Первичная хирургическая обработка черепно-мозговых ран

ГОЛОВА

Первичная хирургическая обработка черепно-мозговых ран

Мягкие ткани черепа более устойчивы к проникновению инфекции, поэтому сроки обработки могут превышать сроки при ранах конечностей. Первые 3 суток – ранняя первичная, 4-6 суток – отсроченная первичная, после 6 сут – поздняя первичная.
Непроникающие ранения
Характерна целостность твердой мозговой оболочки и отсутствие признаков субдурального или интрацеребрального кровоизлияния. Делятся на ранения мягких тканей черепа и ранения мягких тканей с нарушением целостности костей черепа.
Мягкие ткани иссекают до надкостницы, останавливая при этом кровотечение из пересеченных сосудов путем лигирования сосудов.Проводится ревизия раны с удалением сгустков крови. Как правило, накладывают первичный шов с дренированием подапоневротической клетчатки. При невозможности сведения краев раны используют метод послабляющих разрезов или пластику встречными треугольными лоскутами.
Осколки, внедрившиеся на глубину 1 см, приподнимают и удаляют. Если сохранена целостность твердой оболочки и нет ее напряжения, то рану ушивают наглухо.
Проникающие
Целостность твердой оболочки нарушена, поврежден головной мозг. Рассекают твердую оболочку, удаляют из вещества мозга инородные тела. Вещество не иссекают, а удаляют только мозговой детрит. Твердую оболочку не зашивают, швы редкие накладывают на кожу.

Способы остановки кровотечения при ранениях черепа и мозга

Кровотечения при непроникающих ранениях
Для непроникающих черепно-мозговых ранений характерны гематомы («шишки»), образующиеся вследствие лимфореи и кровотечения в подкожную клетчатку. Из-за ячеистого строения мягких тканей головы гематомы представляют собой чётко локализованные выпячивающиеся образования, так как мягкие ткани не позволяют распространяться жидкости по плоскости. Также гематомы могут быть расположены под сухожильным шлемом {galea aponeurotica) или поднадкостнично.
Ранения мягких покровов головы
Сопровождаются сильным кровотечением, так как артерии и вены покровов как бы растянуты соединительнотканными тяжами, сращёнными с их адвентицией. При нарушении целостности сосуды зияют и сильно кровоточат. Если рану мягких тканей не зашить сразу при первичной обработке, через 5—6 дней вследствие фиброза мышц апоневроза стянуть рану не удаётся.
Наложение обкалывающих швов
Область предполагаемого операционного поля обкалывают непрерывным обвивным швом взахлёстку или окаймляют предполагаемый разрез двумя рядами швов - наружным и внутренним (по отношению ж разрезу). При этом иглу проводят до косм включая таким образом в петлю шва все мягкие ткани с заложенными в них сосудами. Иглу с толстой шёлковой нитью выводят на расстоянии 1,5—2 см от места вкола, а следующий вкол производят с таким расчётом, чтобы захватить предыдущий шов. Обкалывающий шов обычно снимают на 8—10-й день.
Кровотечение из сосудов твёрдой оболочки головного мозга останавливают прошиванием и лигированием обоих концов повреждённого сосуда или наложением клипс. Клипирование повреждённых сосудов твёрдой оболочки головного мозга возможно только со стороны рассечённых её краёв, причём клипсами зажимают сосуд вместе с твёрдой оболочкой головного мозга
Кровотечение из сосудов головного мозга обычно останавливают методом коагуляции повреждённых сосудов

Пластика дефектов костей свода черепа

Аутопластика костным лоскутом на ножке по Поленову.
 При хорошем моделировании трансплантата он держится без швов. В противном случае на края дефекта и пластинки наносят по 2—3 трепанационных отверстия, а через них шёлковой нитью фиксируют трансплантат
Оригинальный метод — замещение костного дефекта с использованием ребра больного по Добротворскому. Для этого резецируют необходимый фрагмент ребра с сохранением передней части надкостницы. Замещение костного дефекта ребром — наиболее оптимальный вариант костной пластики при соответствии кривизны ребра кривизне травмированной части свода черепа. Недостаток метода — частичное или полное рассасывание пересаженной кости с её замещением рубцом, т.е. соединительной тканью.

