Глава 1. Сестринское обследование

ГЛАВА 1. СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА НА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

Цель: диагностическая. Показания: назначения врача, профилактические осмотры. Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка.

Примечание. Для определения пульса можно использовать височную, сонную, подключичную, бедренную артерии, тыльную артерию стопы.

ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА В ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ (В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА)

Цель: диагностическая.

Показания: плановое измерение температуры утром и вечером, у больных с лихорадкой - по назначению врача.

Оснащение: часы, медицинский максимальный термометр, ручка, температурный лист, полотенце или салфетка, емкость с дезинфицирующим раствором.

ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Цель: диагностическая.

Показания: назначение врача, профилактические осмотры.

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, спирт, тампон (салфетка), ручка, температурный лист.

Примечание. При первом визите пациента следует измерить ему давление на обеих руках, в дальнейшем - только на одной, отмечая, на какой именно. При выявлении устойчивой значительной асимметрии все последующие измерения проводить на руке с более высокими показателями. В противном случае измерения проводят, как правило, на «нерабочей руке».

ИЗМЕРЕНИЕ РОСТА ПАЦИЕНТА

Цель: оценка физического развития.

Показания: поступление в стационар, профилактические осмотры. Оснащение: ростомер, ручка, история болезни. Проблема: пациент не может стоять.

Примечание. Если пациент не может стоять, измерение проводится в положении сидя. Следует предложить пациенту стул. Точками фиксации будут крестец и межлопаточное пространство. Измерьте рост в положении сидя. Зафиксируйте результаты.

ВЗВЕШИВАНИЕ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА

Цель: оценка физического развития, эффективности лечения и ухода.

Показания: профилактические осмотры, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и эндокринной систем. Оснащение: медицинские весы, ручка, история болезни. Проблемы: тяжелое состояние пациента.

Примечание. При отсутствии возможности в текущий момент взвесить пациента, можно манипуляцию отложить, так как она не является жизненно необходимой. В отделениях реанимации, гемодиализа пациентов взвешивают в кровати с помощью специальных весов.

ГЛАВА 2. ИНФЕКЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ. ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ

ГЛАВА 5. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА ПАЦИЕНТА

СМЕНА ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ ПОПЕРЕЧНЫМ СПОСОБОМ

Цель: поддержание личной гигиены, профилактика внутрибольничной инфекции (процедура выполняется медсестрой и помощником, пациент находится в постели). Показания: дефицит самоухода.

Оснащение: комплект чистого белья, мешок для грязного белья, перчатки, емкость с дезинфицирующим раствором.

ИЛИ МОЧЕПРИЕМНИКА

Цель: поддержание личной гигиены пациента (процедура выполняется медсестрой и помощником).

Показания: дефицит самоухода.

Оснащение: 2 пары чистых перчаток, судно, мочеприемник, клеенка, туалетная бумага, ширма, лоток, салфетки, вода, корнцанг.

И ПРОМЕЖНОСТЬЮ ЖЕНЩИН

Цель: поддержание личной гигиены.

Показания: дефицит самоухода; профилактика пролежней.

Оснащение: емкость с теплой (35-37 °С) водой, почкообразные лотки, перчатки, ширма, клеенка, пеленка, судно, ватные тампоны и марлевые салфетки, корнцанг, кувшин, мешок для грязного белья.

ТУАЛЕТ ПОЛОСТИ РТА

Цель: соблюдение правил личной гигиены. Показания: дефицит самоухода.

Оснащение: лоток, шпатель, стерильные марлевые салфетки, шарики, пинцет, емкость с антисептическим раствором (2 % раствор натрия гидрокарбоната, фурацилин, раствор перманганата калия) или с кипяченой теплой водой, зубная щетка, клеенка, пеленка, глицерин, перчатки.

ГЛАВА 6. КОРМЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА

С ПОМОЩЬЮ ЛОЖКИ

Цель: обеспечение кормления пациента.

Показания: дефицит или полное отсутствие возможности самоухода.

Оснащение: прикроватный столик, ложка, салфетка, емкости с пищей или смесями, стакан теплой кипяченой воды, лоток.

ПРИМЕНЕНИЕ ГОРЧИЧНИКОВ

Цель: лечебная.

