Схемы первой помощи медицинской сестры при неотложных состояниях

СХЕМЫ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

 

ПРИСТУПЫ УДУШЬЯ (БА)

первый помощь медицинский сестра

Жалобы пациента	Данные осмотра
1. Затрудненное дыхание. 2. Затрудненный короткий выдох. 3. Непродуктивный кашель. 4. Свистящее дыхание. 5. Трудно говорить	1. Вынужденное (сидя) положение. 2. Бледность кожи. 3. Чувство страха на лице. 4. Коробочный перкуторный звук. 5. Дистанционные свистящие хрипы. 6. Аускультативно - ослабленное дыхание, разнотембровые сухие хрипы. 7. Пульс частый, слабого наполнения.

 

Сестринские вмешательства

1. Обеспечить доступ воздуха, удобное положение.

2. Предложить волевую задержку дыхания.

3. Ингаляция сальбутамола (1 - 2 вдоха) (пожилым - атровент).

4. Приготовить для внутривенного введения 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина (по назначению врача).

5. Круговые горчичники при переносимости запаха.

6. Подать для ингаляции увлажненный кислород.

7. Наблюдать за дыханием, кашлем, появлением мокроты, за пульсом, АД.

Астматический статус

Симптомы	Сестринские вмешательства
1. Дыхательная недостаточность. 2. Резистентность к бронхолитикам. 3. Затянувшийся приступ удушья. 4. Отсутствие дистанционных хрипов. 5. Шумное дыхание, цианоз. 6. Одутловатость лица. 7. Тахикардия, АД снижено. 8. Заторможенность. 9. Возможны судороги	1. Срочная транспортировка в реанимационное отделение. 2. Кислородная терапия (35 - 45 % кислорода в воздушной смеси). 3. Инфузионная терапия - 3 - 3,5 л (гемодез, полиглюкин и др.). 4. Эуфиллин внутривенно. 5. Преднизолон 6 0 - 9 0 мл каждые 4 часа внутривенно. 6. Гепарин в/в

Примечание

1. Нецелесообразно готовить для введения витамины, кокарбоксилазу, кальция хлорид, пенициллины, кордиамин.

2. Противопоказаны: морфин, промедол, пипольфен (угнетают дыхание)

 

КРОВОХАРКАНЬЕ

(туберкулез, рак легких, порок сердца, эмфизема легких, бронхоэктатическия болезнь)

 

Симптомы	Методы обследования
1. Наличие крови в мокроте. 2. Кашель. 3-х кратно (3 дня подряд). 3. Одышка. 4. Возможны боли при дыхании, цианоз. 5. Аускультативно - сухие и влажные хрипы	1. Бактериоскопия мокроты 2. Рентгенография. 3. Томография. 4. ОАК, ОАМ. 5. Бронхоскопия. 6. Бронхография

 

Сестринские вмешательства

1. Удобное возвышенное положение в постели.

2. Обеспечить свежий воздух (проветривание).

3. Холодные питье и пища.

4. Индивидуальная плевательница с дезраствором.

5. Успокоительная беседа с пациентом.

6. Приготовить для парэнтерального введения: ампулы с 1% раствором викасола, 10% раствором кальция хлорида, 12,5% раствором этамзилата, 5% раствор (100 мл) аминокапроновой кислоты.

7. Ввести назначенные врачом препараты

Примечание:

Если развилось легочное кровотечение (клокочущее дыхание, обильная алая пенистая кровь с кашлем), до прихода врача приподнять ножной конец кровати на 2 0 - 3 0, пациента уложить на живот без подушки.

Кровь медленно вытекает - возможна остановка кровотечения (свертывается). Постоянно наблюдать за пациентом.

 

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Спонтанный пневмоторакс — внезапное попадание воздуха из легкого в плевральную полость.

Причины: надрыв легочной ткани при туберкулезе легких, эмфиземе легких, бронхоэктатической болезни, врожденном поликистозе легких.

 

Симптомы	Данные осмотра
1. Внезапное начало, впечатление «грома среди ясного неба». 2. Внезапная боль с иррадиацией в плечо, шею. 3. нарастающая одышка при натуживании, кашле, смехе, физической нагрузке. 4. Сухой кашель. 5. Удушье.	1. бледность кожи, цианоз. 2. на стороне поражения набухание межреберных промежутков и отставание ее при дыхании. 3. Перкуторно - над пораженной половиной грудной клетки коробочный звук или тимпанит. 4. Аускультация - дыхание резко ослабленное, или не проводится. 5. Снижение АД, тахикардия (т.к. скопление воздуха в плевральной полости ведет к смещению сердца в противоположную сторону).

