy and venous thromboembolism. North-American and European guidelines. American College of Chest Physicians. J Mal Vasc. 2009Nov;34(5):300-13.

13. Cregan A, Higgins JR, O'Shea S. Implementation of thromboprophylaxisguidelines. Ir Med J. 2013 Mar;106(3):80-2.

14. De Stefano V, Rossi E. Testing for inherited thrombophilia and consequencesfor antithrombotic prophylaxis in patients with venous thromboembolism and their relatives. A review of the Guidelines from Scientific Societies and Working Groups. ThrombHaemost. 2013 Oct;110(4):697-705

15. Disorders of Thrombosis and Hemostasis in Pregnancy. A Guide to Management edit. H.Cohen, P. O”Brien.- Springer -2012-252 р.

16. Disorders of Thromdosis and Hemostasis in Pregnancy / ed. Hanna Сohen,PatrikO”Brien. Springer-2012-252 p.

17. Donnelly JC, D'Alton ME. Pulmonary embolus in pregnancy. SeminPerinatol. 2013 Aug;37(4):225-33.

18. European Society of Gynecology; Association for European Paediatric Cardiology; German Society for Gender Medicine; Authors/Task Force Members, ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011 Dec;32(24):3147-97.

19. Fogerty AE, Connors JM. Treating venous thromboembolism in pregnancy. HematolOncolClin North Am. 2011 Apr;25(2):379-91,

20. Ghaji N, Boulet SL, Tepper N, Hooper WC. Trends in venous thromboembolismamong pregnancy-related hospitalizations, United States, 1994-2009. Am J Obstet Gynecol. 2013 Nov;209(5):433.e1-8.

21. Gray G, Nelson-Piercy C. Thromboembolic disorders in obstetrics. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012 Feb;26(1):53-64. Epub 2011 Nov 23.

22. Harrington D. Preventing and recognizing venous thromboembolism afterobstetric and gynecologic surgery. NursWomens Health. 2013 Aug-Sep;17(4):325-9

23. High risk pregnancy. Management options/edition D.K. James, P.J. Steer et al.4th-ed.-Mosby Elsevier Inc.- 2011-1475 s.

24. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, Enneking FK, Kopp SL, Benzon HT, Brown DL, Heit JA, Mulroy MF, Rosenquist RW, Tryba M, Yuan CS. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). RegAnesth Pain Med. 2010 Jan-Feb;35(1):64-101.

25. Hunt JM, Bull TM. Clinical review of pulmonary embolism: diagnosis, prognosis,and treatment. Med Clin North Am. 2011 Nov;95(6):1203-22.

26. James A. H. Venous Thromboembolism in PregnancyArteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology.2009;29:326.

27. James A; Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice bulletin no.123: thromboembolism in pregnancy. Obstet Gynecol. 2011 Sep;118(3):718-29.

28. James AH. Pregnancy and thrombotic risk. Crit Care Med. 2010 Feb;38(2 Suppl):S57-63.

29. James AH. Pregnancy-associated thrombosis. Hematology Am SocHematolEduc Program. 2009:277-85.

30. Jensen TB, Gerds TA, Grøn R, Bretler DM, Schmiegelow MD, Andersson C, Azimi A, Gislason G, Torp-Pedersen C, Olesen JB. Risk factors for venous thromboembolism during pregnancy. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013 Dec;22 (12):1283-91.

31. Jurus D, Duhl A, Ural SH. A review of thromboembolic complications in pregnancy. Minerva Ginecol. 2010 Apr;62(2):121-8.

32. Kesteven P, Hanley J, Loughney AD. Pregnancy-associated venous thrombosis. Phlebology. 2012;27Suppl 2:73-80.

33. Kevane B, Donnelly J, D'Alton M, Cooley S, Preston RJ, Ainle FN. Risk factors for pregnancy-associated venous thromboembolism: a review. J Perinat Med. 2013 Dec 13:1-9. 34. Sparić R, Lazović B, Stajić Z, Mazić S, Delić M, Kadija S. Thromboemboliccomplications during pregnancy and delivery. Med Pregl. 2013Sep-Oct;66(9-10):417-23.

35. Kostrubiec M, Niewegłowska N, Pruszczyk P. Diagnosis and treatment of pulmonary embolism in pregnancy. Ginekol Pol. 2010 Apr;81(4):283-6.

36. Lenchus JD. Strategies for venous thromboembolism prophylaxis programs. PostgradMed. 2011 Nov;123(6):91-101.

37. Lindqvist P.G., Torsson J., Almqvist Å. Postpartum thromboembolism: Severe events might be preventable using a new risk score model. Vasc Health Risk Manag. 2008 October; 4(5): 1081–1087

38. Lockwood C, Wendel G; Committee on Practice Bulletins— Obstetrics. Practice bulletin no. 124: inherited thrombophilias in pregnancy. Obstet Gynecol. 2011 Sep;118(3):730-40.

39. Lussana F, Coppens M, Cattaneo M, Middeldorp S. Pregnancy-related venous thromboembolism: Risk and the effect of thromboprophylaxis. Thromb Res. 2012Jun;129(6):673-80.

