Сон в среднем и пожилом возрасте

Как вам, читатель, вероятно, известно, у людей пожилого возраста сон часто нарушен и с ним в целом связано больше проблем. Лекарства, которые принимают пожилые, а также общее состояние их здоровья приводят к тому, что среднестатистический пожилой человек не получает столько же тонизирующего сна, сколько молодые.

То, что пожилым людям нужно меньше сна, – миф. Пожилым необходимо столько же сна, сколько и в середине жизни, но они в меньшей степени способны генерировать этот (все еще им необходимый) сон. Данный факт подтверждается и масштабными опросами, которые свидетельствуют, что, несмотря на сокращение сна у пожилых людей, они стараются получить и нуждаются в том же количестве сна, что и более молодые люди.

Кроме того, мы располагаем данными, подтверждающими тот факт, что пожилые, как и молодые люди, по‑прежнему нуждаются в полноценном ночном сне, и скоро я обращусь к этому вопросу. Но прежде позвольте мне объяснить основные нарушения сна, которые проявляются с возрастом, и рассказать, почему результаты наших исследований помогают опровергнуть довод, утверждающий, что пожилым людям можно спать меньше. Эти три ключевых изменения заключаются в следующем: (1) сниженное количество и/или качество сна, (2) пониженная эффективность сна и (3) нарушенное время сна.

Стабилизация медленного сна у человека, недавно вышедшего из подросткового возраста, – процесс достаточно долгий. Но все же вскоре – гораздо раньше, чем вы можете себе представить или чем вам бы хотелось, – наступает великая рецессия сна, которая особенно сильно бьет по медленному сну. В противоположность быстрому сну, который в зрелости в большей степени остается стабильным, упадок глубокого медленного сна начинается к концу второго десятилетия и продолжается в начале третьего десятка жизни.

Когда вы вступаете в четвертое десятилетие вашего земного существования, отмечается ощутимое снижение электрической интенсивности и качества глубокого медленного сна. Время медленного сна сокращается, как и амплитуда мозговых волн, и их мощность, и их количество. К сорока годам возраст отнимает у вас 60–70 % глубокого сна, которым вы наслаждались в раннем подростковом возрасте. По достижении семидесяти лет вы потеряете 80–90 % глубокого сна вашей юности.

Разумеется, ни ночью во сне, ни утром после пробуждения мы не можем оценить электрическое качество своего сна. Часто это означает, что в пожилом возрасте люди не в состоянии осознать, насколько уменьшилось количество и ухудшилось качество их медленного сна. Учтите этот важный момент, который означает, что пожилые люди не видят связи между ухудшением своего состояния и ухудшением сна, несмотря на то что причинные связи между этими двумя процессами известны ученым уже достаточно давно. Пожилые люди жалуются на здоровье и лечатся от различных недугов, все чаще и чаще посещая своего терапевта, но в беседах с врачом не говорят о собственном сне. В результате терапевты почти никогда не обращаются к проблемам сна своего пациента и не связывают их с проблемами здоровья людей старшего возраста.

Следует уяснить, что не все медицинские проблемы, возникающие с возрастом, связаны с плохим сном. С другой стороны, мы, как и многие врачи, по‑настоящему не осознаем или не относимся достаточно серьезно к тому, что с ухудшением сна связано гораздо больше наших физических и психических недугов, чем мы себе представляем. И я вновь советую немолодому человеку, которого беспокоят проблемы сна, не обращаться к своему доктору за снотворным. Вместо этого предлагаю изучить нелекарственные способы борьбы с недомоганием, эффективность которых научно доказана и которые вам может предложить специалист в области сна.

Второй и более явный критерий измененного сна у людей старшего возраста – это фрагментарность. Чем старше мы становимся, тем чаще просыпаемся в течение ночи. Существует много причин для таких пробуждений, включая взаимодействие лекарственных средств и болезни, но главная среди них – ослабленный мочевой пузырь. Пожилые люди по ночам чаще посещают уборную. Можно, конечно, постараться поменьше пить вечером, но это не панацея.

