Распространенные аутоиммунные заболевания

• анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

• болезнь Аддисона

• болезнь Крона

• болезнь Рейно

• васкулит

• витилиго

• волчанка

• дерматомиозит

• диабет первого типа

• диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, или Базедова болезнь)

• идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)

• интерстициальный цистит

• крапивница

• миастения

• очаговая алопеция

• первичный билиарный цирроз

• первичный склерозирующий холангит

• полимиозит

• псориаз

• псориатический артрит

• рассеянный склероз

• ревматоидный артрит

• саркоидоз

• синдром Шегрена

• системная склеродермия

• тиреоидит Хашимото

• целиакия

• экзема

• эозинофильный эзофагит

• ювенильный артрит

• язвенный колит

 

 

Кишечник, микробы и гены

 

Доктор Крон был убежден, что открытую им новую болезнь, которая сопровождается воспалительным процессом, потерей веса и диареей, вызывала бактериальная инфекция, хотя уже в те времена не все разделяли его мнение. Болезнь Крона в основном диагностировалась у людей с еврейскими корнями, что наводило на мысль о ее скорее генетическом, чем инфекционном происхождении. Тем не менее подозрения пали на бактерию Mycobacterium avium paratuberculosis  (MAP). Уже было известно, что она поражает те же области подвздошной кишки у коров и других жвачных животных, вызывая схожее заболевание с симптомами диареи, которое получило название паратуберкулез, или болезнь Йоне (по имени немецкого ветеринара, описавшего эту инфекцию в 1905 году).

Кроме того, нашлись еще два почти бесспорных доказательства гипотезы касательно бактериальной природы недуга. Во-первых, концентрация MAP в кишечнике пациентов доктора Крона значительно превышала норму. Во-вторых, стойкость MAP к пастеризации означала, что эта бактерия может присутствовать в молочных продуктах, а это прямой и весьма вероятный путь ее передачи от коровы человеку. Однако была одна загвоздка в признании этой теории установленным фактом: выяснилось, что не все страдающие болезнью Крона являются носителями MAP. К тому же дальнейшие тесты на наличие MAP у большинства пациентов с болезнью Крона оказались отрицательными. В общем, установить однозначную связь между возникновением болезни Крона и воздействием MAP на человека не удалось. Поэтому вскоре гипотеза, что эта болезнь вызывается бактериальной инфекцией, была отвергнута.

Сегодня, спустя почти век, мы до сих пор не знаем точной причины возникновения аутоиммунных заболеваний вроде болезни Крона. Хотя догадок выдвигалось множество. Во всем винили кишечную палочку, энтеровирусы, инфекции вроде кори, а также факторы образа жизни – от курения до безобидных на первый взгляд зубной пасты и охлажденных продуктов. Предположение доктора Крона о бактериальной природе болезни, названной его именем, в последнее время получает подтверждения с совершенно другой стороны: бактерии, скорее всего, действительно играют большую роль в развитии заболевания, но виновато в том не присутствие, а, наоборот, их отсутствие в организме человека.

 

Гипотеза гигиены

 

В конце 1950-х годов профессор Лондонской школы гигиены и тропической медицины Дэвид Стрэчен занялся эпидемиологическим исследованием случаев сенной лихорадки и экземы у британских детей. Было замечено, что с начала века одновременно с ростом миграции сельского населения в города число носителей этих заболеваний неуклонно увеличивалось. В ходе мониторинга состояния здоровья 17 тысяч детей от рождения до достижения взрослого возраста был получен поразительный результат: оба заболевания значительно реже встречались у детей из больших семей, которые постоянно подвергались различным детским инфекциям, что было итогом регулярного тесного общения с братьями и сестрами. И наоборот, в небольших семьях, где дети в целом изолированы от своих сверстников и имеют меньше шансов заразиться чем бы то ни было, наблюдалась значительно более высокая заболеваемость. Вдобавок ко всему отмечалась взаимосвязь заболеваемости с бо́льшим материальным благосостоянием семьи, а значит, с более высокими санитарно-гигиеническими стандартами в быту. Все это не вписывалось в общепринятые представления о микробах. Возможно ли, что подверженность воздействию бактерий – это фактор укрепления здоровья? Возможно ли, что чистота делает нас более болезненными?