ШЕЯ

Перевязка подключичной артерии над ключицей без пересечения последней и с пересечением

Перевязка язычной артерии

Техника. Проводят разрез начиная от угла нижней челюсти длиной 5-6 см, следующий параллельно краю нижней челюсти посредине расстояния между краем челюсти и большим рожком подъязычной кости. Послойно рассекают мягкие ткани, поверхностную фасцию шеи с подкожной мышцей шеи. По желобоватому зонду вскрывают влагалище подчелюстной слюнной железы, избегая повреждения здесь лицевой вены. После вывихивания железы кверху и кнутри во избежание повреждения протока выделяют язычный треугольник. В пределах треугольника тупо раздвигают подъязычно-язычную мышцу. Сразу под мышцей обнаруживают язычную артерию и лигируют.

Трахеостомия

Показания 1. Механическая непроходимость верхних отделов дыхательных путей, когда трахеостомию проводят для предотвращения асфиксии.                 2. Секреторно-аспирационная непроходимость дыхательных путей, когда с помощью трахеостомии обеспечивают удаление продуктов секреции и аспирации. 3. Проведение вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких (при полиомиелите, столбняке, миастении, черепно-мозговых травмах и др.).

ВЕРХНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ Данная операция направлена на вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы. Техника. Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4-6 см от щитовидного хряща вниз. После чего обнажаются грудино-ключично-сосцевидная и грудино-щитовидная мышцы правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хряш и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путём книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладёт указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку дыхательного горла), вскрывает третий, а иногда и четвёртый хрящ трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляется расширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив её поперёк трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией её вокруг шеи. Кожная рана ушивается до трахеостомической трубки.

НИЖНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ Данная операция направлена на вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Техника. Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают собственную фасцию шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство. Тупо разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают лопаточно-ключичную фасцию и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, разрезают пристеночную пластинку внутришейной фасции и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию. Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего её висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвёртый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

Удаление молочной железы

СЕКТОРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Показания. Доброкачественные опухоли молочной железы. Техника. Двумя полуовальными разрезами в радиальном направлении по отношению к соску послойно рассекают кожу по краям поражённого сектора на всю толщу железы до собственной фасции, покрывающей большую грудную мышцу. Края кожной раны мобилизуют и отводят в стороны. При поверхностном расположении опухоли поражённый сектор удаляют до фасции, а при глубоком - вместе с фасцией. Гемостаз выполняют кетгутовыми швами, ушивая ткань молочной железы начиная от дна раны.              РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ ПО ХОЛСТЕДУ- МЕЙЕРУ Это наиболее распространённое вмешательство при раке молочной железы. Его суть заключается в одномоментном одноблочном удалении всей молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подмышечной, подключичной, подлопаточной клетчаткой в пределах анатомических футляров. Техника. Больную укладывают на спину. Руку на стороне операции отводят от туловища согнутой под углом 90° в локтевом суставе и укрепляют. Справа и слева от молочной железы проводят два окаймляющих кожных разреза. Кожу отсепаровывают в медиальную сторону до середины грудины, кверху - до ключицы, латерально - до края широчайшей мышцы спины и книзу - до середины эпигастраль-ной области, включая верхнюю треть прямой мышцы живота или до края рёберной дуги. После завершения отсепаровки грудинную часть большой грудной мышцы вдоль волокон отделяют от ключичной её части, оставляя у ключицы лишь небольшой край мышцы. После этого выделяют и отсекают малую грудную мышцу от клювовидного отростка лопатки. Так же тщательно очищают от клетчатки и грудную стенку. На ней остаётся лишь тонкая фасция, покрывающая межрёберные мышцы.

21 Оперативное лечение эмпиемы плевры (торакопластика)

