Сестринская история стационарного больного

Сестринская история стационарного больного

 

 

Ф.И.О. студента____________

Курс______группа__________

Отделение_________________

Время прохождения практики:

__________________________

Профессиональный модуль:

«Выполнение работ по профессии

 младшая медицинская сестра

 по уходу за больными»

История проверена:

 «_____»___________20_____г.

Методический руководитель:..

__________________________

«История защищена»

«___»_______________20___г.

Преподаватель ПМ:

__________________________

 

КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА

 

Фамилия, имя, отчество пациента:  Иванов Иван Иванович

№ палаты (не пишем)

Возраст 24.10.94 (26 лет)

Дата поступления 25.11.20

Дата (время) сестринского обследования 25.11.20

№ истории болезни (не пишем)

Врачебный диагноз: ОРВИ

Оценка общего состояния (врачом)(нужное подчеркнуть): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое

Режим (подчеркнуть) строгий постельный, постельный, палатный, общий.

 

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

 

Жалобы: пациент жалуется на слабость, головную боль, температуру до 38С, кашель с отхождением мокроты

Основные жалобы – это те, которые связаны с развитием основного заболевания. Необходима детализация жалоб (например: выяснить характер и время проявления патологических ощущений, их продолжительность).

Жалобы общего характера могут быть на слабость, недомогание, повышенную утомляемость, плохой аппетит, плохой сон, похудание.

 Независимо от характера основных жалоб с помощью наводящих вопросов производится детальный расспрос о состоянии остальных систем организма. При этом фиксируются только патологические отклонения.

 

История заболевания: считает себя больным с 23.11.20, началось с повышения температуры утром до 37,3С, к вечеру появился кашель, также появились слабость и головная боль. На следующий день температура повысилась до 38С.

Начало заболевания: когда и как началось заболевание, первые его проявления, предполагаемая причина.

 Течение заболевания: Последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии.

 Результаты проведенных исследований: лабораторные, инструментальные (если пациент владеет информацией).

Способы лечения, применявшиеся ранее: медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические и др., оценка их эффективности.

Непосредственная причина данной госпитализации: Ухудшение состояния, безуспешность предыдущего лечения, поступление в экстренном порядке, уточнение диагноза, плановая терапия.

 

История жизни

Краткие биографические сведения:

- место рождения с описанием климатических факторов в течение жизни (указываем полное место рождения, если были какие-то климатические особенности, то указываем); Алтайский край, г. Бийск.

- особенности физического и умственного развития (если нет, то ничего не пишем);

- образование (высшее, средне-специальное, без образования); высшее

Семейный анамнез:

- состав семьи (сколько человек в семье проживает на данный момент); 2 чел: жена, сын.

- состояние здоровья членов семьи: здоровы

Профессиональный анамнез:

- с какого возраста работает: с 23 лет

- основная профессия и ее изменения: учитель в школе

- условия работы (если есть вредные условия труда, если нет то не пишем ничего);

- характеристика рабочего  помещения;

- продолжительность рабочего дня; 8 часов

- наличие неблагоприятных профессиональных факторов.

Бытовой анамнез:

-жилищные условия(квартира или частный дом: благоустроеный/неблагоустроеный); квартира

- режим и характер питания: 3 р в день

- личный гигиенический режим: душ каждый день

- особенности отдыха;

Перенесенные заболевания и травмы:

- перенесенные хирургические вмешательства с указанием даты их выполнения, особенности течения послеоперационного периода(если не было не пишем): острый аппендицит в 2018 г.

-перенесенные острые заболевания(если ничем не болел в течении жизни,то пишем ОРВИ – болели все): ОРВИ

-сопутствующие хронические заболевания (если нет не пишем);

Эпиданамнез:

-четкое указание на наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулез, тифы, малярия, кишечные инфекции, венерические болезни и ВИЧ – инфекция (подчеркунть заболевание, которое было, с указанием даты когда выявили заболевание);

- контакты с инфекционными больными;

-гемотрансфузии (переливание крови) и донорство в течение жизни;

-инъекции, инвазивные методы лечения, за последние 6 месяцев;

- выезд за пределы Алтайского края, за последние 6 месяцев;

Гинекологический анамнез для женщин:

- начало менструаций, их регулярность, обильность, продолжительность (указываем дату начала менструации, например: 18.11.20, месячные регулярные, необильные, продолжительность 4 дня);

- число беременностей, родов, абортов (например: беременность-1, роды -1, аборты - 0);

- при наличии климакса – его проявления;

дата и результат последнего осмотра у гинеколога.

