Нижние границы правого легкого и плевры

Дыхательная система

Общие сведения

Дыхательная система, systema respiratorium обеспечивает газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью, а также является главной частью аппарата голосообразования. Дыхательная система состоит из дыхательных путей и собственно дыхательных органов – легких.

Дыхательные пути – это полые органы, которые проводят воздух к легочным альвеолам. Различают верхние дыхательные пути: нос, полость носа и глотка, и нижние дыхательные пути – гортань, трахея, бронхи.

Развитие. В процессе филогенеза органы дыхания наземных позвоночных образуются в виде выроста кишечной трубки. Полость носа обособляется в классе рептилий от полости рта в результате формирования нёба. Эти же процессы повторяются в развитии эмбриона человека. Формирование нёба происходит на 2-м месяце эмбрионального периода. Вместе с этим образуется перегородка носа, которая делит полость носа на правую и левые части. Нос образуется из срединного лобного, медиального и латерального носовых и верхнечелюстных отростков на лице эмбриона; медиальный и латеральный лобные отростки, срастаясь, замыкают носослезный проток. Гортань и трахея закладываются на вентральной стенке первичной глотки в виде гортанно- трахеальной борозды, которая обособляется от первичного кишки и образует гортанно-трахеальную трубу – зачаток гортани и трахеи. Хрящи гортани и трахеи формируются на основе IV-V жаберных дуг.

Дистальный конец гортанно-трахеальной трубы расширяется, образуя легочную почку; последняя разделяется на зачатки правого и левого главных бронхов. Путем почкования образуются сначала бронхи второго порядка (долевые) (3 в правом и 2 в левом легком), а затем бронхи третьего (сегментарные) и следующих порядков. В результате этого формируется бронхиальное дерево. Из мезенхимы, которая окружает бронхи, образуется дыхательная паренхима легких. Вокруг легких образуются серозные

плевральные полости. Начиная с 5-го месяца внутриутробного периода, формируются легочные альвеолы, и легкие могут обеспечить дыхание плода вне организма матери.

 

Нос

В области носа выделяют нос и полость носа.

Нос, nasus, (греч. – rhis, rhinos) имеет:

1) корень, radix nasi;

2) спинку, dorsum nasi;

3) основание, basis nasi;

4) верхушку, apex nasi;

5) крылья, alae nasi.

Нижние края крыльев носа ограничивают отверстия, ведущие снаружи в полость носа – ноздри, nares. Костную основу наружного носа образуют носовые кости и лобные отростки верхних челюстей. Костный скелет дополняют хрящи носа, cartilagines nasi:

а) большой и малые хрящи крыльев, cartilagines alares major et minores; б) добавочные носовые хрящи, cartilagines nasalis accesoriae;

в) хрящ перегородки носа, cartilago septi nasi.

Нос представляет специфическую особенность человека. Формы и размеры носа имеют расовые и этнические различия, индивидуально они очень изменчивы. По размерам выделяют большой и малый; по массе – тонкий и толстый; по форме – узкий, широкий, искривленный. Корень носа может быть высоким, средним и низким; спинка носа может быть прямой, выпуклой (горбатый нос) или вогнутой (седлообразный нос); верхушка носа может быть острой, тупой, раздвоенной, приподнятой и опущенной.

 

Полость носа, cavitas nasi, парная, разделена перегородкой носа, septum nasi. В перегородке различают:

1) перепончатую часть, pars membranacea, которая примыкает к ноздрям;

2) хрящевую часть, pars cartilaginea, основу которой составляет хрящ перегородки носа;

3) костную часть, pars ossea, которая состоит из перпендикулярной пластинки решетчатой кости, сошника, клиновидного и нёбного гребней.

Часть полости носа, примыкающая к ноздрям, называется преддверием носа, vestibulum nasi; преддверие отделено от собственно полости носа выступающим порогом, limen nasi; выстлано кожей, которая содержит потовые и сальные железы и волосы – вибриссы. Собственно полость носа подразделяется на две области – обонятельную, regio olfactoria, и дыхательную, regio respiratoria. Обонятельная область занимает верхнюю носовую раковину и верхнюю часть перегородки носа. Здесь находятся обонятельные рецепторные клетки и начинаются обонятельные нервы. Дыхательная область охватывает всю остальную часть полости носа. Она выстлана реснитчатым эпителием, содержит многочисленные серозные и слизистые железы, кровеносные и лимфатические сосуды. В подслизистой основе средней и нижней носовых раковин находятся пещеристые венозные сплетения; повреждение слизистой оболочки в этой части полости носа может приводить к обильным носовым кровотечениям.