Статья доктора Стрэчена «Сенная лихорадка, гигиена и величина семьи» была опубликована в 1989 году в British Medical Journal  и положила начало гипотезе гигиены, подвергающей сомнению многолетнее убеждение, будто микробы – это то, чего надо избегать, а также подчеркивающей важность микроорганизмов для профилактики многих заболеваний в последующей взрослой жизни. В 2003 году доктор Грэм Рук, почетный профессор микробиологии и иммунологии Университетского колледжа Лондона, развил эти идеи в своей гипотезе «старых друзей». Он утверждал, что недостаточная подверженность современного человека воздействию микроорганизмов, включая паразитов, которые тысячелетиями сосуществовали с нашими предками, а не только относительно современных бактерий и вирусов (например, вируса гриппа), ведет к появлению новых заболеваний.

Сегодня болезнь Крона и подобные ей напасти широко распространены именно в развитых, а не в развивающихся странах, где количество заболевших сравнительно невелико. Гипотеза гигиены объясняет столь неравномерное распространение тем, что в богатых странах (США и европейские государства) защита ребенка от бактерий и паразитов подавляет естественное развитие иммунной системы и на самом деле увеличивает его восприимчивость к некоторым болезням.

Эта концепция также объясняет рост числа хронических проблем со здоровьем: эпидемии ожирения, смертельно опасных болезней вроде метаболического синдрома, сердечно-сосудистых нарушений, психических расстройств типа депрессии, малоизученного аутизма и даже некоторых форм онкологии. Клинические исследования подтверждают, что во всех этих случаях наблюдаются значительные изменения микробиома. Мы тратим многие часы на гигиену тела и соблюдение чистоты вокруг нас: трем себя все более эффективным мылом, дезинфицируем руки и предметы вокруг химическими растворами, изгоняем из дома грязь в любых ее проявлениях. Но поскольку уже доказано, что микробы критически важны для нашего благополучия, то, наверное, пришло время пересмотреть представления о чистоте.

 

Похвала грязи

 

Для гармоничного развития иммунной системы, для того чтобы она была в состоянии адекватно реагировать на внешние воздействия, на изменения окружающей среды, для того чтобы она «знала», на что можно не обращать внимания, а чему следует дать отпор, требуется наше постоянное взаимодействие и с микробами, и с грязью. Никогда не знавшую реальных микроорганизмов иммунную систему можно сравнить с ребенком, которому чересчур заботливые родители не дают и шагу ступить самостоятельно. А ведь этому ребенку рано или поздно предстоит вырасти и столкнуться с трудностями жизни. В результате не исключено следующее: иммунная система, почти не имевшая контактов с незнакомыми организмами, любое, даже безобидное вторжение таких организмов может воспринять как серьезную угрозу. И повышение концентрации полезных бактерий, появление каких-то новых белков в пище, незначительные изменения в организме (например, результат легких воспалительных процессов в кишечнике) могут расцениваться как вражеское вторжение и атаковаться со всей мощью.

Люди в бедных странах лишены всех плюсов новейших технологий, им скорее угрожают природные катастрофы, нищета, безработица. Но с другой стороны, у них есть и преимущества, например меньшая распространенность аутоиммунных заболеваний: в таких странах болезнь Крона встречается гораздо реже. Ничего удивительного в том, что по мере роста индустриализации и уровня санитарной культуры увеличивается и число заболеваний желудочно-кишечного тракта. Распространение болезней постиндустриального общества уже принимает характер эпидемии. Мы наблюдаем это и в Азии, и на Ближнем Востоке – в последнее десятилетие клиники, специализирующиеся на болезнях типа Крона, возникают даже в тех регионах, где раньше о таких болезнях слыхом не слыхивали.

Я не романтизирую бедность и не считаю, что экономический рост и развитие – это плохо. Но надо понимать, что хлорирование питьевой воды, индустриализация сельского хозяйства, пестициды, улучшение санитарных условий, антибиотики, повышая уровень жизни, одновременно оказывают негативное воздействие на наше здоровье, причем таким образом, о котором раньше никто и не задумывался. Алкоголь, стресс, богатый жирами и сахарами рацион усугубляют проблему, подавляя «хорошую» микрофлору организма, что ведет к формированию гиперреактивной иммунной системы, основы для развития аутоиммунных болезней и аллергий.

Если вы заметили у себя какие-либо расстройства, упомянутые в этой главе, план «Долой чистоту» шаг за шагом поможет вам воссоздать необходимое естественное взаимодействие с микробиологической средой, недостаток которого вы испытали в детстве.

 

Изменение ландшафта снаружи… и изнутри

 

Поскольку состав микрофлоры в значительной мере определяется средой, в которой мы живем, неудивительно, что переход из загрязненной обстановки в суперчистую (или наоборот) может существенно изменить микробиом и запустить в организме нежелательные процессы, ведущие к появлению болезней. Люди, родившиеся и выросшие в развивающихся странах, подвержены особому риску развития болезни Крона и других аутоиммунных заболеваний после переезда в развитое государство, особенно если это произошло в раннем возрасте.