Показания: воспаление верхних дыхательных путей, бронхиальная астма, гипертонический криз, боли в области сердца, миозиты, пневмонии и бронхиты в стадии рассасывания.

Оснащение: 2 лотка, вода t 40-45 °С, полотенце, салфетки, водный термометр, часы, горчичники.

Механизм действия: эфирно-горчичное масло, которое выделяется из горчицы при ее соприкосновении с теплой водой, оказывает сосудорасширяющее, рассасывающее, болеутоляющее действие.

Места постановки горчичников: при бронхитах, пневмонии в стадии рассасывания - на грудную клетку спереди и сзади, при гипертоническом кризе - на воротниковую зону и икроножные мышцы, при болях в сердце - на область сердца.

Избегать: области сосков, молочных желез, позвоночника и родимых пятен.

Противопоказания: кожные заболевания, снижение кожной чувствительности или ее отсутствие, туберкулез легких, легочное кровотечение, высокая лихорадка (выше 38 °С), повышенная чувствительность к запаху горчицы, злокачественные новообразования.

Возможные проблемы пациента: ожог кожи, нарушение комфортного состояния вследствие ожога, ощущение сильного жжения во время процедуры.

ПРИМЕНЕНИЕ ГРЕЛКИ

Цель: лечебная.

Показания: местные воспалительные процессы кожи, подкожной клетчатки и суставов, озноб, переохлаждение, хронические воспалительные процессы в брюшной полости, хронический гастрит и др. (по назначению врача).

Оснащение: резиновая грелка, кувшин с горячей водой t 60-70 °С, пеленка, водный термометр.

Механизм действия: тепло способствует расширению сосудов кожи и подлежащих органов, оказывает согревающее, рассасывающее и болеутоляющее действие.

Противопоказания: острые воспалительные процессы в брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, панкреатит, перитонит и др.), внутренние кровотечения, ушибы (в первые часы и сутки), инфицированные раны, высокая лихорадка, опухоли, маститы, тромбофлебиты, повреждение кожных покровов, новообразования.

Возможные проблемы пациента: риск возникновения ожогов в связи с пониженной чувствительностью (или с ее отсутствием) кожи у тяжелобольных; пигментация кожи из-за частого накладывания грелки на одно и то же место; сильное жжение в области соприкосновения кожи с грелкой.

ПРИМЕНЕНИЕ ПУЗЫРЯ СО ЛЬДОМ

Цель: лечебная.

Показания: острые воспалительные процессы в брюшной полости, кровотечения внутренние, ушибы, переломы, вывихи в первые часы и сутки, второй период лихорадки, укусы насекомых, мастит, послеоперационный период, сотрясение мозга.

Оснащение: пузырь для льда, полотенце (пеленка), лоток с кусочками льда.

Механизм действия: холод способствует сужению кровеносных сосудов кожи и подлежащих органов, снижает чувствительность нервных рецепторов, оказывает болеутоляющее, кровоостанавливающее, противовоспалительное действие.

Противопоказания: хронические воспалительные процессы, заболевания кожи.

Возможные проблемы пациента: чрезмерное переохлаждение, риск отморожения в связи с длительным воздействием холода на кожу, непереносимость холода.

ПОСТАНОВКА БАНОК

Цель: лечебная и профилактическая.

Показания: миозиты, радикулиты, межреберные невралгии, пневмонии, бронхиты в стадии рассасывания, застойные пневмонии (профилактика).

Оснащение: лоток с медицинскими банками (от 10 до 20 штук), 70 % раствор этилового спирта, корнцанг или металлический зонд с нарезкой, спички, вата, вазелин, полотенце, марлевые салфетки, шпатель, часы, лоток с водой, станок для бритья.

Механизм действия: усиление крово- и лимфообращения, активизация биосинтеза собственных белков организма.

Противопоказания: легочное кровотечение (кровохарканье), туберкулез легких, заболевания кожи, высокая температура (более 38 °С), злокачественные новообразования, гемофилия, общее истощение пациента, психическое возбуждение пациента, повышенная чувствительность кожи.

Места постановки: области с выраженным мышечным и/или подкожно-жировым слоем: надлопаточная область, межлопаточная область, подлопаточная область, боковые поверхности грудной клетки.