Слизистая оболочка полости носа продолжается в слизистую оболочку, выстилающую околоносовые пазухи, которые открываются в носовые ходы. У новорожденных полость носа низкая и узкая, носовые раковины толстые, носовые ходы короткие и узкие; из околоносовых пазух выражена только верхнечелюстная, остальные находятся в зачаточном состоянии и формируются в детском возрасте. В старческом возрасте происходит атрофия слизистой оболочки и ее желез.

Функции полости носа:

1) проведение воздуха при дыхании;

2) увлажнение вдыхаемого воздуха;

3) очищение воздуха от инородных частиц;

4) согревание вдыхаемого воздуха.

Аномалии носа и полости носа

1. Ариния – врожденное отсутствие носа.

2. Дириния – удвоение носа, чаще бывает расщеплена его верхушка.

3. Искривление перегородки носа. Приводит к затруднению носового дыхания и оттока отделяемого из носа и околоносовых пазух.

4. Атрезия хоан – заращение. Делает невозможным носовое дыхание, наблюдается при некоторых наследственных врожденных пороках развития (синдромах).

 

Гортань

Гортань, larynx, относится к нижним дыхательным путям и является органом голосообразования.

Топография

Голотопия: гортань располагается в средней части передней области шеи, она выступает под кожей, образуя выступ гортани, prominentia laryngea, более выраженный у мужчин (адамово яблоко).

Скелетотопия: у взрослых гортань располагается на уровне IV-VI шейных позвонков.

Синтопия: вверху гортань подвешена к подъязычной кости, внизу продолжается в трахею. Спереди и с боков от нее лежит щитовидная железа. Латерально проходит главный сосудисто-нервный пучок шеи (сонные артерии, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв). Спереди гортань неполностью прикрывают подподъязычные мышцы с предтрахеальной пластинкой шейной фасции. Сзади располагается гортанная часть глотки. Здесь находится вход в гортань, aditus laryngis; его ограничивают надгортанник и две складки слизистой оболочки, которые идут от надгортанника вниз и кзади. У заднего конца этих складок выступают рожковидный бугорок, tuberculum corniculatum, и клиновидный бугорок, tuberculum cuneiforme, которые соответствуют одноименным хрящам, расположенным в толще складки.

Строение гортани

Скелет гортани образуют непарные и парные хрящи.

Щитовидный хрящ, cartilago thyroidea, непарный, гиалиновый. Он состоит из двух пластинок, которые сходятся под углом друг к другу. У мужчин этот угол прямой, у женщин тупой. В месте соединения пластинок сверху имеется вырезка, incisura thyroidea. От заднего края каждой пластинки сверху и снизу отходят верхние рога, cornu superius, – длинные и узкие, и нижние рога, cornu inferius, – короткие и широкие. Нижние рога соединяются с перстневидным хрящом. На наружной поверхности щитовидного хряща видна косая линия, linea obliqua, – место прикрепления грудино-щитовидной и щитоподъязычной мышц.

Перстневидный хрящ, cartilago cricoidea, непарный, гиалиновый, лежит в основании гортани. Передняя его часть образует дугу, задняя часть – пластинку. По бокам пластинки находится парная суставная поверхность для сочленения с щитовидным хрящом, а в ее верхней части – парная поверхность для сочленения с черпаловидными хрящами.

Черпаловидный хрящ, cartilago arytenoidea, парный, гиалиновый, в форме пирамиды. У него различают верхушку и основание. На основании находится суставная поверхность для сочленения с перстневидным хрящом. От основания отходят два отростка:

1) голосовой отросток, processus vocalis, – место прикрепления голосовых связок, построен из эластического хряща;

2) мышечный отросток, processus muscularis, – место прикрепления мышц гортани, построен из гиалинового хряща.

Надгортанник, epiglottis, непарный, эластичный. Внизу он суживается, образуя стебелек, petiolus.

Клиновидные и рожковидные хрящи, cartilagines cuneiformes et corniculatae, парные, эластические, располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей.