Я поставила студентке Аньяли диагноз «болезнь Крона» через два года после ее переезда в Америку. Она выросла в Индии в строго вегетарианской семье. Мать и тетки готовили из растительных ингредиентов, щедро сдабривая пищу обладающими обеззараживающими свойствами пряностями вроде куркумы. Все в соответствии с многовековыми традициями семейства, в котором под одной крышей жили представители нескольких поколений. После переезда в США Аньяли оставалась вегетарианкой, но постепенно акцент сместился в сторону пиццы и фастфуда. У нее появились прыщи, развились кислотный рефлюкс, несварение, перешедшее затем в жестокую диарею, по всей длине толстого и тонкого кишечника образовались язвы.

Аньяли никогда не слышала о болезни Крона, но ее случай был одним из самых тяжелых за всю мою практику. Конечно, мы добились ремиссии после приема лекарств и полного пересмотра режима питания, но еще лучше она себя чувствует, когда уезжает в Индию и ест то, что готовит мать.

Этсенаш выросла в доме бабушки и дедушки в Эфиопии, ее отец умер, а мать эмигрировала в Штаты. В тринадцать лет они с матерью воссоединились на Среднем Западе США – и девочка сразу переняла рацион питания обычного американского подростка, чтобы не выделяться из толпы сверстников. Речь, конечно, идет о гамбургерах и чипсах, однако для Этсенаш, выросшей на традиционных эфиопских зерновых блюдах, на заправленной чили чечевице с зеленью, это была абсолютно чуждая диета. Неудивительно, что ее желудочно-кишечный тракт очень быстро взбунтовался. К тому моменту, когда она стала моей пациенткой, у нее уже десять лет быт язвенный колит – и она лишилась толстой кишки, поскольку болезнь не поддавалась даже самым мощным современным лекарствам.

Может показаться, что защитного эффекта детства, проведенного в сельской местности, недостаточно для противостояния разрушительному влиянию западного рациона питания и сверхобеззараженного быта. Однако миграция в обратном направлении тоже имеет свои минусы. Многие мои пациенты с проблемами желудочно-кишечного тракта заработали их, находясь за границей в составе Корпуса мира или дипломатических миссий. Симптомы, как правило, проявлялись после заражения дизентерией, обычно до конца не вылеченной, а месяцы спустя исследования выявляли в кишечнике хронические воспалительные процессы.

Другой распространенный сценарий – диарея после короткой весенней поездки в Мексику или другие страны Карибского бассейна, которая почему-то так никуда и не делась и постепенно (в течение месяцев или даже лет) переросла в болезнь Крона, язвенный колит или постинфекционный синдром раздраженного кишечника (как и почему это случается, мы узнаем в главе 5).

Двадцатидвухлетняя Керри после окончания колледжа отправилась в сельские районы Ганы по линии Корпуса мира. Она жила, работала и питалась вместе с деревенской семьей, но в отличие от местных жителей, привычных к этой микрофлоре, в течение всех двух лет своей миссии Керри страдала от приступов жестокой диареи, болей в животе, рвоты и тошноты. В конце концов у нее обнаружили лямблиоз и амебиаз, причиной которых были два хорошо изученных возбудителя.

Когда Керри вернулась в Америку, острые приступы прошли, но кишечник так и не вернулся к норме. Каждый день у нее был жидкий стул, сопровождавшийся спазмами в животе. В стуле стали появляться следы крови, и через полгода после возвращения она пришла ко мне на консультацию. Анализ кала не показал активной инфекции, поэтому я рекомендовала провести более тщательное исследование пищеварительного тракта. Колоноскопия выявила полипы по всему нижнему отделу толстого кишечника, что прямо указывало на язвенный колит, и биопсия подтвердила мои догадки. В семье Керри не было случаев язвенного колита или других аутоиммунных заболеваний, равно как и никаких других факторов риска развития воспалительных процессов желудочно-кишечного тракта. Причина могла быть только одна: те недомогания в Гане. Абсолютно западный микробиом Керри просто оказался не в состоянии справиться с изменениями в организме, вызванными теми двумя паразитами. В результате начался хронический воспалительный процесс.

Последствия атаки микроорганизмов в большой степени зависят от того, в каком возрасте это происходит. Контакт с многочисленными микробами в самом детстве может иметь благоприятные последствия, но когда это случается внезапно и у взрослого человека, то все совсем не так. Когда болезнетворные организмы вторгаются и нарушают хрупкий внутренний бактериальный баланс, а затем вытесняют полезные виды бактерий, даже если их уничтожить, первоначальное здоровое равновесие может уже никогда не восстановиться.

