Определение и виды принудительных мер медицинского характера

Принудительные меры медицинского характера (принудительное лечение) применяются к лицам, совершившим общественно опасные деяния (ООД) и страдающим психическим расстройством, которое исключает вменяемость (ст. 21 УК), совершившим преступление, которое ограничивает вменяемость (ст. 22 УК) либо служит основанием для освобождения заболевшего от наказания (ч. 1 ст. 81 УК). Общественно опасное деяние - действие или бездействие лица с тяжелым психическим расстройством, представляющее опасность для общества и предусмотренное уголовным законом, но совершенное не по умыслу или неосторожности, а в результате неспособности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) или руководить ими. То есть ООД - это деяния, предусмотренные УК, но которые не могут быть вменены данному лицу.

Таким образом, содержание понятий ООД и преступления различно. Если в основе преступления лежат субъективные факторы (корысть, личные неприязненные отношения и т.д.), то в основе ООД - психопатологические факторы или механизмы. Соответственно, и профилактика повторных правонарушений предполагает разные меры: для психически здоровых лиц это наказание, а в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами профилактический характер носят лечебно-реабилитационные мероприятия. Необходимо напомнить, что понятие ограниченной вменяемости в нашем законодательстве находится в рамках вменяемости, и деяния лиц с относительно неглубокими нарушениями психики, к которым применяется ст. 22 УК, - это преступления, и таким лицам назначается принудительная медицинская мера, соединенная с исполнением наказания.

Принудительные меры медицинского характера - это вторичная профилактика ООД, т.е. профилактика совершения повторных ООД лицом, уже совершившим общественно опасное деяние либо совершившим преступление в состоянии вменяемости, но заболевшим тяжелым психическим расстройством после его совершения (во время производства по уголовному делу либо уже осужденным).

Применение принудительных мер медицинского характера является исключительной компетенцией суда (п. 2 ч. 2 ст. 29 УПК) и охватывает назначение этих мер, их продление, изменение вида, прекращение (отмену). Основания назначения принудительных мер медицинского характера, их продления, изменения, отмены; виды принудительных мер; цели и категории лиц, к которым они могут применяться, определены уголовным законодательством (ст. 97-104 гл. 15 УК).

Согласно ст. 97 УК принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом:

- п. "а" ч. 1 - лицам, признанным невменяемыми (согласно ст. 21 УК);

- п. "б" ч. 1 - заболевшим психическим расстройством после совершения правонарушения (ст. 81 УК). Сюда попадают две категории лиц:

- заболевшие психическим расстройством во время производства по уголовному делу (после совершения преступления, но до вынесения судом приговора). Им проводят судебно-психиатрическую экспертизу и могут быть рекомендованы те или иные меры медицинского характера;

- лица, уже осужденные, заболевшие психическим расстройством во время отбывания наказания. На них составляется медицинское заключение, о чем подробно будет сказано в гл. 9;

- п. "в" ч. 1 - совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости (ст. 22 УК). Данную меру медицинского характера конкретизирует ст. 104 УК - "Принудительные меры медицинского характера, соединенные с исполнением наказания". Указывается, что эти меры исполняются по месту отбывания лишения свободы, а в отношении осужденных к иным видам наказаний - в медицинских организациях государственной системы здравоохранения, оказывающих психиатрическую помощь в амбулаторных условиях. Таким образом, эти лица не освобождаются от наказания. А согласно ч. 2 ст. 99 УК для таких лиц предусмотрено только принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях;

- п. "д" ч. 1 - совершившим в возрасте старше 18 лет преступление против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего 14-летнего возраста, и страдающим расстройством сексуального предпочтения (педофилией), не исключающим вменяемости. По отношению к этой категории лиц, как и к совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости (ст. 22 УК), применяется только принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях, соединенное с исполнением наказания (ч. 2 ст. 99 УК).

На последней категории лиц, указанных в п. "д" ч. 1 ст. 97 УК, необходимо остановиться более подробно, поскольку при производстве судебной экспертизы, предусмотренной п. 3.1 ст. 196 УПК, возможны несколько вариантов экспертного решения в отношении подэкспертного [Ткаченко, Шишков, 2012]:

1. У подэкспертного диагноз педофилии не установлен. Такой подэкспертный не подлежит принудительному лечению, предусмотренному п. "д" ч. 1 ст. 97 и п. "а" ч. 1 ст. 99 УК, несмотря на то что он совершил сексуальное преступление в отношении потерпевшего моложе 14 лет. Отсутствие болезни исключает саму возможность лечения.