Торакопластика – иссечение части костного скелета грудной клетки (рёбер) с целью создания податливого участка грудной стенки для приведения в соприкосновение пристеночной и висцеральной плевры, а также ликвидации остаточных плевральных полостей или сдавления лёгкого.     Интраплевральная торакопластика Шеде заключается в удалении обширного участка грудной стенки: рёбер, межрёберных мышц и пристеночной плевры. Операция травматична и в настоящее время применяется редко. Техника. Разрез кожи начинают на уровне IV ребра по среднеключичной линии, ведут книзу до X ребра и вдоль него направляют кзади, далее разрез поворачивают кверху параллельно остистым отросткам позвонков, отступив от них на 4-5 см. Продолжают разрез кверху вдоль внутреннего края лопатки до III-II рёбер. Производят мобилизацию и отделяют от грудной клетки кожу, мышцы, лопатку. Образовавшийся кожно-мышечный лоскут вместе с лопаткой и рукой больного отводят кверху и обнажают рёбра от II до X. Поднадкостнично резецируют все рёбра вплоть до II, пересекают их у хряща и заднего угла. В области свища вскрывают полость эмпиемы разрезом по межрёберному промежутку. Удаляют электроотсосом гной. По направлению кверху рассекают пристеночную плевру вместе с надкостницей и межрёберными мышцами. Мр сосуды захватывают зажимом, лигируют с прошиванием и постепенно удаляют всю наружную стенку полости. Полость эмпиемы обрабатывают тщательно спиртом, кожно-мышечный лоскут укладывают на место, накладывают отдельные швы и придавливают повязкой. Вводят два дренажа для активной аспирации в послеоперационном периоде.                                                             Лестничная торакопластика После резекции рёбер и вскрытия заднего листка надкостницы межрёберные мышцы создают впечатление лестничных ступенек. Техника. Больного укладывают на здоровый бок. Чаще всего применяют разрез Брауэра. Разрез ведут от уровня II до IX грудного позвонка по околопозвоночной линии, затем поворачивают кнаружи и продолжают кпереди до средней подмышечной линии. Кожно-мышечный лоскут крючками оттягивают кверху и обнажают ребро около свищевого хода. Для этой цели в зоне проекции эмпием через продольный разрез надкостницы длиной 10-12 см поднадкостнично резецируют необходимое количество рёбер и определяют пальцем границы остаточной полости. Рёберные ложа продольно вскрывают и межрёберные мышцы рассекают последовательно то у грудного, то у позвоночного края - так и происходит образование лестницы. После этого размещают по поверхности лёгкого лоскуты из межрёберных мышц, служащих пластическим материалом для заполнения полости. Марлевые салфетки вводят в полость плевры через разрезы надкостницы рёбер.

Техника межреберной блокады

Больной лежит на спине или на здоровом боку. После анестезии кожи иглу вводят до соприкосновения с поверхностью нижнего края ребра (рис. 10-1). Потом кожу слегка оттягивают и направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани и соскальзывая иглой с края ребра. При незначительном продвижении вглубь конец иглы попадает в зону сосудисто-нервного пучка, куда вводят 10-30 мл 0,25% раствора новокаина. При переломах рёбер раствор новокаина следует вводить в гематому в месте перелома.

Шов сердца

на рану накладывают узловые или П-образные швы шелком, лавсаном или капроном на атравматической игле. Шов должен захватывать всю толщу миокарда, не проникая в полость сердца. В связи с тем, что при наложении швов на сердце его необходимо подтягивать из своего ложа, после наложения каждого шва сердце необходимо на несколько секунд опускать на место. При протезировании швов рекомендуется использовать прокладки из синтетического материала или перикарда. После остановки кровотечения из раны сердца полость перикарда освобождают от крови и сгустков и промывают физиологическим раствором.

ЖИВОТ

ГРЫЖИ

По способу Боброва

При косой паховой грыже: рассекают мягкие ткани соответственно проекции пахового канала. Входят в него, выделяют грыжевой мешок, высоко прошивают и перевязывают шейку, мешок отсекают на 1 см дистальнее шва шейки. Переднюю стенку пахового канала укрепляют подшиванием медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы, нижнего свободного края внутренней косой и поперечной фасции с захватом снизу паховой связки и латерального лоскута наружной косой мышцы живота. Элементы семенного канатика расположены сзади стенки.

По способу Бассини

При паховой грыже – укрепление задней стенки пахового канала.
Перемещают семенной канатик книзу и кнаружи. К паховой связке подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы живота к лонному бугорку и паховой связке. Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку и поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

При бедренной грыже: Оперативный доступ – со стороны бедра. Производят пластику внутреннего кольца бедренного канала путем подшивания паховой связки к гребенчатой связке. Таким образом, закрывается бедренное кольцо. Второй ряд швов накладывают на полулунный край подкожной щели и гребенчатую фасцию.

Жерара-Спасокукоцкого

Укрепление передней стенки пахового канала
Одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем латеральный лоскут апоневроза подшивают поверх медиального.

По способу Мартынова

Укрепление передней стенки пахового канала
Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дубликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.

Кимбаровского

Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1-1,5 см, захватывают в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота и возвращаются назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого его края. Затем этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают лигатуру. После завязывания узла медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается, и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. Затем наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота накладывают на медиальный и подшивают, создавая дубликатуру апоневроза.