Хрящи гортани соединяются между собой и с соседними образованиями посредством связок, мембран и суставов.

Между гортанью и подъязычной костью располагается щито-подъязычная мембрана, membrana thyrohyoidea, в которой выделяют срединную и парные латеральные щито-подъязычные связки. Последние отходят от верхних рогов щитовидного хряща. Надгортанник фиксируют две связки:

1) подъязычно-надгортанная, ligamentum hyoepiglotticum;

2) щитовидно-надгортанная, ligamentum thyroepiglotticum.

Щитовидный хрящ соединяется с дугой перстневидного хряща посредством перстнещитовидной связки, ligamentum cricothyroideum. Перстневидный хрящ соединяется с трахеей перстнетрахеальной связкой, ligamentum cricotracheale. Под слизистой оболочкой располагается фиброзно- эластическая мембрана гортани, membrana fibroelastica laryngis; в верхней части гортани она образует четырехугольную мембрану, membrana quadrangularis, а в нижней части – эластический конус, conus elasticus. Нижний край четырехугольной мембраны образует парную преддверную связку, ligamentum vestibulare, а верхний край эластического конуса – парную голосовую связку, ligamentum vocale, которая натянута между углом щитовидного хряща и голосовым отростком черпаловидного хряща.

Суставы гортани парные, комбинированные:

1. Перстнещитовидный сустав, articulatio cricothyroidea, образован сочленением суставных поверхностей перстневидного хряща с нижними рогами щитовидного хряща. Имеет одну поперечную ось вращения. При движении щитовидного хряща вперед голосовые складки удлиняются и натягиваются, а при движении назад расслабляются.

2. Перстнечерпаловидный сустав, articulatio cricoarytenoidea, образован сочленением суставных поверхностей перстневидного хряща с суставными поверхностями черпаловидных хрящей. Имеет вертикальную ось вращения. При вращении черпаловидных отростков кнутри голосовые связки

сближаются (голосовая щель суживается), а при вращении наружу – удаляются друг от друга (голосовая щель расширяется).

Мышцы гортани поперечнополосатые, произвольные; перемещают хрящи гортани относительно друг друга, изменяют размеры голосовой щели и напряжение голосовых связок (складок). Выделяют наружные и внутренние мышцы гортани.

По функции мышцы гортани делятся на три группы (рис. 1).

 

 

Рис. 1. Мышцы гортани. Вид сверху: 1 – перстневидный хрящ; 2 – голосовой отросток черпаловидного хряща; 3 – мышечный отросток черпаловидного хряща; 4 – эластический конус; 5 – щитовидный хрящ; 6 – голосовая связка; 7 – голосовая мышца; 8 – щиточерпаловидная мышца; 9 – перстнещитовидная мышца;

10 – косая и поперечная черпаловидные мышцы; 11 – перстнечерпаловидная латеральная мышца; 12 – перстнечерпаловидная задняя мышца ( Неттер Ф., 2003¹)

 

1. Мышцы, суживающие голосовую щель (констрикторы):

а) латеральная перстнечерпаловидная мышца, musculus crycoarytenoideus lateralis.

Начало: верхний край дуги перстневидного хряща.

Прикрепление: мышечный отросток черпаловидного хряща.

Функция: поворачивает черпаловидный хрящ вокруг вертикальной оси; при этом голосовой отросток перемещается медиально и голосовые связки сближаются.

б) щиточерпаловидная мышца, musculus thyroarytenoideus. Начало: внутренняя поверхность пластинки щитовидного хряща. Прикрепление: переднебоковая поверхность черпаловидного хряща. Функция: аналогичная предыдущей мышце.

в) поперечная черпаловидная мышца, musculus arytenoideus transversus.

г) косая черпаловидная мышца, musculus arytenoideus obliquus.

Начало и прикрепление: задние поверхности черпаловидных хрящей.

Функция: обе мышцы приближают черпаловидные хрящи к срединной плоскости, способствуя замыканию голосовой щели.

2. Мышца, расширяющая голосовую щель (дилататор):

а) задняя перстнечерпаловидная, musculus cricoarytenoideus posterior.

Начало: задняя поверхность пластинки перстневидного хряща.

Прикрепление: мышечный отросток черпаловидного хряща.

Функция: вращает черпаловидный хрящ вокруг вертикальной оси, поворачивая голосовые отростки латерально, при этом голосовая щель расширяется.

3. Мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок:

а) перстнещитовидная мышца, musculus cricothyroideus.

Начало: дуга перстневидного хряща.

Прикрепление: нижний край щитовидного хряща и его нижний рог.

Функция: наклоняет щитовидный край вперед, увеличивая расстояние между ним и голосовым отростком, при этом голосовые связки удлиняются и натягиваются;

б) голосовая мышца, musculus vocalis.

Начало: внутренняя поверхность щитовидного хряща.

Прикрепление: голосовой отросток.

Функция: мышца содержит продольные, вертикальные и косые волокна. Продольные волокна укорачивают голосовую связку, вертикальные – напрягают ее, косые – напрягают отдельные участки голосовой связки.

 

Полость гортани, cavitas laryngis, напоминает песочные часы и подразделяется на четыре отдела: преддверье гортани, желудочки, голосовую щель и подголосовую полость.

Преддверие гортани, vestibulum laryngis, простирается от входа в гортань до преддверных складок, в состав которых входят преддверные связки.

Желудочки гортани, ventriculi laryngis, располагаются в виде углублений от преддверных до голосовых складок высотой до 1 см.

Голосовая щель, rima glottidis, – самая узкая часть полости гортани, ограничена двумя голосовыми складками.

Голосовые складки, plicae vocales, содержат в своей задней части голосовые отростки черпаловидных хрящей, а в передней части – голосовую связку и голосовую мышцу. В голосовой щели различают заднюю – межхрящевую часть, pars intercartilaginea, и переднюю – межперепончатую часть, pars intermembranacea.

Подголосовая полость, cavitas infraglottica, простирается от голосовых складок до начала трахеи. Слизистая оболочка гортани выстлана многослойным реснитчатым эпителием. Исключение составляют голосовые складки, покрытые многослойным плоским эпителием.

Функция гортани как органа дыхания и голосообразования. Мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости (над- и подподъязычные), поднимают, опускают или фиксируют гортань. При глотании гортань поднимается действием надподъязычных мышщ, корень языка перемещается кзади и давит на надгортанник так, что он прикрывает вход в гортань. Этому способствует сокращение щито-надгортанной и черпало-надгортанной мышц.

При спокойном дыхании межперепончатая часть голосовой щели закрыта, а межхрящевая ч. открыта в виде треугольника действием латеральной перстне-черпаловидной мышцы (рис. 2).

 

Рис. 2. Действие мышц гортани (Неттер Ф., 2003¹)

 

При глубоком дыхании обе части голосовой щели открыты в форме ромба действием задней перстнечерпаловидной мышцы. Голосообразование происходит на выдохе. В начале голосообразования голосовая щель замкнута и

в подголосовой полости накапливается выдыхаемый воздух, когда давление воздуха достигает критических величин, голосовые связки напрягаются. Поток выдыхаемого воздуха вызывает колебания голосовых складок в горизонтальной плоскости, в результате чего возникают звуковые волны. От частоты колебаний голосовых складок зависит тембр голоса. Громкость звука определяется силой воздушного потока, проходящего через голосовую щель, что зависит от просвета голосовой щели. Установку голосовых складок производят перстне-щитовидная мышца и мышцы, прикрепляющиеся к мышечному отростку, а более точно ее моделирует голосовая мышца.

Резонаторами звука, производимого голосовым аппаратом, являются глотка, ротовая и носовая полости, околоносовые пазухи. От индивидуальных особенностей строения резонаторов звука зависит высота голоса. Благодаря положению гортани у человека звучащий поток воздуха направляется к органам речи – нёбу, языку, зубам и губам. При кашле замкнутая голосовая щель открывается экспираторными толчками.

Возрастные особенности. У новорожденных гортань находится на уровне II-IV шейных позвонков. Надгортанник касается язычка. Гортань короткая и широкая, ее полость воронкообразная, выступ гортани отсутствует. Голосовые складки короткие, желудочки гортани неглубокие. Быстрый рост гортани происходит у детей 3-х лет, в 5-7 лет и особенно в пубертатном периоде. В 12- 13 лет у девочек длина голосовых складок увеличивается на 1/3, а у мальчиков в 13-15 лет на 2/3. Это вызывает мутацию (перелом) голоса у мальчиков. У мужчин рост голосовых складок продолжается до 30 лет. Половые различия голоса обусловлены большей длиной голосовых складок и голосовой щели у мужчин. В старческом возрасте происходит обызвествление хрящей гортани, голосовые связки становятся менее эластичными, что ведет к изменению голоса.

