Физиологические желтухи новорожденных

Наблюдаются у 65-75% новорожденных, но только у 10% они являются патологическими.

Появление желтух у новорожденных связано

1. с повышенным образованием непрямого билирубина вследствие: укороченной продолжительности жизни эритроцитов (70-90 дней вместо 120); повышенного разрушения незрелых эритроцитов в костном мозге из-за несостоятельности эритропоэза; увеличения образования непрямого билирубина из неэритроцитарных источников гема (миоглобина, цитохромов);

2. со сниженной функциональной способностью печени к захвату, конъюгации и экскреции билирубина вследствие:

транзиторной гипоальбуминемии; усиленной диссоциации молекул комплекса билирубин-альбумин в условиях гипоксии, ацидоза; замедленного созревания белков-переносчиков (лигандина и Z-протеина); сниженной активности ферментативной системы печени в связи с запаздыванием созревания глюкуронилтрансферазы; торможения процессов конъюгации из-за дефицита глюкозы, АТФ, гипоксии, а также высокого содержания в крови новорожденных некоторых стероидов, угнетающих глюкуронилтрансферазную активность печени; сниженной экскреции билирубина из гепатоцита из-за незрелости белков –переносчиков и узости желчных протоков;

3. с повышенной энтерогепатической циркуляцией билирубина вследствие:

высокой активности кишечной β-глюкуронидазы; функционирования в первые дни жизни пути попадания непрямого билирубина в кровь из кишечника, а оттуда в портальный кровоток, минуя печень; стерильности кишечника.

Патологические желтухи новорожденных делятся на наследственные и приобретенные, а также с преобладанием непрямого или прямого билирубина.

Следует отметить гемолитическую неонатальную желтуху по резус- фактору вследствие иммунологического конфликта при несовместимости крови матери и плода. Может переходить в ядерную желтуху с гибелью плода.

Для гемолитических желтух характерно: раннее появление желтухи из-за непрямой гипербилирубинемии; высокий почасовой прирост билирубина; цвет кожных покровов от ярко-желтого до лимонно-желтого; наличие нормохромной гиперрегенераторной анемии; гепатоспленомегалия; нормальная окраска кала и мочи; токсическое действие непрямого билирубина на все органы и ткани.

К печеночным желтухам (пониженный клиренс билирубина) относится

Синдром Жильбера. Часто сочетается с дефицитом глюкозо-6 фосфатдегидрогеназы, что вызывает более тяжелое и длительное течение болезни. Заболевание обусловлено дефектом синусоидальной мембраны гепатоцита с нарушением внутриклеточного транспорта билирубина и снижением активности процессов конъюгации до 50% от нормы.

Синдром Криглера-Найяра I типа обусловлен отсутствием фермента глюкуронилтрансферазы в печени. Наблюдается резкий рост билирубина в печени, который сохраняется всю жизнь, и нет реакции на фенобарбитал. Кратковременное снижение билирубина наблюдается при фототерапии и заменном переливании крови. Обычно дети погибают от ядерной желтухи.

II типа Наблюдается резкое снижение (до 5-10% от нормы) глюкуронилтрансферазной активности печени. (обычно результат нарушения конъюгации у одного из родителей). Лечение фенобарбиталом, при отмене препарата желтуха возвращается.

Синдром Дубина-Джонса В основе дефект каналикулярной секреции билирубина из гепатоцита. Характеризуется умеренной желтухой и небольшим увеличением печени. При диагностике констатируется умеренная гипербилирубинемия с преобладанием прямого билирубина. При анализе мочи – копропорфирия. В печени наблюдаются коричневые включения и гранулы.

Желтуха от материнского молока Ведущим в патогенезе считается нарушение экскреции, а не конъюгации билирубина.

Желтуха при гипотиреозе  из-за недостаточности гормонов щитовидной железы, которые способствуют созреванию фермента глюкуронилтрансферазы.

Механические желтухи. Определяются пороками развития желчных путей (внутрипеченочная и внепеченочная атрезия).

Муковисцидоз – закупорка желчных путей густой слизью. Гипербилирубинемия смешанного типа, стеаторея. У новорожденных повышен иммуннореактивный трипсин в крови.