Банки не ставят: на молочные железы, позвоночник, область сердца, лопатки, грудину, родимые пятна, область почек.

Возможные проблемы пациента: риск возникновения ожога, беспокойство, связанное с постановкой банок, негативный настрой к вмешательству.

КАРМАННОГО ИНГАЛЯТОРА

Цель: лечебная, учебная.

Показания: заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Оснащение: 2 карманных ингалятора: один - использованный, второй - с лекарственным веществом.

СО СЛАБИТЕЛЬНЫМ ДЕЙСТВИЕМ

Цель: лечебная.

Показания: назначение врача.

Оснащение: перчатки, суппозиторий, клеенка, пеленка, туалетная бумага, ширма, дезинфицирующий раствор.

Противопоказания: определяет врач.

РАЗВЕДЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ

Оснащение: флакон с лекарственным препаратом (антибиотиком), растворитель (0,9 % раствор натрия хлорида, вода для инъекций), стерильный шприц с иглами, стерильные ватные шарики, смоченные 70 % раствором спирта, лоток, перчатки, пинцет, бикс со стерильными салфетками.

ПРОВЕДЕНИЕ ИНФУЗИИ

Цель: введение инфузионных и трансфузионных сред. Показания: определяет врач.

Оснащение: смонтированная и заполненная инфузионной средой система на штативе, стерильный лоток, ватные шарики, смоченные антисептиком, жгут, клеенчатая подушка, перчатки, лейкопластырь, пакеты для сбора и емкости для дезинфекции использованного инструментария и перевязочного материала.

ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА

Цель: освобождение нижних отделов толстого кишечника от каловых масс.

Показания: запор, отравления, подготовка к операции, родам, абортам, исследованиям, к постановке лекарственной или капельной клизмы.

Оснащение: кружка Эсмарха (лучше одноразовая), стерильный наконечник (в упаковке), вазелин, шпатель, марлевые салфетки, туалетная бумага, таз, судно (если процедура выполняется в постели), перчатки, клеенка, пеленка, штатив (в лечебном учреждении), емкость с дезинфектантом, фартук, ширма, термометр.

Противопоказания: колиты, эрозии, язвы слизистой оболочки толстого кишечника, неясные боли в животе, опухоли толстого кишечника, первые дни после операции на органах ЖКТ, кровоточащий геморрой, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность и т.д.

Место проведения: палата, клизменная.

Возможные проблемы пациента: психологический дискомфорт, связанный с вторжением в суперинтимную зону, страх, связанный с возможным неудержанием данного объема жидкости.

СИФОННАЯ КЛИЗМА

Цель: лечебная и диагностическая (процедура выполняется двумя людьми). Показания: неэффективность других клизм при запорах, отравление, кишечная непроходимость.

Оснащение: система для сифонной клизмы: два стерильных толстых желудочных зонда диаметром 0,8-1 см, соединенных стеклянной трубкой (слепой конец у одного зонда срезан), стеклянная воронка 0,5-1 л, 10 л воды t 37-38 °С, ведро, кувшин или кружка, емкость для промывных вод (таз), перчатки, непромокаемый фартук, вазелин, шпатель, туалетная бумага, клеенка, пеленка.

Противопоказания: колиты, эрозии и язвы слизистой оболочки толстого кишечника, неясные боли в животе, опухоли толстого кишечника, первые дни после операции на органах ЖКТ, кровоточащий геморрой, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность и т.д.

Условие: в случае кишечной непроходимости процедура выполняется в присутствии врача.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ МИКРОКЛИЗМА

Цель: лечебная (процедура представляет собой введение лекарственного средства в прямую кишку). Показания: определяет врач.

Оснащение: грушевидный баллон или шприц Жане, резиновый наконечник или катетер, шпатель, вазелин, лекарственный препарат 50-100 мл, туалетная бумага, перчатки, клеенка, пеленка, ширма.

Механизм действия: местное воздействие на слизистую оболочку прямой и сигмовидной кишки; резорбтивное действие на организм.

КАПЕЛЬНАЯ КЛИЗМА

Цель: лечебная.

Показания: обезвоживание, интоксикация.