Аномалии гортани

1. Атрезия, стеноз – заращение или сужение просвета гортани.

2. Образование перегородок в полости гортани.

3. Аплазия надгортанника. При этом не закрывается вход в гортань.

4. Гортанно-пищеводные свищи. Образуются при неполном отделении зачатка гортани от пищеварительной трубки.

 

Трахея

Трахея, trachea, (дыхательное горло), – непарный трубчатый орган, служит для проведения воздуха.

Топография

Голотопия: шейная часть, pars cervicalis, располагается в нижней части передней шейной области; грудная часть, pars thoracica, лежит в передней части верхнего средостения.

Скелетотопия: у взрослых начинается на уровне VI шейного позвонка и оканчивается на уровне V грудного позвонка (II-III ребро), где образует бифуркацию, bifurcatio tracheae, то есть, делится на два главных бронха.

Синтопия: к шейной части спереди и с боков прилежит щитовидная железа, а также располагаются подподъязычные мышцы. Между краями мышц по срединной линии имеется промежуток, где трахею прикрывает лишь предтрахеальная пластинка шейной фасции. Между этой пластинкой и трахеей находится предтрахеальное клетчаточное пространство, сообщающееся со средостением. Грудная часть трахеи граничит спереди с дугой аорты, плечеголовным стволом, левой плечеголовной веной, левой общей сонной артерией, вилочковой железой, латерально – со средостенной плеврой, сзади – с пищеводом на всем протяжении трахеи.

Строение трахеи

Скелет трахеи составляют 16-20 гиалиновых полуколец, cartilagines tracheales. Они соединяются между собой фиброзными кольцевыми связками, ligg. anularia. Вверху трахея соединяется с перстневидным хрящом гортани

перстне-трахеальной связкой. Хрящи трахеи образуют переднюю и боковые стенки, задняя стенка трахеи – перепончатая, paries membranaceus, содержит соединительную ткань, циркулярные и продольные пучки гладких мышц. Полость трахеи выстлана слизистой оболочкой с многослойным реснитчатым эпителием, она содержит разветвленные слизистые железы и лимфатические фолликулы. Снаружи трахея покрыта адвентициальной оболочкой.

Возрастные особенности. У новорожденных трахея начинается на уровне IV шейного позвонка, а ее бифуркация проецируется на III грудной позвонок. Трахеальные хрящи и железы развиты слабо. Рост трахеи происходит наиболее интенсивно в первые 6 месяцев после рождения и в пубертатном периоде. В пожилом возрасте наблюдается атрофия слизистой, желез, лимфоидной ткани, обызвествление хрящей.

Аномалии трахеи

1. Атрезия и стеноз – заращение и сужение просвета трахеи.

2. Деформация и расщепление хрящей.

3. Трахео-пищеводные свищи.

 

Главные бронхи

Главные бронхи, правый и левый, bronchi principales dexter et sinister, отходят от места бифуркации трахеи и идут к воротам легких. Правый главный бронх имеет более вертикальное направление, шире и короче, чем левый. Правый бронх состоит из 6-8 хрящевых полуколец, левый – из 9-12 полуколец. Над левым бронхом лежат дуга аорты и легочная артерия, ниже и кпереди приходят две легочные вены. Правый бронх сверху огибает непарная вена, ниже проходят легочная артерия и легочные вены. Слизистая оболочка бронхов, как и трахеи, выстлана многослойным реснитчатым эпителием, содержит слизистые железы и лимфатические фолликулы. В

воротах легких главные бронхи делятся на долевые бронхи. Дальнейшее ветвление бронхов происходит внутри легких. Главные бронхи и их разветвления образуют бронхиальное дерево. Его строение будет рассмотрено при описании легких.