40. Lussana F, Dentali F, Abbate R, d’Aloja E, D’Angelo A, De Stefano V, Faioni EM, Grandone E, Legnani C, Martinelli I, Simioni P, Tormene D; Italian Society for Haemostasis and Thrombosis. Screening for thrombophilia and antithrombotic prophylaxis in pregnancy: Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET). Thromb Res. 2009 Nov;124(5):e19-25.

41. Marik PE. Venous thromboembolism in pregnancy. ClinChestMed. 2010 Dec;31 (4): 731-40.

42. Martineau M, Nelson-Piercy C. Venous thromboembolic disease and pregnancy.Postgrad Med J. 2009 Sep;85(1007):489-94.

43. McLintock C, Brighton T, Chunilal S, Dekker G, McDonnell N, McRae S, Muller P,Tran H, Walters BN, Young L; Councils of the Society of Obstetric edicine of Australia and New Zealand; Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis.Recommendations for the diagnosis and treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy and the postpartum period. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012 Feb;52(1):14-22.

44. McLintock C, Brighton T, Chunilal S, Dekker G, McDonnell N, McRae S, Muller P,Tran H, Walters BN, Young L; Councils of the Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand; Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis. Recommendations for the prevention of pregnancy-associated venous thromboembolism. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012 Feb;52(1):3-13.

45. McLintock C, Brighton T, Chunilal S, Dekker G, McDonnell N, McRae S, Muller P,Tran H, Walters BN, Young L; Councils of the Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand; Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis. Recommendations for the diagnosis and treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy and the postpartum period. Aust N Z J ObstetGynaecol. 2012 Feb;52(1):14-22.

46. Miller MA, Chalhoub M, Bourjeily G. Peripartum pulmonary embolism. Clin Chest Med. 2011 Mar;32(1):147-64,

47. Mos IC, Klok FA, Kroft LJ, de Roos A, Huisman M.V. Imaging tests in the diagnosis of pulmonary embolism. SeminRespirCrit Care Med. 2012 Apr;33(2):138-43. Epub 2012 May 30.

48. Okoroh EM, Azonobi IC, Grosse SD, Grant AM, Atrash HK, James AH. Prevention of venous thromboembolism in pregnancy: a review of guidelines, 2000-2011. J WomensHealth (Larchmt). 2012 Jun;21(6):611-5.

49. Pajor A. Thromboembolism and antithrombotic management in pregnancy. OrvHetil. 2011 May 22;152(21):815-21.

50. Pengo V, Tripodi A, Reber G, Rand JH, Ortel TL, Galli M, De Groot PG;Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection. Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J ThrombHaemost. 2009 Oct;7(10):1737-40.

51. Reid R; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC clinical practice guideline. No. 252, December 2010. Oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism: an update. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Dec;32(12):1192-204.

52. Rodger M. Evidence base for the management of venous thromboembolism in pregnancy. Hematology Am SocHematolEduc Program. 2010;2010:173-80.

53. Romualdi E, Dentali F, Rancan E, Squizzato A, Steidl L, Middeldorp S, AgenoW.Anticoagulant therapy for venous thromboembolism during pregnancy: a systematic review and a meta-analysis of the literature. J ThrombHaemost. 2013 Feb;11(2):270-81.

54. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice/ edition J.A. Marx, R.S. Hockberger, R.M. Walls, J.G.Adams et al.-7th-ed.-Mosby Elsevier Inc/-2010-2604 s.

55. Selby R, Geerts W. Prevention of venous thromboembolism: consensus, controversies, and challenges. Hematology Am SocHematolEduc Program. 2009:286-92.

56. Shannon M. Bates, Ian A. Greer, SaskiaMiddeldorp, David L. Veenstra, Anne-Marie Prabulos, and Per Olav Vandvik VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest February 2012 141:2 suppl e691S-e736S; doi:10.1378/chest.11-2300

57. Sultan AA, West J, Tata LJ, Fleming KM, Nelson-Piercy C, Grainge MJ. Risk of first venous thromboembolism in and around pregnancy: a population-based cohort study. Br J Haematol. 2012 Feb;156(3):366-73.

58. Tan M, Huisman M.V. The diagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy: recent advancements and unresolved issues. Thromb Res. 2011 Feb;127Suppl 3:S13-6.

59. Therapeutic Advances in Thrombosis/edit. D.J. Moliterno [et al.]-Wiley- 2nd Ed. -2013-388 p.

60. Tooher R, Gates S, Dowswell T, Davis LJ. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev.2010 May 12;(5):CD001689.

61. Toyoda K. Antithrombotic therapy for pregnant women. Neurol Med Chir (Tokyo)2013;53(8):526-30.

62. Wu P, Poole TC, Pickett JA, Bhat A, Lees CC. Current obstetric guidelines onthromboprophylaxis in the United Kingdom: evidence based medicine? Eur J Obstet GynecolReprod Biol. 2013 May;168(1):7-11

63. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. М., «Руссо»- 2002- 344 с.

64. Макацария А.Д. Системные синдромы в акушерско-гинекологической клинике. М.,-«Медицинское информационное агентство»- 2010-888 c.

65. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике. М.,- «Медицинское информационное агентство»- 2007

66. Макацария А.Д., Мищенко А.С., Бицадзе В.О. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови в акушерской практике. М., «Триада-Х».- 2006-496 с.

67. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений – Флебология-2010-т.4-№ 2-С.6-27