В силу дробления сна у людей старшего возраста снижается эффективность сна, которую можно определить, узнав, сколько времени вы спали, находясь в постели. Если вы провели в постели восемь часов и все эти восемь часов спали, то эффективность вашего сна составляет 100 %. Если же вы спали лишь четыре часа из этих восьми, то эффективность вашего сна составит всего 50 %.

Когда мы были молодыми и здоровыми, эффективность нашего сна составляла 95 %. В качестве ориентира большинство врачей‑сомнологов принимают за отметку качественного сна эффективность в 90 % и выше. По достижении 80 лет и старше эффективность сна часто падает ниже 70–80 %. Это может казаться приемлемым числом, пока вы не поймете, что, проведя в постели целых восемь часов, вы спали всего шесть с половиной – семь.

Как показывает исследование сна десятков тысяч пожилых людей, неэффективный сон – дело серьезное. Даже учитывая такие факторы, как индекс массы тела, пол, раса, стаж курения, физические нагрузки и прием лекарств, мы можем сделать вывод: чем ниже эффективность сна человека, тем выше риск смерти и тем хуже физическое здоровье. Также повышается риск депрессии, снижается энергетический потенциал, ухудшается работа когнитивной функции, а забывчивость становится характерной чертой пожилого человека [21]. У любого человека с систематическими нарушениями сна будет наблюдаться физическое недомогание, психическая нестабильность, отсутствие бодрости и ослабление памяти. С возрастом возникает еще одна проблема: члены семьи, замечая подобные признаки у своих пожилых родственников, спешат с выводами о деменции, не думая о том, что причиной этих недомоганий может быть плохой сон. Не у всех пожилых людей с проблемами сна может развиться деменция. Но в главе 7 я приведу доказательства того, что нарушение сна – одна из причин, способствующих старческому слабоумию.

Не вызывает особых споров более приземленное и столь же опасное последствие фрагментарного сна для пожилых людей, как ночное посещение уборной и связанный с ним риск падения, следствием которого могут стать переломы. Проснувшись среди ночи, пожилой человек зачастую не совсем твердо держится на ослабевших ногах, и этот когнитивный туман усугубляется окружающей темнотой. Кроме того, когда мы встаем после нескольких часов, проведенных в постели, кровь, подчиняясь закону гравитации, устремляется вниз, в результате чего может возникнуть головокружение и, как следствие, неуверенность в ногах. Последнее особенно верно в отношении пожилых людей, у которых и без того есть проблемы с кровяным давлением. Все это означает, что пожилой человек во время ночных визитов в ванную комнату рискует споткнуться, упасть и переломать себе кости. Как вы, безусловно, знаете, падения и последующие переломы значительно увеличивают смертность и заметно сокращают жизнь стариков. В сноске я предлагаю несколько подсказок, способных обезопасить сон пожилого человека[29].

Третье изменение сна в преклонном возрасте – циркадный хронометраж. В противоположность сдвигу в подростковом возрасте, который заставляет поздно ложиться и поздно вставать, люди старшего возраста обычно ощущают регрессию циркадного ритма, который требует все более и более раннего отхода ко сну. Причина заключается в ранней выработке мелатонина, что вкупе с вечерним снижением внутренней температуры тела поощряет желание пожилого человека пораньше лечь спать. Работники ресторанов, расположенных в общинах пенсионеров, давно в курсе этого возрастного сдвига сна, и поэтому приспосабливаются к ним с помощью специального меню для ранних пташек.

Изменения в циркадных ритмах кажутся безобидными, но все же у людей преклонного возраста они могут стать причиной многочисленных проблем со сном (и пробуждением). Пожилой человек порой хочет лечь спать попозже, чтобы пойти в кино или театр, почитать, пообщаться или посмотреть телепрограмму. Но случается, что он засыпает прямо в театральном кресле или на диване перед телевизором, поскольку регрессирующий циркадный ритм, получив команду от ранней секреции мелатонина, не оставляет ему выбора.

