История развития настоящего заболевания

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Выполнил: студент 3 курса

лечебного факультета

Группа 1411 Ким С.А.

Преподаватель: профессор, доктор медицинских наук, А.И.Карзилов

 

 

Томск – 2017 г

 

 

Общие сведения о больном

ФИО: Т. Алексей Николаевич

1. Возраст 38 лет, пол муж.

2. Образование: среднее и высшее.

3. Профессия: электрогазосварщик

4. Семейное положение: женат

5. Место жительства: г.Томск

6. Дата поступления в клинику: 22.03.17

7. Дата выписки из клиники: 31.03.17

8. Дата курации: 24.03.17

9. Диагноз направления: Внебольничная пневмония. (J18)

 

 

Диагноз клинический:

 

Основное заболевание: Пневмония внебольничная бактериальная S4 S5 слева нетяжелая.

 

Сопутствующие заболевания:

1. Гипертоническая болезнь 2 стадия, целевое АД. (I 11)

2. Гипертрофия левого желудочка. (I 42.2)

3. Сниженная скорость клубочковой фильтрации (69 мл/мин/1,72 м2)

 

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Жалобы больного

Основные: высокая температура 39С

боли в мышцах нижних конечностей в течение 3 дней, озноб, лихорадка.

На момент поступления в стационар больной жаловался на сухой кашель.

Свойства мышечной боли:

1) локализована в мышцах нижних конечностях;

2) иррадиация отсутствует;

3) характер боли тянущий;

4) интенсивность слабая;

5) непродолжительная боль, возникающая редко;

6) отсутствует связь с приемом пищи;

7) для купирования боли лекарственные средства не использовал.

 

 

Свойства головной боли:

1) охватывает всю голову;

2) иррадиация отсутствует;

3) характер боли распирающий. давящий;

4) умеренной интенсивности;

5) непродолжительные;

6) отсутствует связь с приемом пищи;

7) купируется аспирином.

 

Свойства лихорадки:

1) по продолжительности: эфемерная (3 дня);

2) по степени подъема: умеренная (39С);

3) в зависимости от размера суточных колебаний: постоянная;

4) появилась после переохлаждения организма;

5) купируется: димедролом, анальгином, папаверином

 

Дополнительные: сухой кашель, редко головные боли.

 

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(anamnesis morbi).

 

1. Пациент заболел остро с 18.03.17, повышение температуры до 38,5С, озноб.

 

2. После появления первых признаков недомоганий принял парацетамол. Лекарство вызвало кратковременный эффект. Температура снова повысилась. 21.03.17 вызвал терапевта - назначен амоксициллин 500мг, 3 раза в день, успел выпить три таблетки. Также имел жалобы на появление сухого кашля и несильные головные боли.

 

3. Связывает возможные симптомы с переохлаждением. В связи с отсутствием эффекта вызвал СМП, после чего доставлен в ДТС.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae).

 

Место рождения: г. Томск

2. Материально-бытовые условия благоприятные.

3. Трудовой анамнез: Работать начал сразу после во время обучения в институте. На условия работы не жалуется. Профессиональные вредности: шум, работа травмоопасная, так как по профессии является газосварщиком.

 

Работает в основном в помещении, иногда на открытом воздухе. Бытовые условия:

- Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные, квартира благоустроенная.;

- характер питания: полноценное, разнообразное, регулярное (3-4 раза в день);

- регулярно пребывает на свежем воздухе;

 

4. Привычные интоксикации:

- стаж курения: 13 лет (с 24летнего возраста), в настоящее время уже 4 года не курит;

- не злоупотребляет спиртными напитками.

 

 

8. Перенесенные ранее заболевания, травматические повреждения, ранения, контузии и операции

В раннем детстве перенес ветрянку. Получение каких-либо серьезных травматических повреждений, ранений отрицает, в клинику обращался крайне редко, в основном лечился амбулаторно или на дому.

 

 

Семейный анамнез

Женат, имеет двоих детей. Есть сестра. Мать страдала гипертонией.

Эпидемиологический анамнез

1. Отрицает контакт с инфекционными больными среди родственников, соседей, знакомых, коллег по работе.

2. Возможности инфицирования в связи с профессиональной деятельностью отрицает.

3. Проводись все профилактическим прививки согласно прививочному календарю.

Аллергологический анамнез

 

Мышцы

1) Степень развития мускулатуры: удовлетворительная

2) Тонус: удовлетворительный

3) Болезненность мышц при пальпации не наблюдается

 

Кости

При осмотре кистей рук симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» не обнаружены.