Сестринские вмешательства

1. Удобное возвышенное положение полусидя.

2. Обеспечить свежий воздух (проветривание).

3. Приготовить для парэнтерального введения: ампулы 50 % раствором анальгина 2 – 4 мл, раствором баралгина, раствор кордиамина или кофеина.

4. Приготовить набор для плевральной пункции.

5. Выполнять назначения врача.

6. Наблюдать за дыханием, кашлем, появлением мокроты, за пульсом, АД.

 

 

ВЫСОКАЯ ЛИХОРАДКА

(гнойные заболевания легких, сепсис, бактериальный эндокардит, пневмония)

 

Жалобы пациента	Данные осмотра
1. Озноб. 2. Чувство жара. 3. Боль при дыхании, в горле, в сердце. 4. Головная боль. 5. Потливость	1. Повышенная температура тела. 2. Гиперемия кожи (возможна бледность). 3. Одышка. 4. Тахикардия. 5. Нитевидный пульс и снижение АД при критическом падении температуры

 

Сестринские вмешательства

1. Обеспечить теплым помещением и постелью.

2. Укрывать пациента одеялами при ознобе.

3. Приложить грелки к конечностям и пояснице.

4. Подвесить пузырь со льдом под головой пациента (на 7 - 1 0 см над головой - на 20 минут, через 15 минут можно повторить).

5. Приготовить запасное белье для смены при выраженной потливости.

6. Наблюдать за физиологическими отправлениями (очистительная клизма - при отсутствии стула).

7. Протирать полость рта.

8. Наблюдать за пульсом, ЧДД, АД.

9. Повторное проветривание палаты.

10. Приготовить для введения 2 мл 5 0% раствора анальгина, 1 мл 1% раствора димедрола по назначению врача.

11. Выполнять все назначения врача

 

 

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

 

Жалобы пациента	Данные осмотра
1. Головная боль (затылок) чаще утром. 2. Головокружение. 3. Сердцебиение. 4. Боли в области сердца. 5. Отечность кистей. 6. «Пелена» перед глазами. 7. Оглушенность. 8. Тошнота, рвота	1. Шаткость походки. 2. Гиперемия лица. 3. Нарушение сознания (до потери). 4. Дрожь, тремор рук. 5. Возбуждение (адинамия). 6. Увеличение АД д и АД с. 7. Уменьшение пульсового давления. 8. Брадикардия. 9. Возможны судороги

Сестринские вмешательства

1. Обеспечить пациенту физический и психический покой.

2. Вызвать врача.

3. Проветрить палату.

4. Уложить пациента горизонтально.

5. Применить грелку к ногам и рукам (кисти можно опустить в ванночку с теплой водой).

6. Поставить горчичники к икроножным мышцам.

7. Холодный компресс ко лбу.

8. Дать разжевать 0,325 г аспирина, под язык - 10 мг нифедипина (коринфара).

9. Приготовить для введения по назначению врача 1 мл 0,01 % раствор клофелина, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 40 - 80 мг фуросемида (лазикса), 2 мл 5% раствора пентамина, 50 мг лабетолола, 5 мл 2 5 % раствора магния сульфата.

10.Ввести нужные, назначенные врачом препараты.

11. Наблюдать за АД, пульсом пациента

Сестринские вмешательства

1. Обеспечить пациенту физический и психический покой.

2. Дать под язык 1 таблетку нитроглицерина (если АДс > 100 мм рт. ст.).

3. Если боль не купирована, через 3 - 5 минут повторить прием нитроглицерина под язык и вызвать врача.

4. Если боль не купирована - через 3 - 5 минут можно еще раз дать нитроглицерин (но не более 3 таблеток всего).

5. Поставить горчичники на область сердца.

6. Приготовить для внутривенного или внутримышечного введения анальгетик: 2 - 4 мл 5 0 % раствора анальгина, 5 мл баралгина.

7. Ввести указанный препарат по назначению врача.

8. Дать разжевать 0,25 г аспирина (ацетилсалициловой кислоты).

9. При продолжающихся болях в сердце по назначению врача ввести внутривенно 1 мл 2% раствора промедола с 10 мл физраствора по назначению и в присутствии врача

Примечания:

1. Если у пациента возникла боль при приеме нитроглицерина, дать 1 таблетку валидола сублингвально, горячий чай, нитраминт внутрь.