 

Так какова же роль генов?

 

Многие болезни, которые встречаются у представителей разных поколений одной семьи и природа которых, как было принято считать, носит генетический характер (сердечно-сосудистые заболевания, некоторые формы рака), на самом деле в огромной степени зависят от деятельности кишечных бактерий. Они возникают в результате сложнейшего и пока еще мало изученного взаимодействия генов, факторов окружающей среды и иммунной системы, которое определяет, проявятся у конкретного человека эти болезни или нет.

Эпигенетика – наука, исследующая изменение активности генов, не затрагивающее структуру ДНК. Она призвана расставить все точки над i в классическом вопросе «природа против воспитания»: насколько мы – это то, что заложено в наших генах, и насколько мы – это влияние среды?

Можно спросить и по-другому: какие желудочно-кишечные бактерии важнее унаследованных генов?

 

Выяснилось, что наш микробиом серьезнейшим образом влияет на наши гены, активируя, деактивируя их и определяя, какие гены найдут свое выражение в болезни.

 

Ответ на этот вопрос помогает нам в борьбе с болезнями: мы не можем выбрать родителей, биологическую семью, но мы можем изменить свою микробиотическую семью.

В семьях большинства страдающих воспалительной болезнью кишечника не было похожих случаев в прошлом, равно как и признаков генетической предрасположенности к подобным нарушениям. Но это верно не в 100 % случаев. Так, у ашкеназов[8] риск развития болезни Крона в 4–5 раз больше, что частично объясняется особым генетическим кодом, вынуждающим иммунную систему непропорционально остро реагировать на некоторые изменения кишечной микрофлоры. Установлено, что более 100 различных генных мутаций связаны с развитием болезни Крона, но одни только эти мутации не способны запустить механизм болезни – он запускается в тех условиях окружающей среды (читай: микробиома), когда генетический риск обретает форму конкретных симптомов. Мы постепенно приходим к пониманию сути этих механизмов. Уже сейчас ясно, что многие из них связаны с изменениями в микрофлоре кишечника. В лаборатории болезнь Крона была пересажена здоровым мышам вместе с бактериями больных особей, что доказывает важную, если не решающую, роль микробиома в возникновении заболевания.

 

Стерильно чисто изнутри?

 

Связь между антибиотиками и расстройствами пищеварения настолько однозначна, что, знакомясь с очередным пациентом, я сразу интересуюсь, не проходил ли он курс лечения этими препаратами. В книге Gutbliss  я уже описала корреляцию между регулярным приемом антибиотиков, вздутием живота, грибковыми инфекциями и другими симптомами нарушения баланса микрофлоры желудочно-кишечного тракта, то есть дисбактериоза. Однако новая мысль, что антибиотики могут быть причиной серьезных аутоиммунных заболеваний типа болезни Крона или язвенного колита, рождает серьезное беспокойство, так как сейчас антибиотики выписывают чрезвычайно легко, можно сказать, направо и налево. Более того, десятилетиями антибиотики были рекомендованы для лечения самих аутоиммунных болезней! А вдруг они и стали причиной такого резкого распространения новых хворей?

Курсы антибиотиков в первый год жизни увеличивают вероятность последующего развития воспалительных процессов желудочно-кишечного тракта в три раза. С дальнейшим приемом антибиотиков эта вероятность лишь возрастает. В Канаде или Финляндии, где эти препараты широко распространены, количество зафиксированных случаев воспалительной болезни кишечника среди детей ежегодно увеличивается на 5–8 %. Исследования в Соединенных Штатах, включая наблюдения за более чем семью тысячами пациентов в медицинском комплексе «Маунт-Синай», подтверждают, что у детей самый большой риск развития таких заболеваний, но также отмечается рост числа случаев болезни Крона и у взрослых, проходивших курс лечения антибиотиками за несколько месяцев до постановки диагноза. Это касается всех антибиотиков, кроме пенициллина, и злая ирония заключается в том, что наибольшую опасность несут именно те из них, которыми чаще всего пытаются лечить болезнь Крона: это метронидазол и фторхинолоны (например, ципрофлоксацин).

Неумеренное применение антибиотиков приводит к истреблению огромных колоний бактерий – как патогенных, так и полезных. К сожалению, болезнетворные микробы нередко обладают большей сопротивляемостью, чем полезные, поэтому у них больше шансов пережить бомбардировку антибиотиками. В таких случаях они затем особенно усиленно размножаются и занимают место уничтоженных полезных микроорганизмов, что заканчивается воспалительной болезнью кишечника, которая выражается в общем сокращении количества видов полезных бактерий, увеличении концентрации патогенных видов, уменьшении количества защитных микроорганизмов.