Привычные интоксикации:

- характер злоупотребления (табак, алкоголь, наркотики) (количество в день, например: пачка в день/алкоголь 3 раза в неделю, если нет вредных привычек пишем: нет):нет

-с какого возраста, как часто;

Аллергологический анамнез:

- непереносимость лекарственных препаратов (пишем препарат и характер аллергической реакции, например: амоксициклин, крапивница, если аллергии нет пишем: нет):нет

- бытовая и пищевая аллергия (так же на что и характер аллергической реакции);нет

-формы аллергических реакций.

Наследственность:

-здоровье родителей и ближайших кровных родственников (наличие каких-либо хронических заболеваний у родителей, бабушек); мама- онкология

- причины смерти прямых родственников;

 

ДАННЫЕ СЕСТРИНСКОГО ОСМОТРА

 

1. Нервно-психическое состояние пациента:

Сознание (подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует

Общение (подчеркнуть): свободное, затруднено

             Возможно с помощью

             Не возможно (причина)

Характер общения с медперсоналом: доверие, не доверие, активно стремиться к общению, избегает, раздражение, безучастность, агрессия ………

Характер общения с окружающими: доброжелательное, негативное (гнев, раздражение, нежелание общаться с соседями и др.) …………………………………..

Отношение семьи к заболеванию пациента: поддержка, отсутствие поддержки, чрезмерная опека, дефицит знаний и умений в оказании помощи и уходе…………….

Отношение к факту своей болезни: отрицание, безразличие, тревога, страх, отчаяние, депрессия, правильная оценка, усталость, неверие в благополучный исход, брезгливость, стыд, опасение за здоровье своих родственников, одиночество………

Отношение к факту пребывания в стационаре: безразличное, негативное, позитивное, недовольство условиями, беспокойство за оставшихся дома родственников ……………………………………………………………………………………………..

Наличие у пациента четкой установки на борьбу с болезнью: да, нет………………..

Информированность пациента о своем состоянии, проводимом лечении, о профилактике рецидивов: достаточная, недостаточная, отсутствует…………………

Владение пациентом приемами самопомощи: в полном объеме, недостаточно, с ошибками………………………………………………………………………………….

Способность к обучению: сохранена, отсутствует…………………………………….

Отношение к процедурам: спокойствие, страх, повышенная чувствительность к болевым ощущениям, отказ от процедуры, чувство стыда, брезгливость ………………

 

1. Двигательная активность

Движения в полном объеме, ограничены, невозможны ………………………………

Передвижение: самостоятельное, с помощью (других лиц, трости, костылей, каталки, кресла-каталки) ……………………………………………………………………………

Требуются повороты в постели (если тяжелобольной пациент, профодим профилактику пролежней): как часто,………………………………………………

Требуется массаж части тела (какой, частота)……………………………………………

Специальное положение (укладка в постели) с помощью валиков для тела, опоры для стоп и мешочков и др.) ……………………………………………………………………

 

2. Личная гигиена

Осуществляет самостоятельно: да, нет…………………………………….…………….

Требуется помощь (если поставли нет на предидущий вопрос, то нужное подчеркнуть): уход за полостью рта, утренний туалет, причесывание, туалет промежности, бритье, стрижка волос, ногтей, мытье головы, ног, общее обтирание, смена нательного и постельного белья…………………………………………………..

Наличие педикулеза: да, нет ………………………………………………………………

Санобработка: проведена, не проведена………………………………………………….

Заботится о внешнем виде: да, нет.

Гигиена полости рта: удовлетворительная, неудовлетворительная.

Требуется уход за глазами: да, нет

Гигиена кожи и складок: удовлетворительная, неудовлетворительная.

Гигиена промежности: удовлетворительная, неудовлетворительная.

Пролежни (см. Приложение 1): да, нет

Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу (только для тяжелобольных лежачих пациентов)………………… баллов

Гигиеническое состояние волос, ногтей: удовлетворительное, неудовлетворительное.

Требования к постели: дополнительные подушки, дополнительное одеяло, щит, эластичный матрац, клеенка, частая смена белья…………………………………….

 

4. Питание и употребление жидкости

Масса тела 80 кг

Рост 180 см

Аппетит: хороший, понижен, отсутствует, повышен.