Способ Лексера

Применяется чаще у детей при небольших пупочных грыжах:
•полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу;
•выделение грыжевого мешка, вскрытие и вправление содержимого
•прошивание шейки мешка нитью, перевязка и отсечение мешка;
•закрытие грыжевых ворот (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают капроновый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают);
•наложение поверх кисетного шва 3-4 узловых швов на передние стенки влагалищ прямых мышц живота.

Способ Сапежко

Применяется при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота:
•разрез кожи по срединной линии живота;
•отсепаровка кожных лоскутов вправо и влево до появления грыжевых ворот;
•выделение грыжевого мешка;
•рассечение грыжевых ворот по зонду вверх и вниз по белой линии живота;
•обработка и удаление грыжевого мешка;
•подшивание правого края апоневроза к левому с внутренней стороны;
•фиксация свободного левого края апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота (этим достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки в продольном направлении).

Способ Мейо

•овальный разрез кожи и подкожной клетчатки;
•отсепаровка кожи с пупком;
•обнажение грыжевых ворот и их рассечение по зонду в поперечном направлении;
•обработка и удаление грыжевого мешка вместе с кожным лоскутом;
•подтягивание нижнего края апоневроза под верхний П-образными швами;
•подшивание верхнего лоскута к нижнему узловыми капроновыми швами (формируется дубликатура апоневрозов в поперечном направлении).

Особенности оперативного лечения скользящей грыжи
При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка является стенка полого органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально или экстраперитонеально. Чаще всего это мочевой пузырь или слепая кишка. Скользящая грыжа диагностируется на этапе обработки грыжевого мешка. По месту перехода брюшины на орган накладывается внутренний кисетный шов, и мешок отсекается дистальнее. Орган вместе с остатком грыжевого мешка вправляется в брюшную полость и производится пластика грыжевых ворот.

КИШКИ

Виды кишечных швов

Непроникающие: серозный, серозно-мышечный, серозно-мышечно-подслизистый.
Проникающие ( нить в просвете кишки): сквозной, мышечно-подслизисто-слизистый, подслизисто-слизистый, шов слизистой оболочки.
По методике наложения: отдельные узловые, П-образные, непрерывные, непрерывно-узловые.
По сопоставлению тканей после затягивания шва: краевые, вворачивающие, выворачивающие, комбинированные вворачивающе-выворачивабщиеся.
Микулич-Радецкого: непрерывный обвивной вворачивающий (проникающий сквозной)
Шмидена: непрерывный переменный обвивной вворачивающий (проникающий сквозной)
Ламбера: непроникающий узловой серозно-мышечный
Кушинга: непроникающий непрерывный П-образный вворачивающий серозно-мышечно-подслизистый
Альберта: двухрядный. 1 ряд-краевые сквозные швы, 2 ряд-отдельные серозно-мышечные швы Ламбера

Виды кишечных анастомозов

В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают:
конец в конец, бок в бок, конец в бок, бок в конец.

Свищи толстой кишки

Колостомия – создание наружного свища толстой кишки. Он имеет наружное кожное устье, канал и внутреннее устье, соединяющееся с кишкой. Губовидные свищи постоянные, трубчатые – временные.

Операция наложения губовидного свища на сигмовидную кишку
•послойное вскрытие брюшной полости косым переменным разрезом в левой паховой области;
•подшивание париетальной брюшины к краям кожного разреза (для предохранения клетчатки от инфицирования);
•подшивание узловыми швами стенки сигмовидной кишки по всей окружности операционной раны, соединяя серозный слой с париетальной брюшиной;
•вскрытие просвета кишки после образования спаек между висцеральной и париетальной брюшиной (через 3-4 суток);
•подшивание краев слизистой оболочки к коже.

ЖЕЛУДОК

Техника и виды лапаротомий

Лапаротомия – это способ хир доступа путем вскрытия брюшной полости.
Продольная лапаротомия:
-срединная (верхняя, центральная, нижняя, тотальная). Вскрывают по длине от мечевидного отростка до симфиза. Пересекают общую связку косых мышц живота. Проводят по белой линии живота, пупок обходят слева. Доступ ко всем органам, выгодно при неотложных операциях
-трансректальная для доступа к желудку или наложении калового свища на поперечную ободочную
-параректальная можно при аппендэктомии
Косая лапаротомия:
Меньше повреждает мышцы передней брюшной стенки, не повреждает нервы. Используют для доступа к отдельным органам.
-косая переменная Мак-Барни-Волковича-Дьяконова – мышцы не пересекают, а раздвигают вдоль волокон.
Поперечная лапаротомия:
-верхняя по Шпренгелю
-нижняя по Пфанненштилю
Комбинированная лапаротомия:
сочетает продольную с попер и косыми разрезами ПБС.
-торакофреноабдоминальные доступы Куино, Петровского-Почечуева.