При пальпации и поколачивании безболезненны, нарушения целостности не обнаружено.

Скелет развит согласно полу и возрасту, отклонений от нормы не наблюдается.

Суставы

1) Конфигурация: сохранена, симметричные, отечность не наблюдается.

2) Движения: активные, свободные.

3) Болезненность при пальпации и при пассивных движениях отсутствует.

4) Хруст, флюктуация не обнаружены.

 

 

Лимфатические узлы

Затылочные: не увеличены (менее 0,5 см), подвижны, эластичной консистенции, не спаяны между собой, безболезненные;

 

Околоушные: не увеличены (менее 0,5 см), подвижны, эластичной консистенции, не спаяны между собой, безболезненные;

 

Передние и задние поднижнечелюстные: не увеличены (менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;

 

Подбородочные: не увеличены (менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;

Поверхностные шейные: не увеличены (менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;

 

Предгортанные: не увеличены (менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;

 

Надключичные: не увеличены (менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;

Подключичные: не увеличены (менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;

Грудные: не увеличены (менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;

Подмышечные: не увеличены (менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;

Поверхностные локтевые: не увеличены (менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;

Паховые: не увеличены (менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;

Подколенные: не увеличены (менее 0,5 см), подвижны, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой;

 

Органы дыхания

Голос: нормальный;

Носовое дыхание: не затруднено.

 

 

Перкуссия легких

 

 

Сравнительная перкуссия:

 

1. Перкуторно звук легочной, притупление слева в базальном отделе легкого.

2. Гамма звучности: над передними и задними отделами грудной клетки справа сохранена, звук становится тише, выше и короче. Над левыми отдела не сохранена.

 

 

Топографическая перкуссия:

 

Высота стояния верхушек легких	Справа:	Слева:
Спереди:     Сзади:	На 4 см выше ключицы   Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см.	На 4 см выше ключицы   Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см.
Ширина полей Кренига:	6 см	6 см
Нижняя граница легких:   Окологрудинная:   Срединно-ключичная:   Передняя подмышечная:   Средняя   Задняя   Лопаточная   Околопозвоночная	V межреберье   VI межреберье   VII ребро   VIII ребро   IX ребро   X ребро   Остистый отросток XI грудного позвонка	-   -   VII ребро   VIII ребро   IX ребро   X ребро   Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края на вдохе   Подвижность нижнего легочного края на выдохе   Общая эксурсия	4 см     3,5 см	3 см     3,5 см
3,5 см

 

 

Аускультация легких

1. Дыхание: везикулярное.

 

2. Характеристика основного дыхательного шума:

Дыхание физиологическое везикулярное:

1. Напоминает звук «ф»

2. Вдох выслушивается на всем протяжении фазы, выдох в 1/3 фазы.

3. Выдох тише вдоха и ниже по тональности.

 

3. Достоверно шумы не слышны. Ослабление дыхания в базальных отделах слева.

 

4. Голосовое дрожание не усилено. При определении гаммы звучности легочный звук становится тише, выше и короче. Над левыми отделами легких снизу слева звук более низкий.

 

 

Органы кровообращения:

Осмотр и пальпация сердечной области

 

Осмотр области сердца:

Различных выпячиваний, дефектов грудной клетки не выявлено.

 

Пальпация сердца:

Верхушечный толчок: левая граница верхушечного толчка смещена до срединно-ключичной линии, слегка ослаблен, куполообразный.

Толчок правого желудочка: не определяется.

Пульсация в области основания сердца не выявляется.

Патологической пульсации аорты: не определяется.

Патологической пульсации легочной артерии: не определяется.

Перкуссия сердца:

1. Границы сердца:

 

	Относительной тупости	Абсолютной тупости
правая	На 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV-м межреберье	По левому краю грудины в IV-м межреберье
верхняя	На 1 см кнаружи от левого края грудины на уровне III-го ребра	На 1 см кнаружи от левого края грудины на уровне IV-го ребра
левая	На 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии в V-ом межреберье	На уровне срединно-ключичной линии в V-ом межреберье

 

2. Ширина сосудистого пучка: 7,5 см

3. Длинник: 14см

Поперечник: 15см.

Аускультация сердца:

1. Ритм сердца: правильный.

2. Тоны сердца:

 

Первый тон выслушивается после продолжительной паузы, совпадает с пульсовой волной.