 

Легкое

Легкое, pulmo (греч. pneumon), – главный орган газообмена, где в альвеолах, оплетенных капиллярами легочной артерии, происходит газообмен между воздухом и кровью путем диффузии газов (кислород- углекислоты). В результате дыхательной функции обеспечивается поддержание оптимального уровня окислительно-восстановительных процессов в организме. Правое и левое легкое располагаются в грудной полости, занимая вместе с их серозной оболочкой – плеврой ее латеральные отделы. Каждое легкое имеет верхушку, apex pulmonis, и основание, basis pulmonis. Легкое имеет три поверхности:

1) реберная поверхность, facies costalis, прилегает к ребрам;

2) диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica, вогнутая, обращена к диафрагме;

3) средостенная поверхность, facies mediastinalis, своей задней частью граничит с позвоночным столбом – pars vertebralis.

Реберную и средостенную поверхности разделяет передний край легкого, margo anterior; в левом легком передний край образует сердечную вырезку, incisura cardiaca, которая снизу ограничена язычком легкого, lingula pulmonis. Реберная и средостенная поверхности отделяются от диафрагмальной поверхности нижним краем легкого, margo inferior. Каждое легкое разделено на доли посредством междолевых щелей, fissurae interlobares. Косая щель, fissura obliqua, начинается на каждом легком на 6-7 см ниже верхушки, на уровне III грудного позвонка, отделяя верхнюю долю легкого от нижней, lobus pulmonis superior et inferior. Горизонтальная щель, fissura horizontalis, имеется только у правого легкого, располагается на

уровне IV ребра, и отделяет верхнюю долю от средней доли, lobus medius. Горизонтальная щель часто выражена не на всем протяжении и может вообще отсутствовать.

Правое легкое имеет три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю, а левое легкое две доли – верхнюю и нижнюю. Каждая доля легких делится на бронхолегочные сегменты.

Бронхолегочный сегмент – это участок доли легкого, состоящий из отдельных долек и вентилирующийся сегментарным бронхом. Основание сегмента обращено к поверхности легкого, а вершина – к корню легкого. В центре сегмента проходят сегментарный бронх и сегментарная ветвь легочной артерии, а на границе между сегментами – легочные вены. Правое легкое состоит из 10 бронхолегочных сегментов – 3 в верхней доле (верхушечный, передний, задний), 2 в средней доле (латеральный, медиальный), 5 в нижней доле (верхний, передний базальный, медиальный базальный, латеральный базальный, задний базальный). В левом легком имеется 9 сегментов – 5 в верхней доле (верхушечный, передний, задний, верхний язычковый и нижний язычковый) и 4 в нижней доле (верхний, передний базальный, латеральный базальный и задний базальный).

На медиальной поверхности каждого легкого на уровне V грудного позвонка и II-III ребер располагаются ворота легких, hilum pulmonis.

Ворота легких – это место, куда входит корень легкого, radix pulmonis, образованный бронхом, сосудами и нервами (главный бронх, легочные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервы).

В правом легком самое высокое и дорсальное положение занимает бронх; ниже и вентральнее расположена легочная артерия; еще ниже и вентральнее

– легочные вены (БАВ) (надартериальное расположение бронха).

В левом легком наиболее высоко находится легочная артерия, ниже и дорсальнее – и бронх, еще ниже и вентральнее – легочные вены (АБВ).

Бронхиальное дерево, arbor bronchialis, составляет основу легкого и образовано ветвлением бронхом от главного бронха до терминальных бронхиол (16-18 порядков ветвлений), в котором происходит движение воздуха при дыхании (рис. 3).

 

Рис. 3. Бронхиальное дерево: 1 – трахея; 2 – главные бронхи, 3 – долевые бронхи; 4 – сегментарные бронхи (Иваницкий М.Ф., 1985²)

 

 

Суммарное поперечное сечение дыхательных путей возрастает от главного бронха до бронхиол в 6 700 раз, поэтому по мере продвижения воздуха при вдохе скорость воздушного потока уменьшается во много раз. Главные бронхи (1-го порядка) в воротах легкого делятся на долевые бронхи, btonchi lobares. Это бронхи второго порядка. В правом легком имеется три долевых бронха – верхний, средний, нижний. Правый верхний долевой бронх лежит выше легочной артерии (эпиартериальный бронх), все остальные долевые бронхи лежат ниже соответствующих ветвей легочной артерии (гипоартериальные бронхи).

Долевые бронхи делятся на сегментарные bronchi segmentales (3-го порядка) и внутрисегментарные бронхи, bronchi intrasegmentales. Внутрисегментарные бронхи делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-9 порядков ветвления; входящие в состав дольки легкого, это дольковые бронхи, bronchi lobulares.