2. При сильной головной боли заменить нитроглицерин на сиднофарм или корватон.

3. Пациент госпитализируется, если пришлось применить наркотические анальгетики; если это первый приступ (или приступы в течение 1 месяца); если нарушился привычный стереотип приступа.

4. Госпитализация - на носилках

 

ОСТРАЯ БОЛЬ В СЕРДЦЕ (ИНФАРКТ МИОКАРДА)

 

Жалобы пациента	Данные осмотра
1. Интенсивная давящая боль за грудиной (более 10 минут). 2. Возбуждение. 3. Резкая слабость. 4. Холодный пот. 5. Возможны: зубная боль, боль в животе	1. Бледность кожи, цианоз. 2. Связь боли с физическим или эмоциональным напряжением. 3. Холодные конечности. 4. пульс частый, аритмичный, нитевидный 5. АДс менее 80 мм рт. ст.; АДд менее 60 мм рт. ст. 6. Тоны сердца приглушены.

Возможны осложнения ИМ

Кардиогенный шок	Острая сердечная недостаточность	Аритмии
1. Бледность, цианоз. 2. Снижение АД. 3. Слабый пульс. 4. Олигурия, анурия. 5. Холодный пот.	1. Удушье. 2. Кашель с пенистой мокротой. 3. Цианоз. 4. Тахикардия. 5. Влажные хрипы в нижних отделах легких	1. Пароксизмальная тахикардия. 2. Экстрасистолия. 3. Блокады сердца.

 

Сестринские вмешательства	Приготовить
1. Установить строгий постельный и эмоциональный покой. 2. Вызвать врача немедленно. 3. Дать под язык нитроглицерин повторно (через 3 - 5 мин), если АДС более 100 мм рт. ст. 4. Подать увлажненный кислород. 5. Дать разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты	1. Жгут, шприцы. 2. Промедол. 3. Баралгин. 4. Димедрол. 5. Дроперидол.  6. Лидокаин. 7. Строфантин. 8. Допамин. 9. Фентанил. 10. Лазикс. 11. Гепарин. 12. Реланиум. 13. Атропин. 14. Пеногаситель (антифомсилан)

Примечания:

1.При подозрении на инфаркт миокарда не готовить и не вводить спазмолитики (папаверин, но-шпа, платифиллин, спазган). Они ухудшают кровоток в зоне некроза.

2. При непереносимости нитроглицерина и анальгетиков боль можно снять ингаляцией закиси азота (аппарат - АН-8).

 

Сестринские вмешательства

1. Уложить пациента горизонтально с приподнятыми ногами (на 30°) без подголовника.

2. Расстегнуть стесняющую одежду.

3. Обеспечить доступ свежего воздуха.

4. Обрызгать лицо холодной водой, похлопать по лицу.

5. Дать вдохнуть пары нашатырного спирта.

6. Если сознание не возвращается, вызвать врача.

7. По назначению врача ввести 1 мм 10% раствора кофеина бензоата или 2 мл кордиамина.

8. Приготовить препараты: эуфиллин, атропина сульфат, если обморок вызван полной поперечной блокадой сердца (решает врач).

Примечание:

Для увеличения притока крови к голове при обмороке пациента можно уложить следующим способом:

1. Пациент лежит на спине - согнуть и привести к бедру правую ногу.

2. Правую руку завести назад.

3. Повернуть пациента на правый бок. Правая рука сзади.

4. Левую руку согнуть, ладонь подвести под щеку.

 

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Жалобы пациента	Данные осмотра
1. Чувство страха, беспокойство. 2. Чувство нехватки воздуха. 3. Стеснение за грудиной. 4. Тошнота, рвота. 5. Тягостные ощущения. 6. «Обдало жаром», крапивой. 7. Резкий кашель. 8. Боли в сердце. 9. Головокружение. 10. Иногда боли в животе. 11. Резкая слабость. 12. Связь с приемом лекарства или с укусом (пчелы, осы) и пеной изо рта	1. Нарушение речевого контакта. 2. Расстройства сознания. 3. Гиперемия кожи, цианоз или бледность. 4. Обильная потливость. 5. Двигательное возбуждение. 6. Судороги конечностей. 7. Зрачки расширены. 8. Пульс частый, нитевидный. 9. АД часто не определяется. 10. Тоны сердца глухие. 11. Затрудненное дыхание с хрипами

Сестринские вмешательства

1. Прекратить введение аллергена, извлечь жало насекомого.