Оснащение: одноразовая капельная система (или резиновая кружка Эсмарха с фильтромкапельницей), зажим кровоостанавливающий, штатив-стойка, две грелки, лоток, вазелин, шпатель, клеенка, марлевые салфетки, пеленка, катетер или газоотводная трубка, емкость с дезинфектантом, ширма, термометр, перчатки, растворы для капельного введения: 0,9 % раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы (до 2 л), подогретый до температуры 40-42 °С.

Противопоказания: острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода, кровотечения из пищеварительного тракта, «острый живот», злокачественные новообразования прямой кишки, трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки.

Возможные проблемы пациента: психологический дискомфорт, связанный с вторжением в суперинтимную зону; физический дискомфорт, вызванный длительностью процедуры.

ПРОМЫВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Цель: лечебная, диагностическая.

Показания: удаление гноя, продуктов распада тканей, мелких камней и песка, подготовка к цистоскопии.

Оснащение: набор для подмывания, для катетеризации, стерильный лоток, 0,02 % раствор фурацилина - 1 л при t 37-40 °С, стерильный одноразовый набор для промывания или шприц Жане или стеклянная кружка Эсмарха, перчатки стерильные и нестерильные, пеленка, салфетки, судно, водный термометр.

Противопоказания: свежие травмы уретры и мочевого пузыря, острый уретрит. Обязательное условие: процедура проводится при строгом соблюдении асептики.

ГЛАВА 11. ПУНКЦИИ

ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Цель: лечебная и диагностическая.

Показания: внутричерепное кровоизлияние, повышение внутричерепного давления, нейроинфекция.

Оснащение: стерильные перчатки, 4-6 стерильных пробирок, 2 пункционные иглы Бира, манометрическая трубка для определения давления спинно-мозговой жидкости, эфир, йод, 0,5 % раствор новокаина, шприц, инъекционная игла, 70 % раствор спирта, перевязочный материал, лейкопластырь или клеол, емкости с дезинфицирующим раствором, нашатырный спирт, стерильные пеленки, бланки направлений.

Противопоказания: определяет врач.

Примечание: в манипуляции, как правило, участвуют процедурная и палатная медсестры.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

«ПРАВИЛА И ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ ПРОБ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЛАБОРАТОРИИ

КЛИНИЧЕСКОЙ МИКРОБИОЛОГИИ»

Для микробиологического исследования всех видов клинического материала необходимо:

• собирать материал в стерильную посуду с пробками, полученную в лаборатории;

• иметь спиртовку в клиническом отделении;

• соблюдать правила асептики при взятии пробы;

• брать материал для посева до начала специфической антибактериальной терапии или, по крайней мере, через 6-12 ч после последнего введения антибиотика;

• доставлять материал в лабораторию не позднее чем через 2 ч от момента взятия пробы;

• в экстренных случаях (при невозможности доставки материала сразу же в лабораторию - вечернее время, выходные дни) пробы клинического материала (кроме проб ликвора и крови) следует хранить в холодильнике при температуре 8-10 °С, затем передавать в лабораторию.

Недостаточно строгое соблюдение правил получения материала для микробиологического исследования приводит к ошибкам в определении возбудителя и его антибиотикочувствительности.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ЗАБОРА МАТЕРИАЛА

• Посуда, простерилизованная в бактериологической лаборатории, считается стерильной 3 сут.

• Любой материал нужно не только правильно взять, но и правильно хранить, если нет возможности доставить его в лабораторию.

• Направление на исследование должно быть четко заполнено, с указанием данных о больном, даты заболевания, забора материала, цели исследования.

• Материал следует транспортировать в специальных контейнерах.

• От соблюдения всех правил забора, хранения и доставки материала зависит выявление возбудителя заболевания.

СБОР МОКРОТЫ

• Мокроту собирают утром, после сна натощак, так как она более богата микрофлорой.

• Пациент должен вечером почистить зубы, а утром тщательно прополоскать рот.

• Мокроту собирают в чистую (стерильную) баночку, плевательницу с закручивающейся пробкой или чашку Петри.

• Выделению мокроты способствует глубокий вдох и покашливание, которое пациент должен выполнять над раковиной.