Долька легкого, lobulus pulmonis, – это участок легочной ткани, ограниченный соединительнотканной перегородкой, диаметром около 1 см. В обоих легких имеется 800-1000 долек. Дольковый бронх, войдя в дольку легкого, отдает 12-18 терминальных бронхиол, bronchioli terminales. Бронхиолы, в отличие от бронхов, не имеют в своих стенках хряща и желез. Терминальные бронхиолы имеют диаметр 0,3-0,5 мм, в них хорошо развиты гладкие мышцы, при сокращении которых просвет бронхиол может уменьшаться в 4 раза. Слизистая оболочка бронхиол выстлана реснитчатым эпителием.

Каждая терминальная бронхиола делится на дыхательные бронхиолы, bronchioli respiratorii, на стенках которых появляются легочные пузырьки, или альвеолы, alveolae pulmonales. Дыхательные бронхиолы образуют 3-4 порядка ветвлений, после чего радиарно делятся на альвеолярные ходы, ductuli alveolares, которые окружены альвеолярными мешочками. Стенки альвеолярных ходов и мешочков состоят из легочных альвеол диаметром 0,25-0,3 мм. Альвеолы разделяются перегородками, в которых располагаются сети кровеносных капилляров. Через стенку альвеол и капилляров осуществляется обмен между кровью и альвеолярным воздухом. Общее количество альвеол в обоих легких составляет у взрослого человека около

300 млн., а их поверхность – около 140 м². Концевые и дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют альвеолярное дерево, или дыхательную паренхиму легкого.

Структурно-функциональной единицей легкого считается ацинус (гроздь). Ацинус – часть альвеолярного дерева, на которую разветвляется одна респираторная бронхиола (рис. 4).

 

Каждая долька легкого содержит 12-18 ацинусов. Общее число ветвлений бронхиального и альвеолярного дерева от главного бронха до альвеолярных мешочков составляет у взрослого человека 23-25 порядков.

Строение легкого обеспечивает при дыхательных движениях постоянную смену воздуха в альвеолах и контакт альвеолярного воздуха с кровью. Это достигается дыхательными экскурсиями грудной клетки, сокращением дыхательных мышц, включая диафрагму, а также эластическими свойствами самой легочной ткани.

Возрастные особенности. Легкие недышавшего плода отличаются от легких новорожденного ребенка своим удельным весом. У плода он выше единицы, и легкие тонут в воде. Удельный вес дышавшего легкого 0,49, и оно в воде не тонет. Нижние границы легких у новорожденных и грудных детей располагаются на одно ребро ниже, чем у взрослых. В легких хорошо развиты эластическая ткань и междолевые перегородки, поэтому на поверхности легкого четко выделяются границы долек.

После рождения быстро нарастает объем легких. Жизненная емкость у новорожденного составляет 190 см³, к 5 годам она увеличивается в пять раз, к 10 годам – в десять раз. До 7-8 лет образуются новые альвеолы и возрастает число порядков ветвления альвеолярного дерева. Размеры альвеол составляют у новорожденного – 0,05 мм, у ребенка 8 лет – 0,2 мм и у взрослого – 0,3 мм.

В пожилом и старческом возрасте наступает атрофия слизистой оболочки бронхов, желез и лимфоидных образований, обызвествляются хрящи в стенках бронхов, снижается эластичность соединительной ткани, наблюдаются разрывы межальвеолярных перегородок.

Аномалии бронхов и легких

1. Агенезия и аплазия главного бронха и легкого выражаются во врожденном отсутствии органа или его части;

2. Отсутствие одной из долей легкого вместе с долевым бронхом.

3. Атрезия бронха с врожденным ателектазом (спадением) соответствующей части легкого (доли или сегмента).

4. Добавочные доли, расположенные вне легкого, не связанные с бронхиальным деревом и не участвующие в газообмене.

5. Необычное деление легкого на доли при отсутствии горизонтальной щели в правом легком или при отделении верхней части нижней доли посредством добавочной щели.

6. Аномальная доля непарной вены, lobus venae azygos, образуется при прохождении непарной вены через верхушку правого легкого.

7. Отхождение правого верхнедолевого бронха непосредственно от трахеи (трахеальный бронх).

8. Бронхо-пищеводные свищи. Имеют такое же происхождение, как и трахеально-пищеводные свищи.