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей (интубация выполняется врачом).

3. Придать ногам возвышенное положение.

4. Начать ингаляцию кислорода.

5. Вызвать врача.

6. Обколоть месть инъекции или укуса раствором (0,5 мл 0,1 % адреналина и 5 мл изотонического раствора натрия хлорида).

7. Оставшиеся 0,5 мл адреналина ввести внутримышечно в другую часть тела.

8. Контроль пульса и АД.

9. По назначению врача ввести 6 0 - 9 0 мг преднизолона внутривенно, 2 мл 2% супрастина внутримышечно.

10. Контроль пульса, АД.

11. Приготовить на случай бронхоспазма 10 мл 2,4 % раствор эуфиллина; при тахикардии - 1 мл 0, 0 6 % раствор коргликона в/в; для стабилизации АД - 1мл 1% раствора мезатона.

12. При необходимости - сердечно-легочная реанимация вместе с врачом.

 

ПРИСТУП УДУШЬЯ (СЕРДЕЧНАЯ АСТМА)

 

Жалобы пациента	Данные осмотра
1. Удушье. 2. Клокочущее дыхание. 3. Кашель с отделением пенистой мокроты розового цвета. 4. Чувство страха смерти. 5. Сердцебиение 7. Вены шеи набухшие. 8. ЧДД 3 0 - 4 0 в минуту. 9. Пульс частый, нитевидный. 10. АД снижается. 11.Тоны сердца глухие, аритмичные	1. Пациент сидит, ловит ртом воздух. 2. Возбуждение. 3. Страдальческое выражение лица. 4. Кожа серо-бледная. 5. Акроцианоз. 6. Капли пота на лице.

 

Сестринские вмешательства

1. Вызвать врача.

2. Обеспечить доступ свежего воздуха (открыть форточки, окно).

3. Освободить пациента от стесняющей одежды.

4. Усадить пациента со спущенными ногами (подушку для опоры спиной).

5. Резиновым баллоном отсосать пену и слизь изо рта.

6. Дать под язык одну таблетку нитроглицерина (при АД более 100 мм рт. ст.).

7. Выполнить подачу кислорода через пеногаситель (10% антифомсилан или спирт).

8. Приготовить для введения по назначению врача препараты в ампулах:

1 % раствор морфина гидрохлорида; 0,25 % раствор дроперидола;

1% раствор димедрола; 40 - 160 мг фуросемида (лазикса); 30 - 60 мг преднизолона; 5% раствор пентамина (при артериальной гипертензии);

2,4 % раствор эуфиллина; 0,025 % раствор строфантина; 25 % раствор кордиамина;

9. Повторно измерить АД, следить за пульсом.

10.Вводить лекарства по назначению врача

Примечание:

В условиях, когда нет лекарственных средств, можно применить венозные жгуты - наложить на нижние конечности.

Сестринские вмешательства

1. Уложить пациента горизонтально без подушки.

2. Запретить питье, прием пищи, лекарств внутрь.

3. Допустимо давать повторно столовыми ложками 5% раствор аминокапроновой кислоты.

4. Положить на эпигастральную область пузырь со льдом (холодной водой).

5. Вызвать врача.

6. Приготовить все необходимое для ухода при рвоте.

7. Оценить пульс, измерить АД.

8. Приготовить лекарственные средства для введения по назначению врача:

аминокапроновая кислота 5% - 100 мл; этамзилат (дицинон) 12,5% - по 2 мл;

адроксон 0,025 % - по 1 мл. Плазмозамещающие растворы (полиглюкин или реополиглюкин)

Примечание:

1.Применение кальция хлорида и вазопрессоров нежелательно - усилят кровотечение.

2. Госпитализация пациента в хирургическое отделение. Транспортировка на носилках с опущенным головным концом (при большой кровопотере).

3. Транспортировка в сопровождении.

 

ПРИСТУП ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ

Жалобы пациента	Данные осмотра
1. Приступообразная боль в поясничной области. 2. Связь боли с физическим напряжением. 3. Частые болезненные мочеиспускания. 4. Задержка мочеиспускания. 5. Тошнота, рвота. 6. Боль в сердце.	1. Асимметрия поясничной области. 2. Боль при пальпации по ходу мочеточников. 3. Положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании поясничной области). 4. Пациент мечется, не находя удобного положения. 5. Макрогематурия. 6. Отхождение камней.

 

Сестринские вмешательства

1. Вызвать врача.