49.Ушивание перфоративной язвы желудка

Верхняя срединная лапаротомия, ревизия передней и задней стенок желудка. Прободение ушивается узловыми швами, наложенными в направлении, поперечном оси желудка. 2рядный шов(1-сквозные,2-серозно-мышечные). Если отверстие большое и имеются выраженные каллёзные изменения краёв язвы, используют тампонаду сальником на ножке по Оппелю=Поликарпову. Наиболее подвижный участок большого сальника подшивают П-образным швом, свободные концы нитей проводят через отверстие со стороны слизистой на серозную оболочку, фиксируют так же к противоположному краю язвы другой участок сальника, При завязывании нитей происходит тампонада отверстия сальником. Поверх этих швов накладывают в поперечном направлении серозно-мышечные.

Гастротомия

Резекция желудка

Включает 2 основных этапа: иссечение пораженной части органа (желательно удалить ту часть, в которой секретируется гастрин) и восстановление непрерывности жкт путем наложения анастомоза между культей желудка и 12пк или тощей (по Брауну между приводящим и отводящим коленами кишки на расстоянии 20-35 см от первого соустья)
Вначале производится мобилизация желудка по большой и по малой кривизне, а затем действия в зависимости от способа: ниже

Гастрэктомия

При распространенном раке желудка выполняют гастрэктомию – удаление всего желудка. Обычно его удаляют вместе с большим и малым сальниками, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и регионарными лимфоузлами. После удаления всего желудка восстанавливают непрерывность пищеварительного канала путем пластики желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кишки, сегмента поперечно-ободной или других отделов толстой кишки. Тонко- или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, восстанавливая, таким образом, естественный пассаж пищи.

АППЕНДИЦИТ

Аппендэктомия

Основной доступ – переменный Мак-Барни-Волковича-Дьяконова.Разрез проводят параллельно паховой связке на границе между наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Рассекают кожу, пжк, пов фасцию, апоневроз наружной косой мышцы, волокна внутренней косой и поперечной тупо раздвигают по ходу волокон. Париетальную брюшину вскрывают в косом направлении по ходу кожного разреза.

Разрезали, нашли слепую кишку. Вблизи от верхушки червеобразного отростка на его брыжейку накладывают зажим и подтягивают кверху. Брыжейку рассекают между послежовательно накладываемыми зажимами от верхушки к основанию. Вокруг основания культи отростка накладывают кисетный шов На основание отростка накладывают раздавливающий зажим, перевязывают, дистальнее накладывают еще зажим и ниже него пересекают. Культю погружают в просвет слепой кишки и затягивают кисетный шов. Слепую кишку опускают в брюшную полость. Зашивают бр стенку.

Ретроградная аппендэктомия

1. Доступ: по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею
2. Послойное рассечение передней брюшной стенки
3. Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка
4. На стенку слепой кишки накладываем кисетный шов вокруг отростка
5. У основания отростка делают отверстие в брыжейке, отросток на этом уровне перевязывают подведенной кетгутовой ниткой.
6. Дистальнее места перевязки отросток захватывается зажимом Кохера и пересекается, не отделяя от брыжейки и спаек. Культя смазывается иодом.
7. Культя погружается кисетным и Z-образным швами.
8. Подтягивая за зажим, наложенный на отросток, его брыжейка перевязывается и пересекается между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, начиная от основания к верхушке.
9. Ревизия брюшной полости, послойное ушивание раны.

ПЕЧЕНЬ

Шов печени

Шов по отношению к сосудам должен располагаться поперечно. Швы не должны прорезать паренхиму. Используют иглу с закругленным концом. Кол-во проколов ткани минимально.
Шов Кузнецова-Пенского
Используют 2 нити разного цвета. Всю ткань печени по линии резекции прошивают двойной нитью матрацным швом. С каждой стороны нить не затягивают, а оставляют длинные петли. После прошивания всей пов-ти светлую нить рассекают по верхней пов-ти, темную по нижней. Образуются П-образные швы, концы их поочередно завязываются.