Биохимические маркеры синдромов:

Цитолиза

Синдром цитолиза представляет собой клинико-лабораторный синдром, характеризующийся повышением уровней внутриклеточных ферментов трансаминаз (прежде всего, АСТ и АЛТ) в крови, как неспецифической реакции клеток на действие повреждающих факторов, и проявляется на клеточном уровне их повреждением и гибелью. В результате развития синдрома цитолиза или синдрома нарушения целостности гепатоцитов в плазме крови определяются повышенные уровни не только АЛТ и АСТ, но и билирубина (за счет обеих фракций), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), альдолазы, глутатион-S-трансферазы, железа, вит. В₁₂, глутамат-дегидрогеназы (ГлДГ), сорбит-дегидрогеназы (СДГ), орнитин-карбамоилтрансферазы (ОКТ). Последние три показателя являются печеночно-специфическими ферментами. При заболеваниях печени АЛТ является более специфичным маркером, чем АСТ. Повышение показателя до 5 нормальных значений свидетельствует о минимальной активности процесса, в 5–10 раз – об умеренной, более 10 раз – о высокой биохимической активности.

Гемолиза

Внутрисосудистый гемолиз приводит к гемоглобинемии, когда количество гемоглобина, высвобождаемого в плазму, превышает гемоглобин-связывающую способность плазматичекого связывающего белка гаптоглобина, концентрация которого в плазме в норме составляет около 100 мг/дл (1.0 г/л), что ведет к снижению несвязанного гаптоглобина плазмы. При наличии гемоглобинемии свободные димеры гемоглобина фильтруются в мочу и реабсорбируются в клетках почечных канальцев; когда способность к реабсорбции превышена, возникает гемоглобинурия. В канальцевых клетках железо, выделенное вследствие распада гемоглобина, включается в синтез гемосидерина; часть железа используется для реутилизации, остальное количество попадает в мочу в связи с перегрузкой канальцевых клеток.

Маркеры: билирубин сыворотки крови, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), гаптоглобин и аланинаминотрансфераза (АЛТ)

Холестаза

Холестаз представляет собой нарушение синтеза, секреции и оттока жёлчи. Клинические признаки холестаза – слабость, кожный зуд и в ряде случаев желтуха. При бессимптомном течении холестаза ранние биохимические маркеры – повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и g -глютамилтранспептидазы (g-ГТ), в дальнейшем присоединяется повышение уровня конъюгированного билирубина. Холестаз принято разделять на внутри- и внепеченочный. Внутрипеченочный холестаз может быть следствием функциональных дефектов образования жёлчи на уровне гепатоцита или обструкции на уровне внутрипеченочных желчных протоков. В развитии холестаза могут принимать участие оба механизма, например, при лимфомах. Холестаз считается хроническим, если он длится более 6 месяцев. Диагностическим уровнем повышения маркеров холестаза принято считать повышение ЩФ в 1,5 от верхней границы нормы (ВГН) и повышение g-ГТ в 3 раза от ВГН. Активность g-ГТ сыворотки возрастает при всех формах заболеваний печени. Она наиболее высока в случаях обструктивных поражений печени (внутри- или подпеченочной закупорке желчевыводящих путей), достигая повышения в 5-30 раз от нормальных значений.

5-нуклеотидаза (5-НТ) – фермент, содержащийся во многих тканях (печень, мышцы, легкие, почки, щитовидная железа). В печени 5-НТ наиболее активна в желчных канальцах, синусоидах и купферовских клетках. Повышение активности обычно обусловлено холестазом. Холестерин может рассматриваться как маркер холестаза только при его одновременном повышении с другими маркерами (билирубин, ЩФ, g-ГТ и др.)

Болезнь Ниманна-Пика является сфинголипидозом, наследственным нарушением обмена веществ, при которых сфингомиелин и другие фосфолипиды накапливаются в лизосомах и которое связано с недостаточной активностью сфингомиелиназы. Это приводит к накоплению сфингомиелина (церамидного фосфорилхолина) в ретикулоэндотелиальных клетках. Бывает трёх типов. Тип С связан с дефектами ферментов, вовлекающих аномальное хранение холестерина.