2. Подэкспертный с диагнозом "педофилия" страдает наряду с этим тяжелым психическим расстройством, несовместимым с уголовной ответственностью и (или) наказанием (ст. 21 или 81 УК). К такому лицу применимы принудительные меры медицинского характера, предусмотренные п. "а" и "б" ч. 1 ст. 97 и ч. 1 ст. 99 УК. Они применяются в "обычном" порядке (по правилам гл. 51 УПК). Федеральный закон от 29.02.2012 N 14-ФЗ не внес в этот порядок никаких изменений.

3. Подэкспертный с диагнозом "педофилия" обнаруживает также психическое расстройство, не исключающее вменяемости, лишавшее его во время совершения инкриминируемого ему деяния способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими (ч. 1 ст. 22 УК). К такому лицу должны применяться одновременно принудительные меры медицинского характера, предусмотренные п. "в" и "д" ч. 1 ст. 97 и п. "а" ч. 1 ст. 99 УК.

4. У подэкспертного диагностируется расстройство сексуального предпочтения (педофилия), не исключающее вменяемости, в отсутствие иных психических расстройств, имеющих юридическое значение. Такой подэкспертный подлежит амбулаторному принудительному наблюдению и лечению у психиатра. В своем заключении экспертам необходимо указать диагноз, а также сформулировать вывод о том, что подэкспертный нуждается в применении к нему принудительных мер медицинского характера в виде принудительного наблюдения и лечения у врача-психиатра в амбулаторных условиях в соответствии с п. "д" ч. 1 ст. 97 и п. "а" ст. 99 УК.

Таким образом, система принудительных мер медицинского характера включает в себя две основные категории:

а) принудительные медицинские меры в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, делающими невозможным назначение или исполнение наказания;

б) принудительные медицинские меры, соединенные с исполнением наказания, в отношении лиц с относительно неглубокой психической патологией, а также страдающих расстройством сексуального предпочтения (педофилией), не исключающим вменяемости.

Причем принудительное лечение лиц, предусмотренных п. "д" ч. 1 ст. 97 УК (страдающих педофилией) может применяться как в соединении с наказанием (во время его отбывания и по месту отбывания), так и после отбытия наказания.

Необходимо отметить, что до 2003 г. в ч. 1 ст. 97 УК был также еще один пункт (п. "г"), который предусматривал возможность принудительного лечения для лиц, совершивших преступление и нуждающихся в лечении от алкоголизма или наркомании. Этот пункт был отменен (с внесением соответствующих изменений в ч. 2 ст. 99 Кодекса), Федеральным законом от 08.12.2003 N 162-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в Уголовный кодекс Российской Федерации".

В связи с изложенным выше в настоящее время лицам, совершившим преступления и страдающим зависимостью от психоактивных веществ, судом не может быть назначено принудительное лечение в соответствии с УК, и этот вопрос регулируется УИК, а также ведомственными актами, что подробно будет рассмотрено в гл. 9.

Тем не менее хотя принудительное лечение больных алкоголизмом и наркоманиями, соединенное с исполнением наказания, давно отменено, в постановлениях о назначении судебно-психиатрической экспертизы следователи нередко продолжают ставить перед экспертами этот вопрос. В таких случаях обычно эксперты отвечают следующим образом: "Данный вопрос остается без ответа, поскольку Федеральным законом от 08.12.2003 N 162-ФЗ п. "г" ч. 1 ст. 97 УК отменен".

И наконец, в ч. 2 ст. 97 УК говорится, что лицам, указанным в ч. 1 данной статьи, принудительные меры медицинского характера назначаются только в том случае, если психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. Таким образом, если нет вероятности причинения вреда, нет социальной опасности, то отсутствуют и основания для применения принудительных мер медицинского характера. В ст. 98 УК формулируются цели применения принудительных мер медицинского характера - это излечение данных лиц или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний.

Система принудительных мер медицинского характера полностью зависит от действующего уголовного законодательства. Так, до 1988 г. в СССР существовало два вида принудительного лечения (в психиатрических больницах общего и специального типа). В 1988 г. была проведена реформа системы принудительного лечения, направленная на ее гуманизацию. Было введено три вида принудительного лечения - в больницах с обычным, усиленным и строгим (до этого - "специального типа") наблюдением. Кроме того, больницы со строгим наблюдением были переданы из ведения МВД СССР в ведение Минздрава СССР. К концу 1980-х годов в СССР было более 20 спецбольниц (согласно действующему УК психиатрических стационаров специализированного типа с интенсивным наблюдением), иногда просто отделений при следственных изоляторах, осуществлявших лечение опасных психически больных. Часть из них при проведении данной реформы были закрыты. Это можно считать целесообразной мерой, поскольку улучшилось снабжение, появился контроль со стороны Минздрава, хотя возникли и определенные проблемы - охрана осталась, но оказалась в другом подчинении (сейчас она находится в ведении ФСИН Минюста России при оперативном подчинении руководству медицинского учреждения).

Выделенные категории мер медицинского характера - в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами и с расстройствами, не исключающими вменяемости - подразделяются на виды.