Необходимость диеты(назначает врач): да, нет

Тошнота: да, нет …………………………Икота: да, нет

Рвота: да, нет …………………………… Отрыжка: да, нет …………………………….

Изжога: да, нет ………………………………...Жажда: да, нет

Сухость во рту: да, нет ………………….Перистальтика: да, нет

Прием пищи: в столовой, в палате, в постели, самостоятельно, с помощью, с ложки, из поильника, через зонд, парентерально.

Жевание: не нарушено, нарушено

Наличие съемных зубных протезов: да, нет.

Глотание: не нарушено, нарушено

Прием жидкости: достаточный, недостаточный, избыточный

Потребность 2000 Мл/сутки (высчитываем 30 мл на 1 кг веса, но не более 2л)

Отеки: да, нет

 

5. Физиологические отправления

Мочеиспускание: не нарушено, нарушено, задержка ……., недержание

Постоянный катетер, цистома.

Суточный диурез …………………..мл

Цвет мочи(в норме моча прозрачная, соломенно-желтого цвета; если есть каки-то нарушения то может быть мутная, темно-желтого, бордового цвета)

Дефекация: ежедневная без пособий, ежедневная с пособиями (диета, слабительные, клизмы), задержка стула …….. дней

Хронические запоры ………………………. Понос …………………………………….

Недержание кала, колостома

Метеоризм: да, нет

Язык: влажный, сухой, чистый, обложен (например белым налетом)

Требуется: мочеприемник, калоприемник, памперс, подкладная пеленка, судно, ширма, слабительное

Газоотводная трубка

Клизма возможные затруднения: геморроидальные узлы, трещины заднего прохода

 

6. Дыхание

Носовое дыхание: свободное, затруднено, поверхностное, глубокое

Кашель: да, нет

Мокрота: да, нет, количество ………………………, характер (слизистая, гнойная, примесь крови)

Консистенция мокроты: вязкая, жидкая

Отхождение мокроты: вязкая, жидкая

Одышка: да, нет

Число дыхательных движений ………………….в 1 минуту

Наличие хронических заболеваний органов дыхания: да, нет

Вредные привычки (курение): да, нет

Риск развития пневмонии ……………….. баллов (не отмечаем)

Оценка: низкая, средняя, высокая

 

7. Сердечно-сосудистая система

Пульс: частота в 1 мин……………….., ритмичный, неритмичный, напряжен, ненапряжен, слабого наполнения, хорошего наполнения.

АД ………… правая рука, ……………..левая рука (не измеряем, или можете спросить у своего пациента какое у него обычно давление и записать).

Состояние микроциркуляции (не отмечаем)

Кожа конечностей: теплая, розовая, холодная, бледная, синюшная, мраморная ……

Требуется положение: обычное, с возвышенным изголовьем (например при нарушениях дыхания), с опущенным головным концом

Требуется подача кислорода: да, нет (не отмечаем, назначает врач)

 

8. Сон

Сон достаточный, недостаточный, нарушен, не нарушен.

Наличие хронических болей: да, нет

Употребление обезболивающих: да, нет

Употребление снотворных: да, нет

Раны

Наличие:да, нет ……………………………………………………………………….

Характер раны: послеоперационная, ожоговая, пролежни, трахеостома и др. ……………………………………………………………………………………………

Локализация ……………………………………………………………………………

Состояние кожи около раны: удовлетворительное, воспаление, мацерация

Состояние повязки: сухая, промокла не обильно, промокла обильно.

Характер отделяемого из раны …………………………………………………………..

При наличии гипсовой повязки: состояние микроциркуляции (кожа теплая, холодная, бледная, нормальная, синюшная, наличие пульсации), отеки: есть, нет.

Наличие дренажа: да, нет, наименование ……………………………………………

Функционирование дренажа: хорошее, недостаточное, не работает.

Характер отделяемого …………………………………………………………………..

Количество за сутки……………………………………………………………………..

Специальные сведения

……………………………………………………………………………………………

 

Сестринская история стационарного больного

 

 

Ф.И.О. студента____________

Курс______группа__________

Отделение_________________

Время прохождения практики:

__________________________

Профессиональный модуль:

«Выполнение работ по профессии

 младшая медицинская сестра

 по уходу за больными»

История проверена:

 «_____»___________20_____г.

Методический руководитель:..

__________________________

«История защищена»

«___»_______________20___г.

Преподаватель ПМ:

__________________________