То, что кажется невинной дремотой, может иметь пагубные последствия. Легкая вечерняя дрема перебьет ценную потребность во сне, нивелируя сонную силу аденозина, который равномерно накапливался в течение дня. Несколько часов спустя, когда этот пожилой человек все же ложится в постель и пытается уснуть, его организму, чтобы заснуть быстро и спать крепко, просто не хватает нормальной потребности во сне. Человек делает ошибочный вывод: «У меня бессонница», но в действительности вечерняя дрема, которую он может не контролировать, приводит к трудностям со сном, но не к настоящей бессоннице.

Утром возникает новая проблема, обусловленная уже не одной причиной. Несмотря на сложности с засыпанием и уже образовавшуюся задолженность по сну, приблизительно в четыре‑пять часов утра начинает расти циркадный ритм, действующий независимо от потребности во сне, как вы помните из главы 2. Так активируется классический график раннего подъема, и люди преклонного возраста просыпаются рано утром под барабанный бой циркадного ритма, который не дает им вернуться в сон.

Дело осложняется тем, что с возрастом сила циркадного ритма слабеет, а количество выделяемого ночью мелатонина уменьшается. Сложите все это, и получится самовоспроизводящийся цикл, из‑за которого пожилые люди пытаются позже лечь спать, но задремывают раньше. Они с трудом засыпают, плохо спят ночью и в силу ослабевшего циркадного ритма просыпаются раньше, чем им бы хотелось.

Есть способы, которые могут усилить циркадный ритм пожилого человека и сдвинуть его на более позднее время, но, к сожалению, эти способы далеко не идеальны. В следующих главах будет описано пагубное влияние искусственного света на циркадный 24‑часовой ритм (яркий свет ночью). Вечерний свет замедляет выработку мелатонина, сдвигая у взрослого человека среднее время начала сна и мешая его естественному приходу. Однако, если правильно распорядиться временем, тот же эффект отложенного сна можно использовать во благо пожилых людей. Проснувшись рано, пожилой человек много времени проводит при свете дня, проявляя в первой половине дня значительную физическую активность. Но и этот вариант не из лучших, поскольку закрепляет у внутренних суточных часов цикл раннего подъема и раннего спада. Вместо этого пожилые люди, которые хотят сдвинуть время отхода ко сну на более позднее, должны больше находиться на ярком свету ближе к вечеру.

Однако я не призываю людей преклонного возраста отказаться от утренней активности. Физические нагрузки – это надежный способ укрепить сон, особенно для пожилых людей. Кроме того, немолодым людям я могу посоветовать два достаточно простых способа борьбы с проблемами сна. Во‑первых, выходя на улицу утром, надевайте солнцезащитные очки, это снизит влияние дневного света на ваши супрахиазматические часы, которые в противном случае удержат вас на графике раннего пробуждения. Во‑вторых, старайтесь выходить на воздух ближе к вечеру, чтобы застать как можно больше естественного света, и на этот раз очки не надевайте. Обязательно обеспечьте себя защитой от солнца, например шляпой, но очки оставьте дома. Изобилие естественного света во второй половине дня поможет отложить или замедлить вечернюю секрецию мелатонина и сдвинуть время сна на более поздние часы.

Пожилые люди могут также проконсультироваться со своим врачом относительно вечернего приема мелатонина. В отличие от молодых и людей среднего возраста, которым, как доказано, мелатонин не помогает компенсировать синдром смены часовых поясов, пожилым людям прием мелатонина может помочь поддержать затухающий циркадный и связанный с ним мелатониновый ритм, что существенно сдвинет время засыпания, улучшит качество сна и соответственно позволит утром проснуться бодрым [22].

Изменения в циркадном ритме, которые происходят по мере нашего старения, вместе с более частыми походами в уборную по ночам помогают объяснить два из трех ключевых вопросов сна в пожилом возрасте – ранний отход ко сну и его фрагментацию. Однако они не объясняют главное возрастное изменение сна: потерю количества и качества глубокого сна. Несмотря на то что ученым уже много десятилетий было известно о разрушительном действии возрастной потери глубокого сна, установить причину они не могли. Что же происходит в процессе старения, что так беззастенчиво отнимает у мозга столь важную часть сна? Помимо научно‑исследовательского, этот вопрос представляет также безусловный клинический интерес, учитывая важность глубокого сна для процессов обучения и запоминания. Кроме того, нельзя не вспомнить о влиянии сна на все аспекты физического здоровья – от нормальной работы сердечно‑сосудистой и респираторной систем до обмена веществ, энергетического баланса и действия иммунной функции.