Второй тон выслушивается после короткой паузы, не совпадает с пульсовой волной.

 

· На верхушке: Первый тон громче, продолжительнее и ниже по тональности, чем второй тон.

· На основании сердца: Второй тон громче, короче и выше по тональности, чем первый тон.

· На основании сердца тон клапана аорты более усилен, чем клапан легочной артерии.

 

3. При аускультации в положении лежа и при задержке дыхания на выдохе патологических изменений не выявлено.

4. Шумы сердца не выслушиваются.

 

Исследование артерий:

1. Осмотр артерий:

Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной ямке, артерий конечностей не определяется.

 

2. Свойства пульса на лучевой артерии: пульс одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный, не учащен, стенка сосуда эластичная, дефицита пульса нет.

 

3. Данные аускультации артерий:

-сонные артерии: патологических шумов не выявлено.

-мезентеральные артерии: патологических шумов не выявлено.

-почечные: патологических шумов не выявлено.

-бедренные: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушиваются.

 

4. Артериальное давление: 165/100 мм.рт.ст.

 

Состояние шейных вен

Набухания и видимой пульсации не наблюдается, вены не расширены.

 

 

Органы пищеварения:

1. Полость рта: Большая часть зубов сохранена, некоторые санированы.

2. Десны: розового цвета, разрыхленности, изъязвленности, гнойных выделений, некроза и болезненности не обнаруженно.

3. Язык: не увеличен, розового цвета, влажный, сосочковый слой слабо выражен, трещин, язв, болезненности не обнаружено, не обложен.

4. Мягкое и твердое небо: розового цвета, налета и геморрагий нет. Зев, задняя стенка глотки: окраска розоватая, налета и экссудата нет.

5. Миндалины: Розового цвета, эластичны, лакуны чистые, налета нет, не увеличены, не выступают за пределы небных дужек.

 

 

Исследование живота:

1. Форма живота: округлая, обычной конфигурации, симметричен, брюшная стенка участвует в акте дыхания, есть послеоперационный рубец по средней линии, расширенные подкожные вены не выявлены. Видимая перистальтика не определяется. Скопление жидкости и газов не определяется. Окружность живота в области пупка – 90 см.

2. Болезненность при пальпации не определяется.

 

Желудок:

· При перкуссии над желудком определяется низкий тимпанический звук, нижняя граница находится на 4 см выше пупка.

· При аускультативной пальпации нижняя граница желудка находится на 4 см выше пупка.

· Шум плеска не определяется.

· При глубокой скользящей пальпации нижняя граница желудка лежит на 4 см выше пупка, стенка безболезненная, ровная, гладкая, эластичная.

 

Поджелудочная железа: не пальпируется.

 

 

Кишечник:

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, грыжи не определяются.

Глубокая пальпация:

· слепая кишка – расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 4 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.

· сигмовидная кишка - расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, не определяется урчание.

· поперечная ободочная кишка - расположена правильно (на уровне пупка), диаметром 1,5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.

· восходящая ободочная кишка – расположена правильно (справа от пупка на 6 см) диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.

· нисходящая ободочная кишка – расположена правильно (слева от пупка на 5 см) диаметром 1 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется

 

 

Гепато-лиенальная система

 

1. Печень:

 

Перкуссия печени:

 

граница	Относительной тупости	Абсолютной тупости
верхняя	уровень V ребра по срединно-ключичной линии	уровень VI ребра по срединно-ключичной линии
нижняя	по краю правой реберной дуги
левая	не выходит за пределы левой парастернальной линии

 

 

Размеры по Курлову:

 

Мочевыделительная система

Область поясницы не изменена, почки не пальпируются, болевых точек по ходу мочеточников не выявлено, симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

 

Мочевой пузырь: перкуторно над лобковой областью не выступает.

 

Эндокринная система

1. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна, эластической консистенции.

 

2. Оволосение головы и лица соответствуют полу и возрасту.

 

 

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

 

 

ПРЯМОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

I фаза. Группировка симптомов в синдромы:

На основании расспроса, данных объективных и параклинических исследований мною были выделены следующие синдромы:

1. Синдром уплотнения легочной ткани;

2. Синдром общих воспалительных изменений;

3. Бронхитический синдром;

4. Синдром гипертрофии левого желудочка;

5. Синдром артериальной гипертензии;

6. Мочевой синдром.