2. Положить теплую грелку к поясничной области.

3. Если есть возможность, поместить пациента в ванну с горячей водой.

4. Ввести внутривенно препарат-спазмолитик (2 - 4 мл 2% раствора но-шпы, 2 - 4 мл папаверина гидрохлорида внутримышечно) в сочетании с ненаркотическим анальгетиками (2 - 4 мл 5 0% раствора анальгина или 5 мл баралгина, 1 мл 5 - 10 % раствора трамала) внутримышечно или внутривенно.

5. Успокоить пациента.

6. Оценить пульс, измерить АД.

7. Если боль не купируется, по назначению врача и вместе с врачом ввести внутривенно наркотический анальгетик (1 - 2 % раствор промедола вместе с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 1 мл 2% раствора омнопона).

Примечания:

1. Оказывать помощь только после установления точного диагноза врачом.

2. При подозрении на острую патологию в брюшной полости (почки - забрюшинно) обеспечить консультацию хирурга.

3. При подозрении на острую патологию брюшной полости анальгетики не вводить до осмотра пациента хирургом.

Сестринские вмешательства

1. Немедленный вызов врача.

2. Если пациенту известно, что у него наджелудочковая ПТ, применить вагусные пробы:

• предложить пациенту сделать вдох с замкнутой голосовой щелью;

• то же, но сделать выдох;

• вызвать рвотный рефлекс;

• вдох с замкнутой голосовой щелью и натуживание.

3. Приготовить препараты:

новокаинамид 10% раствор - 10 мл;

дигоксин 0, 025 % - 1мл;

лидокаин 2% по 3 мл №3;

финоптин 0,25% -2-4 мл;

мезатон 1% - 1 мл;

магния сульфат 25 % - 5-10 мл.

4. Ввести препараты, назначенные врачом.

5. После приступа обеспечить пациенту покой.

6. Исследовать пульс, измерить АД.

Примечания:

1.Введение лекарственных средств возможно только по назначению врача.

2. Рекомендовать пациенту обратиться к врачу- аритмологу для решения вопроса о дальнейшем лечении аритмии.

 

 

АРИТМИЯ — БРАДИАРИТМИЯ (A - V БЛОКАДА)

 

Жалобы пациента	Данные осмотра
1. Внезапное начало. 2. Потеря сознания. После приступа 1. Общая слабость. 2. Боли в конечностях После приступа 1. Сознание возвращается. 2. Пульс менее 40 ударов в минуту. 3. АД повышается	1. Цианоз кожных покровов. 2. Пульс не прослушивается. 3. АД не определяется. 4. Тоны сердца не прощупываются.

Сестринские вмешательства

1. Немедленный вызов врача.

2. Резкий удар в области сердца.

3. Уложить пациента с приподнятыми под углом 20° ногами, если нет признаков отека легких.

4. Выполнить подачу увлажненного кислорода.

5. С врачом или без него - непрямой массаж сердца, ИВЛ.

6. Приготовить для введения лекарственные средства:

атропин 0,1 % - 1 мл;

дофамин 5% (100 мг);

эуфиллин 2,4 % - 10 мл;

преднизолон 60 мг.

7. Ввести назначенное врачом лекарственное средство.

Примечания:

1. Пациент подлежит госпитализации.

2. Лекарственные средства вводить строго по назначению врача.

3. Побеседовать с пациентом о необходимости консультации кардиолога и о возможности установки ему искусственного водителя ритма.

Сестринские вмешательства

1. Вызов врача

2. Промывание желудка (по назначению врача).

3. Организация питьевого режима и согревания пациента.

• Раствор: 1 л кипяченой воды + 20 г глюкозы + 3,5 г натрия хлорида +

2,5 г натрия гидрокарбоната + 1,5 г калия хлорида - пить.

• Любой солевой раствор (трисоль, ацесоль и др.) внутривенно капельно по назначению врача.

4. Обязательная госпитализация в специализированный стационар (в инфекционное отделение при резко выраженной дегидратации).

5. Помощь (питье, инфузии) продолжается при транспортировке.

6. Соблюдать правила личной гигиены

Примечания

Не пытаться лечить пациента с диареей на дому! Транспортировка пациента на носилках. Использовать дезинфекцию рвотных, каловых масс, предметов ухода за пациентом.