Несколько лет назад, работая с невероятно одаренной командой молодых исследователей, я решил попробовать ответить на вопрос: не находится ли причина нарушений сна в сложной зависимости от возрастного структурного ослабления мозга? Вы помните из главы 3, что мощные мозговые волны глубокого медленного сна генерируются в средне‑фронтальных долях мозга, что расположены в нескольких сантиметрах над переносицей. Мы уже знаем, что, когда люди стареют, работа их мозга ухудшается неравномерно. Некоторые участки мозга начинают терять нейроны гораздо раньше и быстрее, чем другие, – этот процесс называется атрофией. Произведя сотни сканирований мозга и собрав почти тысячу часов записей ночного сна, на свой вопрос мы получили ясный ответ, состоящий из трех частей.

Первое: участки мозга, которые по мере старения претерпевают самое серьезное ухудшение, – к сожалению, именно те, где вырабатывается глубокий сон, – отделы, расположенные над переносицей. Когда мы наложили карту точек дегенерации мозга пожилых людей на карту участков, генерирующих глубокий сон у молодых взрослых, то получили почти полное совпадение. Второе, что неудивительно: пожилые люди по сравнению с молодыми претерпевают потерю глубокого сна в размере 70 %. Третье и самое важное: мы обнаружили, что эти изменения не были независимыми, они оказались накрепко связаны друг с другом. Чем сильнее ухудшение, происходящее у пожилого человека в середине лобной доли мозга, тем серьезней будет потеря медленного сна. Таким печальным образом подтвердилась моя теория: по мере старения первыми вырождаются и атрофируются именно те участки нашего мозга, которые ответственны за здоровый и глубокий ночной сон.

В годы, предшествующие этим изысканиям, моя исследовательская команда и несколько других по всему миру продемонстрировали, насколько важен для молодых людей глубокий сон, который помогает усваивать новую информацию и запоминать новые факты. Зная это, мы включили в наш эксперимент с пожилыми людьми своего рода уловку. За несколько часов до сна наши немолодые испытуемые ознакомились с перечнем новых фактов (лексических ассоциаций), после чего, для определения объема сохранившейся информации, сразу же был проведен тест на моментальную память. На следующее утро, вслед за ночной записью сна, мы протестировали их во второй раз. Таким образом мы смогли определить у обследуемых объем сохранившихся воспоминаний после ночи сна.

К следующему утру пожилые люди забыли гораздо больше фактов, чем молодые, – разница составила примерно 50 %. Более того, старики с самой существенной потерей сна показали самую серьезную забывчивость. Следовательно, плохой сон и плохая память в преклонном возрасте – не совпадение, а вполне убедительная взаимосвязанность. Эти данные помогли нам пролить новый свет на забывчивость, столь распространенную среди пожилых, которая проявляется в невозможности запомнить чье‑то имя или предписания лечащего врача.

Важно отметить, что деградация мозга пожилых людей на 60 % объясняет их неспособность генерировать глубокий сон. Полученные нами данные оказались весьма полезны, но все же более важным уроком, который мы смогли извлечь из этого открытия, для меня оказалось то, что потерю 40 % глубокого сна у пожилых людей мы с помощью нашего исследования объяснить не смогли. Сейчас мы прилагаем большие усилия, пытаясь понять, в чем тут дело. Недавно мы выявили один весьма существенный фактор: липкий и токсичный протеин бета‑амилоид, накапливающийся в мозге, представляет собой основную причину болезни Альцгеймера. Об этом открытии я расскажу в следующих главах.

Если говорить в общем, эти и аналогичные исследования подтвердили, что плохой сон – один из самых недооцененных факторов, ухудшающих когнитивные способности и физическое здоровье пожилых, включая проблемы диабета, депрессии, хронической боли, инсульта, сердечно‑сосудистых заболеваний и болезни Альцгеймера.

