Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании

По методу Цовьянова.

Метод основан на сохранении нормального членорасположения плода. Тем самым предупреждается возникновение таких неблагоприятных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. При нормальном членорасположении ножки вытянуты по длине туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке; стопа вытянутой ножки достигает уровня лица и поддерживает сгибание подбородка по направлению к грудной клетке. При пособии по методу Цовьянова такое членорасположение поддерживается посредством того, что ножки прижимают к туловищу, не дают им преждевременно родиться.

Сохранение нормального членорасположения чрезвычайно важно и в том отношении, что происходит достаточное расширение родовых путей для рождения последующей головки. На уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и вытянутыми ножками значительно больше (в среднем 42 см.) объема головки (32-34 см.), поэтому рождение ее произойдет без препятствий.

Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании заключается в следующем. Как только прорезалтсь ягодицы, их захватывают руками таким образом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук – вдоль крестца. Такое расположение рук предупреждает преждевременное выпадание ножек, свисание туловища вниз. Рождающееся туловище направляется вверх, по продолжению оси родового канала. По мере рождения туловища плода руки врача продвигаются по направлению к половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по спине. Надо стремиться к тому, чтобы ножки не выпадали раньше рождения плечевого пояса. При прорезывании плечевого пояса ручки обычно выпадают сами. Если ручки самостоятельно не рождаются, их освобождают следующим простым приемом. Не меняя положения рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере таза и отклоняют туловище плода кзади (книзу). При этом передняя ручка выходит из-под лобковой дуги. Затем туловище поднимают кпереди (кверху) и над промежностью рождается задняя ручка. Одновременно с задней ручкой выпадают ножки (пятки) плода. После этого в глубине половой щели появляются подбородок и рот плода. При сильных потугах головкиа рождается самостоятельно; при этом туловище следует направлять кверху.

Если рождение головки задерживается ее освобождают приемом Морисо-Левре.

 

Ручное пособие при ножных предлежаниях

По методу Цовьянова.

 

При ножных предлежаниях осложнения родов и мертворождаемость встречаются чаще, чем при ягодичных. Возникновение осложнений связано с тем, что рождающиеся ножки не могут расширять родовые пути для безпрепятственного рождения объемистого плечевого пояса и головки. Поэтому при ножных предлежаниях нередко наблюдаются запрокидывание ручек, разгибание головки и ущемление ее в судоржно сократившейся шейке матки. Эти осложнения можно предупредить, если к моменту изгнания плечевого пояса зев матки будет раскрыт полностью. С этой целью Н.А. Цовьянов предложил прием, которым ножки удерживаются во влагалище до полного раскрытия зева.

Уточнив путем влагалищного исследования ножное предлежание, покрывают стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы и ладонью, приложенной к вульве, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. Задерживание ножек способствует полному раскрытию зева потому, что при этом плод как бы садится на корточки и образует смешанное ягодичное предлежание.

Плод, продвигаясь по родовому каналу, оказывает сильное давление на нервное крестцовое сплетение, усиливая схватки и поткги.

На полное раскрытие зева указывает сильное выпячивание промежности напирающими ягодицами, зияние заднепрходного отверстия, частые и сильные потуги и стояние пограничного кольца на 4-5 поперечных пальцев выше симфиза. Под напором опускающихся ягодиц половая щель раскрывается и ножки плода, несмотря на противодействие, показываются из-под краев ладони.

При наличии признаков, указывающих на полное раскрытие зева, противодействие продвижению ножек прекращают; в дальнейшем роды ведут по общим правилам, принятым для тазовых предлежаний.

В некоторых случаях ручное пособие по Цовьянову не предупреждает преждевременного выпадания ножек и затруднений при выведении ручек и головки. В таких случаях переходят к так называемому классическому ручному пособию то есть к акушерской помощи, которая применяется на третьем и четвертом (реже с третьего) этапах родов при тазовом предлежании; до пупка или нижнего угла лопаток плод родится самостоятельно.

Таким образом классическим ручным пособием называется совокупность приемов, имеющих целью освобождение ручек и головки плода, рождающегося в тазовом предлежании.

Освобождение ручек и головки при ручном пособии производится такими же приемами, что и при экстракции (извлечение) плода за тазовый конец. Однако при тождественности приемов, применяемых для освобождения ручек и головки, ручное пособие отличается от экстракции плода принципиально.

Экстракция за тазовый конец – акушерская операция, при которой искусственно воспроизводятся все четыре этапа родов при тазовом предлежании и плод извлекается полностью (от пяток до темени).

Ручное пособие оказывается при самопроизвольных родах, после рождения нижнего отдела туловища, с целью освобождения ручек и головки (если их рождение не совершается в течение2-3 минут).

При заднем виде тазовых предлежаний возникают серьезные осложнения, особенно при освобождении ручек и головки. В процессе родов задний вид нередко переходит в передний. Туловище медленно вращается по продольной оси и спинка поворачивается кпереди. Если самопроизвольный поворот не совершается, прибегают к следующему пособию с целью переведения заднего вида в передний. Выпавшую заднюю ножку задерживают рукой, подтягивают книзу и одновременно осторожно перемещают ее по направлению к симфиту с таким расчетом, чтобы она стала передней. Одновременно происходит поворот туловища. При заднем виде чисто ягодичного предлежания прорезывающееся туловище осторожно поворачивают вокруг продольной оси спинкой кпереди, вправо или влево, в зависимости от позиции. Если поворот затруднителен, роды ведут в заднем виде.

При осложненном течении родов (сочетание с эстрагенитальными заболеваниями, узкий таз, упорная слабость родовых сил, аномалия предлежания плаценты, отслойка нормально расположенной плаценты, асфиксия плода и другое) возникают показания для кесарева сечения.

Третий период родов при тазовых предлежаниях имеет обычное течение.

Послеродовой период у большинства родильниц пртекает нормально. Однако послеродовые заболевания наблюдаются чаще, чем при головных предлежаниях. Это связано с более частым повреждением мягких тканей родовых путей. Имеет значение более частое применение пособий и хирургических вмешательств в связи с возникающим осложнениями.

Прогноз для плода менее благоприятен, чем при головных предлежаниях, - чаще возникает асфиксия и родовые травмы. Новорожденные нуждаются в особо тщательном наблюдении и уходе.