Вопрос № 2. Рвотные: апормофин, механизм действия, показания к применению

Рвота – это защитный акт, направленный на освобождение желудка от раздражающих и токсических веществ. Рвота возникает при возбуждении рвотного центра в продолговатом мозге. Возбуждение рвотного центра может возникать при раздражении вестибулярного аппарата (болезнь движения), рецепторов глотки и слизистой оболочки желудка. Кроме того, рвотный центр возбуждается при раздражении хеморецепторов триггерной (пусковой) зоны, расположенной на дне IV желудочка. В рвотном центре отмечают высокую плотность М₁- - холинорецепторов; в триггерной зоне – D₂ и 5-НТ₃-рецепторов; в вестибулярных ядрах – М₁-холинорецепторов и Н₁-гистаминовых рецепторов; в висцеральных афферентных окончаниях, возбуждаемых стимулами от глотки и желудка, высока плотность SHT₃-рецепторов.

Апоморфина гидрохлорид – полусинтетический алкалоид, получаемый из морфина. Апормофин вызывает выраженную стимуляцию дофаминовых D₂-рецепторов триггерной зоны. После подкожного введения апормофин быстро проникает в мозг. Рвота развивается через 5-10 мин. Метаболизируется в печени, выделяется почками.

Рвотные средства имеют очень ограниченное применение. Применяется иногда при острых отравлениях, если промывание желудка по каким-либо причинам трудно осуществить. А также для выработки условного отрицательного рефлекса при лечении хронического алкоголизма.

Апормофин противопоказан при ожогах желудка крепкими кислотами и щелочами, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях легких с возможным легочным кровотечением, тяжелых формах заболеваниях сердца. При отравлениях веществами, угнетающими рвотный центр (например, средствами для наркоза), апормофин неэффективен.

Вопрос № 3. Противорвотные:

· Холиноблокаторы:скопаламин, аэрон

· Гистаминоблокаторы: дифенгидрамин, прометазин

· Прокинетики: метоклопрамид, домперидон

· Нейролептики_:хлорпромазин и др.

· Антисеротониновые средства: трописетрон, ондасетрон

Показания к применению, НПР.

 В зависимости от происхождения рвоты следует назначать те или иные противорвотные средства. Так, при укачивании (морской, воздушной болезни) рвота связана с чрезмерным возбуждением вестибулярного аппарата, откуда импульсы при участии мозжечка (в котором обнаружены М-холинорецепторы и Н₁-гистаминорецепторы) поступают к центру рвоты. Людям с повышенной возбудимостью вестибулярного аппарата рекомендуется профилактический прием лекарственных средств, содержащих скополамин. Одним из самых распространенных средств против укачивания являются таблетки «Аэрон». Их назначают за 30-60 мин до начала пути. Длительность действия около 6 часов.

При укачивании эффективны также Н₁-гистаминоблокаторы – дифенгидрамин и прометазин.

Побочными эффектами этих 2-х групп являются сонливость, сухость в полости рта, нарушение аккомодации.

Активным противорвотным средством является производное бензамида метоклопрамид (церукал, реглан). Его центральные эффекты, включая противорвотный, связаны с тем, что он блокирует дофаминовые D₂-рецепторы, а в больших дозах – и серотониновые 5-НТ₃-рецепторы. Метоклопрамид значительно активнее угнетает рвоту, чем хлорпромазин, и более избирательно действует. Последнее проявляется в том, что его противлрвотный эффект не сопровождается общей заторможенностью. Метоклопрамид применяют также при язвенной болезни желудка и 12перстной кишки, при метеоризме, дискинезии пищеварительного тракта. В этих случаях рассчитывают на умение метоклопрамида усиливать моторику желудка и тонкой кишки и ускорять опорожнение желудка. Тонус нижнего сфинкткера пищевода препарат повышает. На толстую кишку не влияет. Кроме того, метоклопрамид повышает давление в желчном пузыре и желчных протоках, снижает тонус сфинктера Одди.

По спектру противорвотного действия метоклопрамид аналогичен антипсихотическим средствам. Применяют его в основном при рвоте и тошноте, связанной с раздражением слизистой оболочки ЖКТ, при язвенной болезни, гастрите, колите, раке ЖКТ, при лучевой болезни, уремии и др., а также при задержке эвакуации содержимого из желудка и рефлюкс-эзофагите. При укачивании он неэффективен. 

Из побочных эффектов возможны сонливость, шум в ушах, сухость во рту. В больших дозах он вызывает явления паркинсонизма. Препарат вводят внутрь, внутривенно и внутримышечно.

Домперидон (мотилиум) – селективный блокатор дофаминовых D₂-рецепторов, оказывает противорвотное и прокинетическое действие. В отличие от метоклопрамида плохо проникает через ГЭБ и не вызывет типичных для последнего центральных побочных эффектов.

Показания: диспептический синдром, тошнота и рвота различного происхождения (функциональная, органическая, вследствие инфекции, нарушения диеты, рентгенотерапии, лекармтвенной терапии, особенно антипаркинсоническими дофаминергическими средствами). Как гастрокинетик применяют при задержке эвакуации содержимого желудка.

Противопоказания: гиперчувствительность, жедудочно-кишечное крвотечение, возраст до 5 лет. Побочные эффекты: гинекомастия, галакторея, аллергические реакции.

Противорвотное действие нейролептиков (фенотиазиновых - хлорпромазина, трифтазина, этаперазина и бутерофеноновых - галоперидола) связано с их тормозящим влиянием на дофаминовые D₂-рецепторы триггерной зоны.

Из производных фенотиазина используют высокоактивный противорвотный препарат тиэтилперазин (тюрекан). Имеются данные о том, что, помимо блока дофаминовых рецепторов хеморецепторной зоны, тиэтилперазин оказывает угнетающее действие непосредственно на рвотный центр. Поэтому он является более универсальным противорвотным средством. Переносится хорошо. Иногда возникают сухость во рту, сонливость, тахикардия, гипотония, при длительном применении – паркинсонизм.

Нейролептики эффективны при рвоте, вызванной веществами, действие которых направлено на пусковую зону (гликозиды наперстянки, апоморфин и др.). Эти препараты устраняют также рвоту, возникающую в послеоперационном периоде, при лучевой болезни, токсикозе беременных. При укачивании они не эффективны.

К активным противорвотным средствам относят препараты, блокирующие серотониновые 5-НТ₃-рецепторы в ЦНС и на периферии. Одним из них является ондансетрон (эметрон). Он применяется в основном для предупреждения или устранения рвоты, связанной с химиотерапией опухолей или с лучевой болезнью. Вводят его внутрь и в/в. Переносится хорошо. Иногда вызывает головную боль, головокружение, запор. Отличается от метоклопрамида тем, что не блокирует дофаминовые рецепторы и поэтому не вызывает нарушений со стороны экстрапирамидной системы.

Аналогичное действие оказывают трописетрон и гранисетрон.