 

Дневник

Дата	Данные
24.03.17	t0 = 36,8C, АД = 130/80 мм.рт.ст., пульс= 70 уд/мин, ЧДД = 16/мин Знакомство с пациентом, сбор анамнеза. Пациент общается дружелюбно, охотно отвечает на все вопросы. Настроение хорошее, аппетит снижен, жалобы на неинтенсивные мышечные боли в мышцах нижних конечностей. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.
27.03.17	t0 = 36,7C, АД = 140/80 мм.рт.ст., пульс= 80 уд/мин, ЧДД = 19/мин Пациент общается дружелюбно. Настроение хорошее, аппетит хороший, жалоб не предъявляет. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Диагноз прежний. Лечение получает, переносит хорошо.
30.03.17	t0 = 36,60C, АД = 130/80 мм.рт.ст., пульс= 77 уд/мин, ЧДД = 17/мин Пациент общается дружелюбно. Настроение хорошее, аппетит хороший. Жалоб нет. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул не нарушен, мочеиспускание достаточное. Отеков нет. Пациент готовится к выписке из стационара.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература:

· Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

· Моисеев В.С., Мартынов А.И., Мухин Н.А. Внутренние болезни. Т 2. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

Дополнительная литература:

· Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней: учебное пособие. – Томск: СибГМУ, 2014.

· Новицкий В.В., Гольдберг Е.Д, Уразова О.И. Патофизиология. Т 2. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

· Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: «Медицина», 2016.

· Завьялова М.В., Вторушин С.В., Падеров Ю.М., Пурлик И.Л., Перельмутер В.М., Степанов И.В. Патологическая анатомия, клиническая патологическая анатомия: учебное пособие. - Томск, 2014.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Выполнил: студент 3 курса

лечебного факультета

Группа 1411 Ким С.А.

Преподаватель: профессор, доктор медицинских наук, А.И.Карзилов

 

 

Томск – 2017 г

 

 

Общие сведения о больном

ФИО: Т. Алексей Николаевич

1. Возраст 38 лет, пол муж.

2. Образование: среднее и высшее.

3. Профессия: электрогазосварщик

4. Семейное положение: женат

5. Место жительства: г.Томск

6. Дата поступления в клинику: 22.03.17

7. Дата выписки из клиники: 31.03.17

8. Дата курации: 24.03.17

9. Диагноз направления: Внебольничная пневмония. (J18)

 

 

Диагноз клинический:

 

Основное заболевание: Пневмония внебольничная бактериальная S4 S5 слева нетяжелая.

 

Сопутствующие заболевания:

1. Гипертоническая болезнь 2 стадия, целевое АД. (I 11)

2. Гипертрофия левого желудочка. (I 42.2)

3. Сниженная скорость клубочковой фильтрации (69 мл/мин/1,72 м2)

 

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Жалобы больного

Основные: высокая температура 39С

боли в мышцах нижних конечностей в течение 3 дней, озноб, лихорадка.

На момент поступления в стационар больной жаловался на сухой кашель.

Свойства мышечной боли:

1) локализована в мышцах нижних конечностях;

2) иррадиация отсутствует;

3) характер боли тянущий;

4) интенсивность слабая;

5) непродолжительная боль, возникающая редко;

6) отсутствует связь с приемом пищи;

7) для купирования боли лекарственные средства не использовал.

 

 

Свойства головной боли:

1) охватывает всю голову;

2) иррадиация отсутствует;

3) характер боли распирающий. давящий;

4) умеренной интенсивности;

5) непродолжительные;

6) отсутствует связь с приемом пищи;

7) купируется аспирином.

 

Свойства лихорадки:

1) по продолжительности: эфемерная (3 дня);

2) по степени подъема: умеренная (39С);

3) в зависимости от размера суточных колебаний: постоянная;

4) появилась после переохлаждения организма;

5) купируется: димедролом, анальгином, папаверином

 

Дополнительные: сухой кашель, редко головные боли.

 

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(anamnesis morbi).

 

1. Пациент заболел остро с 18.03.17, повышение температуры до 38,5С, озноб.

 

2. После появления первых признаков недомоганий принял парацетамол. Лекарство вызвало кратковременный эффект. Температура снова повысилась. 21.03.17 вызвал терапевта - назначен амоксициллин 500мг, 3 раза в день, успел выпить три таблетки. Также имел жалобы на появление сухого кашля и несильные головные боли.

 

3. Связывает возможные симптомы с переохлаждением. В связи с отсутствием эффекта вызвал СМП, после чего доставлен в ДТС.