Следовательно, существует безоговорочная необходимость развивать новые методы, которые смогут восстановить качество глубокого сна у людей преклонного возраста. К числу таких многообещающих методов относится стимуляция мозга, включающая контролируемую ночную электрическую стимуляцию. Подобно хору, поддерживающему слабеющего солиста, наша цель – вовремя вступать с пением электрических импульсов, помогая слабым мозговым волнам пожилых людей. Это поддерживает глубину и силу мозговых волн, улучшая сон, а с ним здоровье и память.

Предварительные результаты наших опытов располагают к сдержанному оптимизму, хотя требуется проделать еще очень много работы. Кроме того, после дополнительных исследований данные наших экспериментов могут развенчать давнее вышеприведенное заблуждение, что пожилым людям требуется меньше сна. Этот миф произошел от определенных наблюдений, которые, по мнению некоторых ученых, позволяют выдвинуть предположение, что восьмидесятилетнему человеку нужно меньше сна, чем пятидесятилетнему. В доказательство своей позиции они приводят следующие аргументы. Во‑первых, если вы лишаете пожилых людей сна, они не демонстрируют столь же кардинального ухудшения в выполнении базовых заданий тестов на скорость реакции, как более молодые люди. Следовательно, пожилые люди якобы не нуждаются в том же количестве сна, которое необходимо молодым. Во‑вторых, старики генерируют меньше сна, чем молодые, а значит, им, видимо, просто нужно меньше сна. В‑третьих, после бессонной ночи пожилые люди не проявляют столь же сильного желания отоспаться, как молодые. Из всего этого следовал вывод: если у людей старшего возраста компенсационные возможности меньше, значит, они меньше нуждаются во сне.

Однако есть и альтернативное объяснение. Использовать производительность в качестве показателя потребности пожилого человека во сне неэтично, поскольку у человека в возрасте реакция по определению намного хуже. Выражаясь не совсем деликатно, у пожилых людей отсутствует потенциал ухудшения, они, что называется, уже достигли дна, и этот факт делает почти невозможной оценку реального влияния депривации сна на функционирование мозга.

Далее, только то, что человек старшего возраста спит меньше или что его организм не так настойчиво требует компенсаторного сна после депривации, вовсе не означает, что потребность во сне у пожилых людей меньше. Все это может просто указывать на то, что они физиологически не могут генерировать сон, в котором тем не менее нуждаются. Возьмите другой пример: у людей старшего возраста плотность костей значительно ниже, чем у молодых, но мы же не делаем из этого вывод, что старикам не нужны крепкие кости. Также мы не станем утверждать, что у пожилых людей кости слабее лишь потому, что после перелома их плотность не восстанавливается и они не излечиваются так же быстро, как более молодые люди. В действительности мы понимаем, что кости пожилых, как и центры мозга, которые вырабатывают сон, слабеют с возрастом, и мы принимаем это ослабление как причину многочисленных проблем со здоровьем. Исходя из этого, мы обеспечиваем своих возрастных пациентов диетическим питанием, физиотерапевтическими процедурами и лекарствами, пытаясь компенсировать недостаток прочности костей. Полагаю, нам следует признать ухудшение сна у пожилых людей и относиться к этому с аналогичным пониманием и сочувствием, признавая, что в действительности пожилым необходимо столько же сна, сколько и другим взрослым людям.

И наконец, предварительные результаты стимуляции мозга позволяют сделать предположение, что пожилые люди, вероятно, нуждаются в большем количестве сна, чем они могут генерировать, поскольку улучшение качества сна даже с помощью искусственных средств действует на них благоприятно. Если бы старики не нуждались в большем количестве сна, то дополнительный сон (в данном случае вызванный искусственно) не приносил бы им пользы. Однако они все же получают пользу от увеличения количества сна или, точнее, от его восстановления. То есть пожилые люди, особенно с разными формами деменции, по всей вероятности, страдают от неудовлетворенной потребности во сне, и это требует новых вариантов лечения. Вот тема, к которой мы вскоре вернемся.