• Мокроту следует доставлять в лабораторию немедленно, поскольку некоторые ее элементы, например опухолевые клетки, могут быстро разрушиться.

• При подозрении на туберкулез легких мокроту исследуют методом флотации, собирают утреннюю порцию в чистую сухую плевательницу; если же количество мокроты недостаточно, ее собирают в течение суток, храня в прохладном месте.

• Для бактериологического исследования и выявления чувствительности микрофлоры к антибиотикам пациент сплевывает мокроту в стерильную чашку Петри.

СБОР КАЛА

• Кал для исследования должен быть собран в чистую, сухую, достаточно просторную стеклянную посуду.

• Кал собирают сразу после дефекации, желательно в теплом виде, чтобы в нем не произошли изменения под действием ферментов и микроорганизмов.

• Кал для исследования лучше собирать после самостоятельного акта дефекации.

• Кал для исследования нельзя собирать после клизм, употребления слабительных, введения свечей, приема внутрь красящих веществ, касторового и вазелинового масла, белладонны, пилокарпина, железа, висмута, бария.

МАЗОК ИЗ ЗЕВА

Цель: диагностическая. Показания: назначение врача.

Оснащение: шпатель, стерильные пробирки с пробками и с влажными ватными тампонами на деревянных или металлических палочках, штатив, спиртовка, спички, емкость с дезинфектантом.

Обязательное условие: медсестра производит взятие материала, одевшись по форме: в халате, колпаке, маске, перчатках.

МАЗОК ИЗ НОСА

Цель: диагностическая. Показания: назначения врача.

Оснащение: стерильные пробирки с пробками и с ватными тампонами на деревянных или металлических палочках, штатив, спиртовка, спички, емкость с дезинфектантом.

Обязательное условие: медсестра производит взятие материала, одевшись по форме: в халате, колпаке, маске, перчатках.

СБОР МОЧИ НА ОБЩИЙ

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Цель: диагностическая.

Оснащение: чистая сухая стеклянная емкость.

СБОР МОЧИ НА ДИАСТАЗУ

Цель: диагностическая.

Показания: заболевания поджелудочной железы. Оснащение: емкость объемом 100-200 мл, направление.

СБОР МОЧИ ПО НЕЧИПОРЕНКО

Цель: диагностическая.

Показания: заболевания органов мочевыделительной системы. Оснащение: чистая сухая стеклянная емкость.

СБОР МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ

Цель: диагностическая.

Показания: заболевания органов мочевыделительной системы.

Оснащение: 8 чистых сухих емкостей с направлениями, 2-3 дополнительные емкости.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ФИБРОЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ

Цель: лечебная и диагностическая. Показания: заболевания ЖКТ. Противопоказания: определяет врач.

ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА

Цель: диагностическая.

Показания: гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки без обострения.

Оснащение: стерильный желудочный зонд диаметром 0,5-0,8 см, один из стимуляторов секреции (0,1 % раствор гистамина или 0,025 % раствор пентагастрина, пробные энтеральные завтраки, шприц для инъекции (если раздражитель парентеральный), спирт, ватные шарики, перчатки, штатив с пробирками, шприц для извлечения желудочного сока (если нет вакуумной установки, предназначенной для этой цели).

Противопоказания: обострения заболеваний желудка, опухоли, кровотечения желудочнокишечного тракта, бронхиальная астма, тяжелая сердечная патология, расширение вен пищевода.

ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ (ФРАКЦИОННЫЙ СПОСОБ)

Цель: лечебная и диагностическая.

Показания: заболевания печени и желчевыводящих путей.

Оснащение: стерильный дуоденальный зонд с металлической оливой на конце, штатив с пробирками, стимулятор для желчного пузыря (25-40 мл 33 % сульфата магния, 0,1 % раствор атропина), шприц для аспирации, шприц Жане, грелка, валик, перчатки.

Противопоказания: острый холецистит и обострение хронического, желудочное кровотечение, язвенная болезнь желудка, сердечно-сосудистая недостаточность, расширение вен пищевода, бронхиальная астма.

ГЛАВА 14. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ВНЕ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

ПРОВОДИМАЯ ОДНИМ СПАСАТЕЛЕМ

Цель: реанимировать взрослого пострадавшего.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА УХОДУ

ГЛАВА 1. СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