Порочный круг гастроэнтероанастомоза

Порочный круг гастроэнтероанастомоза и синдром приводящей петли после ваготомии в сочетании с межкишечным соустьем встречаются не часто. Причины возникновения синдрома приводящей петли самые разнообразные. Одной из главных причин является нарушение эвакуации из приводящей петли и застой кишечного содержимого в ее просвете. Однако порочный круг и синдром приводящей петли могут развиться при нарушении эвакуации по отводящей петле. Появление порочного круга ведет к избыточному поступлению кишечного содержимого в просвет желудка.

Клиническая картина расстройства довольно четкая. После приема пищи появляется тяжесть в эпигастрии, боли и желчная рвота. В 1893 г. Braun для профилактики этого осложнения предложил энтеро-энтероанастомоз между приводящей и отводящей петлей но, к сожалению, при ряде обстоятельств, в том числе и ваготомии, это соустье не всегда эффективно.

Порочный круг гастроэнтероанастомоза, сопровождающийся желчной рвотой, вызывает расстройство водного или электролитного баланса, нарушение белкового, углеводного и липидного обмена, функционального состояния печени, может приводить к В₁₂ – дефицитной анемии и агастральной астении. Порочный круг и синдром приводящей петли вызывают рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит с обычной клинической картиной: жгучие боли в эпигастрии и за грудиной, изжога, рвота, отрыжка, горечь во рту.

Диагностика этих осложнений не вызывает затруднений.

Наряду с типичной клинической картиной имеются рентгенологические признаки, указывающие на заброс бария в приводящую петлю, в желудок и нарушение эвакуации по отводящей петле гастроэнтероанастомоза. Со временем наступает дилатация приводящей и отводящей петель тощей кишки – развивается еюностаз.

При гастроскопии определяется значительное количество желчи в желудке и изменение слизистой желудка, пищевода, тощей кишки вплоть до образования эрозий, реже язвы.

Динамическая гастродуоденоеюносцинтиграфия позволяет легко диагностировать порочный круг гастроэнтероанастомоза.

Лечение больных должно быть оперативное и раннее, до развития нарушений обмена.

Оперативное вмешательство состоит в коррекции запирательного механизма кардии – передней крурорафии, фундоэзофагофренорафии и резекции отводящей петли с сохранением межкишечного соустья.

Кроме вышеприведенных, относительно часто встречающихся, постваготомических синдромов, следует помнить о синдроме отводящей петли, камнеобразовании в желчном пузыре, костных осложнениях, безоарах.

 

Синдром отводящей петли (СОП)

Синдром отводящей петли может быть обусловлен сужением отводящей петли в области анастомоза и дистальнее его, вследствие механических причин: рубцующаяся язва в области анастомоза, спайки, перегиб, ущемление отводящей петли в окне мезоколон, изначально дефектный анастомоз из-за чрезмерного захвата ткани при его формировании.

Клиническая картина складывается из симптомов и признаков, характерных для хронического нарушения проходимости отводящей петли: застой в культе желудка, боль и чувство переполнения в эпигастрии после еды, рвота, ограничение приема пищи. Для установления диагноза необходима рентгеноскопия (графия) верхнего отдела пищеварительного тракта и эндоскопия.

Лечение оперативное (реконструкция анастомоза по Ру).

 

Холелитиаз

Парасимпатическая денервация желчных путей вызывает атонию последних и нарушение функции сфинктеров терминального отдела холедоха. Застой и повышение концентрации желчи в желчном пузыре способствует камнеобразованию.

Диагностика и лечение желчнокаменной болезни осуществляется по хорошо известным принципам.

 

Костные осложнения

После операции на желудке могут наблюдаться остеопороз и остеомаляция. Эти отдаленные последствия связаны, главным образом, с ограничением приема пищи и нарушением всасывания витамина D и кальция.