С 1997 г., с принятием нового УК, выделяют четыре вида принудительных мер медицинского характера для лиц с тяжелыми психическими расстройствами, которые перечислены в ч. 1 ст. 99 УК:

а) принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях;

б) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа;

в) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа;

г) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа с интенсивным наблюдением,

а также один вид принудительных мер медицинского характера для лиц с расстройствами, не исключающими вменяемости, а также страдающих расстройством сексуального предпочтения (педофилией), не исключающим вменяемости, - в ч. 2 ст. 99 предусмотрено принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях (ч. 2 ст. 99 УК).

Таким образом, в законодательстве есть два понятия, относящихся к данному вопросу: "принудительные меры медицинского характера" и "принудительное лечение", которые можно рассматривать как синонимы.

Виды принудительных мер медицинского характера можно обобщить в две группы: амбулаторное принудительное лечение и стационарное принудительное лечение. В отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, делающими невозможным назначение или исполнение наказания, может применяться как амбулаторное, так и стационарное принудительное лечение, в отношении осужденных - только амбулаторное.

Определение "принудительное" не означает, что применение медицинских мер непременно сопровождается мерами физического принуждения (фиксация, изоляция, принудительное введение лекарств), а лишь указывает на то, что лечение проводится без согласия самого больного или его законного представителя. Отказ больного от лечения не ведет к прекращению последнего, как это бывает, когда пациент лечится в добровольном порядке. Меры физического стеснения применяются в крайних случаях, когда по своему психическому состоянию пациент представляет непосредственную угрозу для себя или окружающих и без мер медицинского насилия ему невозможно оказать помощь.

При применении принудительных медицинских мер к осужденным медицинское насилие недопустимо, так как это вменяемые лица с неглубокими психическими расстройствами, которые могут нести юридическую ответственность за свое поведение. Поэтому уклонение осужденного от принудительного наблюдения и лечения у психиатра квалифицируется законом как злостное нарушение установленного порядка отбывания наказания (ч. 1 ст. 116 УИК), и к нарушителю применяются меры взыскания, предусмотренные УИК, которые могут применять только должностные лица, ответственные за исполнение наказания.

Таким образом, принудительное лечение, соединенное с исполнением наказания в отношении "ограниченно вменяемых" и лиц, страдающих педофилией, не исключающей вменяемости, является исключением в общей системе принудительных мер медицинского характера. У "ограниченно вменяемых" и страдающих педофилией в отличие от лиц с тяжелыми психическими расстройствами не нарушена способность к осознанной произвольной волевой регуляции своего поведения. Однако имеющееся неглубокое психическое расстройство, а также расстройство влечения могут снижать указанную способность и провоцировать совершение нового преступления. Поэтому эффективное лечение также может рассматриваться как мера профилактики преступности. В то же время принудительное лечение, соединенное с исполнением наказания, способствует достижению цели наказания - исправлению. Следует пояснить: в ч. 2 ст. 97 УК говорится, что "принудительные меры медицинского характера назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения... лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц", и данное положение экстраполируется на все меры медицинского характера, в том числе и на принудительное лечение, соединенное с исполнением наказания. "Возможность причинения иного существенного вреда" лицами, к которым применяется ст. 22 УК, уже исключается назначением им наказания, и в данном случае скорее правомерно говорить об ограниченной исправительной дееспособности лица, т.е. о его сниженной способности к отбыванию наказания (в первую очередь это касается "ограниченно вменяемых", к которым применяется ст. 22 УК) и достижению его цели. В данном аспекте принудительное лечение, соединенное с исполнением наказания, также играет роль меры, способствующей отбыванию наказания, так как позволяет осуществлять психиатрическое наблюдение за осужденным, предупреждать декомпенсации его психического состояния и производить своевременное врачебное вмешательство. Вместе с тем критерий "опасности для себя или других лиц" должен учитываться при рекомендации принудительной меры, соединенной с исполнением наказания, так как вероятное ухудшение психического состояния может быть сопряжено с суицидальными или агрессивными формами поведения. В отношении лиц, страдающих педофилией, не исключающей вменяемости (п. "д" ч. 1 ст. 97 УК) принудительная мера медицинского характера призвана прежде всего предупредить рецидив правонарушения уже после исполнения наказания. Различие в целях принудительного лечения в отношении этих двух категорий нашло отражение в ст. 102 УК, регламентирующей порядок продления, изменения и прекращения применения принудительных мер медицинского характера. Так, если в отношении "ограниченно вменяемых" длительность амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра ограничивается сроками исполнения наказания, то в отношении лиц, страдающих педофилией, возможно продление принудительного лечения и после отбытия наказания (ч. 2.1 ст. 102 УК), о чем более подробно будет сказано в гл. 9.