ЖЕЛТУХА

Жалобы пациента	Данные осмотра
1. Икретичность склер. 2. Желтушность кожи. 3. Возможно повышение температуры тела. 4. Диспептические симптомы. 5. Возможна боль в правом подреберье	1. Желтуха. 2. Изменение цвета мочи (от цвета пива до темно-коричневого). 3. Изменение цвета кала (от глинисто-серого до темно-коричневого). 4. Возможна увеличенная, болезненная или безболезненная печень

Сестринские вмешательства

1. Сообщить о пациенте врачу.

2. Собрать анамнез:

• были ли контакты с больными острым вирусным гепатитом;

• перенесенные заболевания (вирусный гепатит, алкоголизм, отравления, болезни крови, прием красящих продуктов).

3. Побеседовать с пациентом о необходимости соблюдения назначенной врачом диеты, режима.

4. По назначению врача госпитализировать пациента в инфекционное отделение или направить на прием к участковому врачу

Примечания:

1. Рассматривать всякую желтуху как возможность вирусного гепатита.

2. Применять возможные меры дезинфекции.

3. Лечит все виды желтух только врач.

Сестринские вмешательства

1. Обеспечить физический и эмоциональный покой пациенту.

2. Вызвать врача.

3. Контролировать поведение пациента, не оставлять его одного.

4. По назначению врача ввести внутривенно 10 - 20 мг реланиума с 10 мл 40% глюкозы.

5. Оценить ЧДД, АД.

6. Через 15 минут повторить введение.

7. Повторять введение через каждые 2 - 3 часа.

8. После каждого введения лекарств измерять ЧДД, АД.

9. По назначению врача ввести внутривенно 5% раствор унитиола.

10. Сопровождать пациента при транспортировке его в наркологическое отделение.

11. При транспортировке наблюдать за пациентом - возможно суицидное поведение

Сестринские вмешательства

1. Обеспечить пациенту удобное положение.

2. Вызвать врача.

3. Осмотреть пациента на предмет выявления переломов ребер, черепно-мозговых травм, заболеваний щитовидной железы (тремор, тахикардия).

4. Приготовить для внутривенного введения ампулы:

• реланиум (0,5% раствор);

• глюкоза (40 % раствор);

• кальция хлорид (10 % раствор);

• унитиол (5% раствор);

• аскорбиновая кислота (5 % раствор).

5. Вводить лекарственные средства по назначению врача.

6. Госпитализация пациентов с осложненным синдромом (инсульт) в сопровождении

АЛКОГОЛЬНАЯ КОМА

Жалобы пациента	Данные осмотра
1. Возбуждение, эйфория. 2. Двигательные нарушения. 3. Похолодание конечностей. 4. Кровянистая моча	1. Атаксия, дизартрия. 2. Гиперемия кожи. 3. Бледность и влажность кожи, цианоз. 4. Гипотермия. 5. Артериальная гипотензия. 6. Медленное, шумное дыхание. 7. Глазные яблоки «плавают». 8. Мышечная гипотония, арефлексия. 9. Судороги

Сестринские вмешательства

1. Очистить полость рта и дыхательных путей

2. Вызвать врача

3. Обильное промывание желудка

4. Согреть пациента

5. Измерить пульс, ЧДД, АД

6. Приготовить для инъекций препараты:

• 40 % раствор глюкозы;

• 5% раствор аскорбиновой кислоты;

• 5% раствор витамина В;

• 30 - 60 мг преднизолона;

• 25 % раствор магния сульфата.

7. Вводить лекарственные средства по назначению врача.

8. Наблюдать за пациентом (помощь при рвоте).

9. Сопровождать пациента при транспортировке в реанимационный блок.

Сестринские вмешательства

1. Срочно вызвать врача.

2. В прекоме обеспечить пациента обильным питьем.

3. Влажное обтирание полости рта и кожи.

4. Определить глюкометром уровень сахара (глюкозы в крови).

5. Определить наличие глюкозы вмоче экспресс-методом тест-полосками.

Примечание:

Приготовить для введения по назначению врача флаконы с 0,9 % раствором натрия хлорида и ампулы с кордиамином (при низком АД) – при условии длительной транспортировки

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Жалобы пациента	Данные осмотра
Прекома 1. Внезапная слабость (возбуждение). 2. Чувство голода, тревоги. 3. Головная боль. 4. Потливость. 5. Дрожь (тремор). Кома Отсутствие сознания	Прекома Кома 1. Отсутствие сознания. 2. Дыхание поверхностное. 3. Тахикардия. 4. АД нормальное или повышено. 5. Мышечный тонус повышен. 6. Судороги. 7. Влажная кожа. 8. Запаха ацетона нет. 9. Температура тела нормальная

 

Сестринские вмешательства

В прекоме

1. Быстро дать пациенту съесть 1 ст. ложку меда, варенья или 1 ст. ложку (1 - 2 кусочка) сахара.