ПОЧКИ

Резекция почки

Резекция почки – операция, заключающаяся в удалении части почки (полюсов) при изолированных повреждениях, абсцессах. Резекция почки производится плоскостным, поперечным или клиновидным сечением, при котором лучше адаптируются края раны. Для укрытия раневой поверхности используется фиброзная капсула почки или производится тампонада раны почки мышцей.

ТАЗ

Пункция мочевого пузыря

Техника. Пункцию производят длинной иглой строго по срединной линии на 2 см выше лобкового симфиза через предпузырное клетчаточное пространство, предварительно сдвинув кожу. Иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и прокалывают все слои брюшной стенки и стенку пузыря. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают.

Операции при водянке яичка

ОПЕРАЦИЯ ВИНКЕЛЬМАННА

Показания. Водянка оболочек яичка у детей старше 10 лет, предшествовавшие воспаление, травма.

Техника. Разрезом длиной до 5-7 см несколько выше паховой складки до передненаружной поверхности мошонки рассекают кожу и подкожную клетчатку. Рассекают мышцу, поднимающую яичко, и внутреннюю семенную фасцию, пока не будет виден участок гладкой поверхности влагалищной оболочки яичка. В рану выводят водяночный мешок с яичком. При значительно выраженной водянке троакаром выпускают жидкость; захватив двумя хирургическими пинцетами переднюю часть собственной влагалищной оболочки яичка, рассекают её в продольном направлении от верхнего до нижнего полюса. Далее извлекают яичко в рану. Перевязывают вагинальный отросток и удаляют шеечный и средний его отделы. После этого собственную оболочку яичка выворачивают вокруг него наизнанку (серозным покровом наружу) так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне её полости. После этого сшивают края разреза непрерывным кетгутовым швом позади яичка и семенного канатика таким образом, чтобы верхний конец разреза охватывал семенной канатик. Заводят корнцанг в полость мошонки, раздвигают ткани и погружают яичко в мошонку. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

Иссечение и выворачивание грыжевого мешка производят с целью ликвидации замкнутой серозной полости, воспаление стенок которой может привести к образованию водянки яичка или семенного канатика. В результате этой операции яичко находится вне замкнутой серозной полости и продуцируемая его висцеральной серозной поверхностью жидкость всасывается в клетчатку мошонки. Во всех случаях при операции по поводу водянки оболочки яичка производят ревизию по ходу тяжа, идущего к внутреннему отверстию пахового канала, чтобы установить, нет ли добавочных кист по ходу влагалищного отростка брюшины или паховой грыжи.

ОПЕРАЦИЯ КЛАППА

При операции Клаппа оболочки не выворачивают, а ушивают их в виде валика вокруг яичка.

ОПЕРАЦИЯ БЕРГМАННА

Показания. Способ Бергманна применяют, если собственная оболочка резко утолщена и склерозирована. Техника. Вскрывают водяночную опухоль. Утолщенные оболочки яичка не выворачивают серозной поверхностью наизнанку, а резецируют на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. На остатки же собственной оболочки яичка накладывают непрерывный кетгутовый шов. После этого яичко погружают в мошонку и рану послойно зашивают наглухо.

Операция при парапроктите

Первый этап операции - вскрытие и дренирование гнойника. Второй этап - ликвидация внутреннего отверстия свища, соединяющего полость гнойника с прямой кишкой.

Техника. Подслизистый острый парапроктит вскрывают со стороны просвета прямой кишки радиальным разрезом до мышечной оболочки, идущим от прямокишечно-заднепроходной линии (linea anorectalis) через поражённые заднепроходные пазухи на кожу. Затем иссекают края разреза на всём протяжении от верхнего до нижнего угла раны, а также поражённую заднепроходную пазуху с внутренним отверстием свиша. После иссечения краёв рана приобретает эллипсоидную форму. Полость абсцесса рыхло тампонируют, а в просвет прямой кишки вводят дренажную трубку.

Для лечения подкожных острых парапроктитов используют способ Рыжиха- Бобровой. Техника. Отступив от края заднего прохода не менее чем на 3 см, непосредственно над очагом размягчения делают радиальный разрез длиной 5 см. Эвакуируют гной, из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие свиша проводят желобоватый зонд и рассекают свищевой ход по зонду. Кожу и слизистую оболочку иссекают в виде треугольника, вершина которого расположена в заднепроходном канале, а основанием служит разрез на коже промежности. Тщательно иссекают слизистую оболочку с поражённой заднепроходной пазухой в области внутреннего отверстия свища. Рану рыхло тампонируют, в просвет прямой кишки вводят дренажную трубку.