9. Бронхолегочные кисты – врожденные расширения бронхов (бронхоэктазы) с жидким содержимым.

Плевра

Плевра, pleura, – серозная оболочка грудной полости, состоящая из висцеральной и париетальной пластинок.

Висцеральная (легочная) плевра, pleura visceralis (pulmonalis), срастается с тканью легкого и заходит в междолевые щели. Образует легочную связку, ligamentum рulmonale, которая идет от корня легкого к диафрагме. Имеет ворсинки, которые выделяют серозную жидкость. Эта жидкость сцепляет висцеральную плевру с париетальной, уменьшает трение поверхностей легких при дыхании, обладает бактерицидными свойствами. На корне легкого висцеральная плевра переходит в париетальную.

Париетальная плевра, pleura parietalis, срастается со стенками грудной полости, в ней имеются микроскопические отверстия (стомата), через которые серозная жидкость всасывается в лимфатические капилляры.

Париетальная плевра топографически подразделяется на три части:

1) реберная часть, pars costalis, покрывает ребра и межреберные промежутки;

2) диафрагмальная часть, pars diafragmatica, покрывает диафрагму;

3) средостенная часть, pars mediastinalis, располагается в сагиттальной полости, ограничивая средостение. Над верхушкой легкого париетальная плевра образует купол плевры.

В местах перехода одной части париетальной плевры в другую образуются углубления полости плевры – плевральные синусы, recessus pleurales. Это – резервные пространства, в которые легкие заходят при глубоком вдохе. В них также может скапливаться серозная жидкость при воспалении плевры, когда нарушаются процессы ее образования или всасывания.

Плевральные синусы:

1. Реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiafragmaticus, парный, образуется при переходе реберной части плевры в диафрагмальную. Этот синус самый глубокий – до 9 см по средней подмышечной линии.

2. Диафрагмально-средостенный синус, recessus phrenicomediastinalis, парный, расположен при переходе средостенной части плевры в диафрагмальную.

3. Реберно-средостенный синус, recessus costomediastinalis, расположен в месте перехода реберной части плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную; выражен слева в области сердечной вырезки легкого.

Полость плевры, cavitas pleuralis, – это щелевидное пространство между двумя висцеральными, висцеральным и париетальным, или между двумя париетальными листками плевры, содержащее минимальное количество серозной жидкости. В полости плевры отрицательное давление.

 

Границы легких и плевры

Различают верхнюю, переднюю, нижнюю и заднюю границы легких и плевры.

Верхняя граница одинакова для правого и левого легкого и купола плевры находится на 2 см выше ключицы или на 3-4 см выше 1-го ребра; сзади проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Передняя граница проходит позади грудино-ключичного сустава к месту соединения рукоятки и тела грудины и отсюда опускается по грудинной линии до хряща VI ребра справа и хряща IV ребра слева. Справа на уровне хряща VI ребра передняя граница переходит в нижнюю границу.

Слева граница легкого идет горизонтально позади IV ребра до среднеключичной линии, а граница плевры – на том же уровне до окологрудинной линии. Отсюда границы левого легкого и плевы опускаются вертикально вниз до VI ребра, где переходят в их нижние границы.

Нижняя граница правого легкого пересекает по среднеключичной линии VI ребро, по передней подмышечной – VII ребро, по средней подмышечной линии – VIII ребро, по задней подмышечной линии – IX ребро, по лопаточной линии – X ребро, по околопозвоночной линии заканчивается на уровне шейки XI ребра (табл. 1).

Таблица 1

Линия

Ребро

Легкое Плевра

    Среднеключичная VI VII Передняя подмышечная VII VIII Средняя подмышечная VIII IX Задняя подмышечная IX X Лопаточная X XI Околопозвоночная XI XII

Нижняя граница левого легкого в основном идет так же, как и справа, но приблизительно на ширину ребра ниже (по межреберным промежуткам). Нижняя граница плевры соответствует месту перехода реберной плевры в диафрагмальную. Слева она также располагается несколько ниже, чем справа, пересекая по вышеописанным линиям VII-XI межреберные промежутки.

Несовпадение нижних границ плевры и легких обусловлены реберно- диафрагмальными синусами. Нижние границы лёгких и плевры индивидуально изменчивы. При брахиморфн