2. Дать выпить сладкий чай.

В коме

1. Пациента удобно уложить в постель.

2. Вызвать врача.

3. Глюкометром определить уровень глюкозы в крови (менее 3 ммоль/л).

4. Экспресс-методом определить в моче наличие глюкозы (ее нет) и ацетона (нет).

5. Приготовить для внутривенного введения 2 - 3 ампулы по 20 мл 4,0% глюкозы; аскорбиновой кислоты по 5 мл 5% раствора; адреналина гидрохлорида 0,1 % раствора по 1 мл; преднизолона 30 - 60 мл.

6. Подать пациенту увлажненный кислород.

7. Если нет врача и есть показатель глюкозы в крови менее 3 ммоль/л, ввести внутривенно 20 мл 4,0 % глюкозы и транспортировать пациента в больницу                                       Размещено на Allbest.ru

 

СХЕМЫ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

 

ПРИСТУПЫ УДУШЬЯ (БА)

первый помощь медицинский сестра

Жалобы пациента	Данные осмотра
1. Затрудненное дыхание. 2. Затрудненный короткий выдох. 3. Непродуктивный кашель. 4. Свистящее дыхание. 5. Трудно говорить	1. Вынужденное (сидя) положение. 2. Бледность кожи. 3. Чувство страха на лице. 4. Коробочный перкуторный звук. 5. Дистанционные свистящие хрипы. 6. Аускультативно - ослабленное дыхание, разнотембровые сухие хрипы. 7. Пульс частый, слабого наполнения.

 

Сестринские вмешательства

1. Обеспечить доступ воздуха, удобное положение.

2. Предложить волевую задержку дыхания.

3. Ингаляция сальбутамола (1 - 2 вдоха) (пожилым - атровент).

4. Приготовить для внутривенного введения 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина (по назначению врача).

5. Круговые горчичники при переносимости запаха.

6. Подать для ингаляции увлажненный кислород.

7. Наблюдать за дыханием, кашлем, появлением мокроты, за пульсом, АД.

Астматический статус

Симптомы	Сестринские вмешательства
1. Дыхательная недостаточность. 2. Резистентность к бронхолитикам. 3. Затянувшийся приступ удушья. 4. Отсутствие дистанционных хрипов. 5. Шумное дыхание, цианоз. 6. Одутловатость лица. 7. Тахикардия, АД снижено. 8. Заторможенность. 9. Возможны судороги	1. Срочная транспортировка в реанимационное отделение. 2. Кислородная терапия (35 - 45 % кислорода в воздушной смеси). 3. Инфузионная терапия - 3 - 3,5 л (гемодез, полиглюкин и др.). 4. Эуфиллин внутривенно. 5. Преднизолон 6 0 - 9 0 мл каждые 4 часа внутривенно. 6. Гепарин в/в

Примечание

1. Нецелесообразно готовить для введения витамины, кокарбоксилазу, кальция хлорид, пенициллины, кордиамин.

2. Противопоказаны: морфин, промедол, пипольфен (угнетают дыхание)

 

КРОВОХАРКАНЬЕ

(туберкулез, рак легких, порок сердца, эмфизема легких, бронхоэктатическия болезнь)

 

Симптомы	Методы обследования
1. Наличие крови в мокроте. 2. Кашель. 3-х кратно (3 дня подряд). 3. Одышка. 4. Возможны боли при дыхании, цианоз. 5. Аускультативно - сухие и влажные хрипы	1. Бактериоскопия мокроты 2. Рентгенография. 3. Томография. 4. ОАК, ОАМ. 5. Бронхоскопия. 6. Бронхография

 

Сестринские вмешательства

1. Удобное возвышенное положение в постели.

2. Обеспечить свежий воздух (проветривание).

3. Холодные питье и пища.

4. Индивидуальная плевательница с дезраствором.

5. Успокоительная беседа с пациентом.

6. Приготовить для парэнтерального введения: ампулы с 1% раствором викасола, 10% раствором кальция хлорида, 12,5% раствором этамзилата, 5% раствор (100 мл) аминокапроновой кислоты.