Седалищно-прямокишечный парапроктит Операция Рыжиха-Бобровой Техника. Полулунным разрезом вскрывают гнойник на высоте инфильтрата между седалищным бугром и заднепроходным отверстием, отступив от последнего на 4 см. Удаляют гной, в полость вводят указательный палец и разрывают перегородки, что создаёт благоприятные условия для заживления раны. Указательным пальцем другой руки определяют локализацию свищевого отверстия со стороны просвета прямой кишки. Желобоватым зондом находят экстрасфинктерный свищ, соединяющий полость гнойника с прямой кишкой, продлевают полу-лунный разрез кожи до средней линии кзади от заднего прохода, если внутреннее отверстие свища находится в задней крипте, или кпереди, если внутреннее отверстие располагается в передней стенке кишки. полулунный разрез над абсцессом, введение желобоватого зонда в сторону просвета прямой кишки, рассечение кожи вокруг заднепроходного отверстия и слизистой оболочки прямой кишки в просвете кишки. Затем производят временное выключение функции наружного сфинктера заднего прохода путём дозированной сфинктеротомии через внутреннее отверстие свиша. У мужчин сфинктер рассекают на глубину до 1,2 см по переднему (мошоночному) или заднему (копчиковому) промежностному шву. У женщин рассечение сфинктера производят только по копчиковому шву на глубину 1 см (переднюю стенку прямой кишки у женщин ввиду близости влагалища рассекать не следует). Если свищ расположен транссфинктерно, рассекают свищевой ход в просвет кишки по зонду, а затем производят клиновидное иссечение внутреннего отверстия свиша с криптами. В прямую кишку к ране подводят марлевый тампон с мазью Вишневского и вставляют резиновую трубку для эвакуации газов. В этом случае рана наружного сфинктера заднего прохода заживает с полным восстановлением его функции.

Лигатурный метод Техника. После вскрытия и дренирования гнойника при помощи желобоватого зонда находят экстрасфинктерный свищ, соединяющий полость гнойника с прямой кишкой. Продлевают полулунный разрез кожи до средней линии кзади от заднего прохода, если внутреннее отверстие свища находится в задней крипте, или кпереди, если внутреннее отверстие располагается в передней стенке кишки. В заднепроходный канал вводят ректальное зеркало, внутреннее отверстие свища иссекают окаймляющим разрезом на глубину до мышечного слоя. Верхний угол раны в просвете кишки должен находиться примерно на 1 см выше внутреннего отверстия свища, нижний угол соединяют с медиальным углом промежностной раны. В указанных пределах иссекают слизистую оболочку. Через внутреннее отверстие свища с помощью зажима проводят толстую шёлковую лигатуру. Её укладывают строго по средней линии впереди или позади заднепроходного канала в зависимости от расположения внутреннего отверстия свища и затягивают. Все проктологические операции, как правило, заканчивают рыхлой тампонадой раны мазью Вишневского с оставлением в просвете прямой кишки дренажной трубки.

Вскрытие тазово-прямокишечного острого парапроктита способ Рыжиха-Бобровой или лигатурный метод. Техника. Обычно проводят полулунный разрез на высоте инфильтрата между седалищным бугром и заднепроходным отверстием, отступив от последнего на 4 см. В полость вводят указательный палец и разрывают перегородки, отделяющие различные карманы, что создаёт благоприятные условия для заживления раны. После этого указательный палец вводят в просвет прямой кишки и нащупывают место расположения абсцесса, пунктируют скальпелем последовательно перианальное и седалищно-прямокишечное пространства до нижней поверхности мышцы, поднимающей задний проход. Далее прокалывают мышцу, поднимающую задний проход, по направлению кверху и попадают в полость тазово-прямокишечного абсцесса.

Операция при геморрое

Геморроем называют варикозное расширение венозных сплетений подслизистого слоя прямой кишки в области геморроидальной зоны, сопровождающееся тромбофлебитами и кровотечениями.

К 1-й группе, относятся различные модификации перевязки внутренних геморроидальных узлов с отдельным иссечением наружных бахромок.

Ко 2-й группе относятся различные варианты опер