7. Ввести назначенные врачом препараты

Примечание:

Если развилось легочное кровотечение (клокочущее дыхание, обильная алая пенистая кровь с кашлем), до прихода врача приподнять ножной конец кровати на 2 0 - 3 0, пациента уложить на живот без подушки.

Кровь медленно вытекает - возможна остановка кровотечения (свертывается). Постоянно наблюдать за пациентом.

 

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Спонтанный пневмоторакс — внезапное попадание воздуха из легкого в плевральную полость.

Причины: надрыв легочной ткани при туберкулезе легких, эмфиземе легких, бронхоэктатической болезни, врожденном поликистозе легких.

 

Симптомы	Данные осмотра
1. Внезапное начало, впечатление «грома среди ясного неба». 2. Внезапная боль с иррадиацией в плечо, шею. 3. нарастающая одышка при натуживании, кашле, смехе, физической нагрузке. 4. Сухой кашель. 5. Удушье.	1. бледность кожи, цианоз. 2. на стороне поражения набухание межреберных промежутков и отставание ее при дыхании. 3. Перкуторно - над пораженной половиной грудной клетки коробочный звук или тимпанит. 4. Аускультация - дыхание резко ослабленное, или не проводится. 5. Снижение АД, тахикардия (т.к. скопление воздуха в плевральной полости ведет к смещению сердца в противоположную сторону).

Сестринские вмешательства

1. Удобное возвышенное положение полусидя.

2. Обеспечить свежий воздух (проветривание).

3. Приготовить для парэнтерального введения: ампулы 50 % раствором анальгина 2 – 4 мл, раствором баралгина, раствор кордиамина или кофеина.

4. Приготовить набор для плевральной пункции.

5. Выполнять назначения врача.

6. Наблюдать за дыханием, кашлем, появлением мокроты, за пульсом, АД.

 

 

ВЫСОКАЯ ЛИХОРАДКА

(гнойные заболевания легких, сепсис, бактериальный эндокардит, пневмония)

 

Жалобы пациента	Данные осмотра
1. Озноб. 2. Чувство жара. 3. Боль при дыхании, в горле, в сердце. 4. Головная боль. 5. Потливость	1. Повышенная температура тела. 2. Гиперемия кожи (возможна бледность). 3. Одышка. 4. Тахикардия. 5. Нитевидный пульс и снижение АД при критическом падении температуры

 

Сестринские вмешательства

1. Обеспечить теплым помещением и постелью.

2. Укрывать пациента одеялами при ознобе.

3. Приложить грелки к конечностям и пояснице.

4. Подвесить пузырь со льдом под головой пациента (на 7 - 1 0 см над головой - на 20 минут, через 15 минут можно повторить).

5. Приготовить запасное белье для смены при выраженной потливости.

6. Наблюдать за физиологическими отправлениями (очистительная клизма - при отсутствии стула).

7. Протирать полость рта.

8. Наблюдать за пульсом, ЧДД, АД.

9. Повторное проветривание палаты.

10. Приготовить для введения 2 мл 5 0% раствора анальгина, 1 мл 1% раствора димедрола по назначению врача.

11. Выполнять все назначения врача

 

 

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

 

Жалобы пациента	Данные осмотра
1. Головная боль (затылок) чаще утром. 2. Головокружение. 3. Сердцебиение. 4. Боли в области сердца. 5. Отечность кистей. 6. «Пелена» перед глазами. 7. Оглушенность. 8. Тошнота, рвота	1. Шаткость походки. 2. Гиперемия лица. 3. Нарушение сознания (до потери). 4. Дрожь, тремор рук. 5. Возбуждение (адинамия). 6. Увеличение АД д и АД с. 7. Уменьшение пульсового давления. 8. Брадикардия. 9. Возможны судороги

Сестринские вмешательства

1. Обеспечить пациенту физический и психический покой.

2. Вызвать врача.

3. Проветрить палату.

4. Уложить пациента горизонтально.

5. Применить грелку к ногам и рукам (кисти можно опустить в ванночку с теплой водой).

6. Поставить горчичники к икроножным мышцам.

7. Холодный компресс ко лбу.

8. Дать разжевать 0,325 г аспирина, под язык - 10 мг нифедипина (коринфара).

9. Приготовить для введения по назначению врача 1 мл 0,01 % раствор клофелина, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 40 - 80 мг фуросемида (лазикса), 2 мл 5% раствора пентамина, 50 мг лабетолола, 5 мл 2 5 % раствора магния сульфата.

10.Ввести нужные, назначенные врачом препараты.

11. Наблюдать за АД, пульсом пациента