Больные жалуются на генерализованные боли в костях, слабость в связи с миопатией, возникновение патологических переломов.

В крови определяется гипокальциемия, повышенный уровень щелочной фосфатазы. При рентгенографии выявляется разрежение костной структуры (остеопороз).

Лечение должно состоять в диетотерапии, обязательном назначении витамина D.

Безоары

Безоары (от арабского Badzar – предохраняющий от яда) представляет собой твердую массу из консолидировавшихся остатков пищи, в норме иногда обнаруживаемую в желудке или кишечнике жвачных животных.

Безоары в оперированном желудке могут образовываться из непереваренных продуктов: овощей или фруктов (фитобезоары) и связаны со вторичными моторными и секреторными нарушениями после операций на желудке (застой в желудке при снижении функции желудочного сока). Безоары желудка постепенно увеличиваясь, могут достигать значительных размеров (свыше 10 см в поперечнике).

Клинические проявления. Больные жалуются на тошноту, рвоту, полноту и боль в эпигастральной области, дурной запах при дыхании, ранее пресыщение. Могут возникать осложнения – изъязвление слизистой желудка, кровотечение, перфорация, тонкокишечная обтурация, нарушение питания.

Диагноз  основывается на данных эндоскопии, рентгенологического исследования, УЗИ.

С целью лечения внутрь назначаются пищеварительные энзимы, иногда удается эндоскопическое разрушение (измельчение, фрагментация) и удаление безоара. Операция показана при безуспешности консервативного или эндоскопического лечения или при наступивших опасных для жизни осложнениях.

С целью профилактики безоара или его рецидива больным рекомендуется диета с низким содержанием растительных волокон.               

ПОСЛЕДСТВИЯ ГАСТРЭКТОМИИ

(ПОСТГАСТРЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ)

В связи с успехами хирургии и хирургической онкологии все шире применяется операция полного удаления желудка. Гастрэктомию производят при опухолях желудка высокой локализации, инфильтративном росте опухоли, при генерализованном полипозе желудка, при синдроме Золлингера-Эллисона, редко, при тотальном эрозивно-геморрагическом гастрите с неостанавливающимся кровотечением. Расширяются показания к этой операции при распространенном раковом процессе, когда делают расширенные и комбинированные операции с удалением соседних органов.

В результате интенсивной предоперационной подготовки успешно оперируются лица более пожилого возраста и относительно ослабленные больные. Современные методы обезболивания, непрерывное совершенствование оперативной техники, интенсивные предоперационная и послеоперационная терапия делают доступной операцию полного удаления желудка широкому кругу хирургов. До сих пор нет единства в терминологии этой операции. В 1897 г. Кронлейн предложил термин «тотальная гастрэктомия», которым до сих пор пользуются некоторые хирурги. Другие считают более подходящим термин «тотальная резекция желудка». В настоящее время все больше называют «гастрэктомией», применяемый большинством хирургов и исчерпывающий понятие о полном удалении желудка. История гастрэктомии начинается с 1897 г., когда швейцарский хирург Шлаттер (Schlatter) произвел первую успешную операцию полного удаления желудка у женщины 56 лет, соединив пищевод с тощей кишкой. Через год и 53 дня больная погибла от метастазов рака.

В России первые сообщения о гастрэктомии принадлежат С.П. Федорову (1903) и Н.П. Тринклеру (1911).

Наиболее распространенная методика гастрэктомии – экстирпация желудка с последующим соединением пищевода с тощей кишкой и наложением межкишечного анастомоза по Брауну. При этой операции полностью удаляют желудок, в процессе операции пересекают оба блуждающих нерва. После гастрэктомии пища непосредственно поступает в тощую кишку, минуя двенадцатиперстную кишку, так как ее проксимальный отдел зашивают наглухо. Эти грубые анатомические нарушения, естественно, влекут за собой функциональную перестройку органов пищеварительной системы и оказывают влияние на другие функции организма. Больным, лишенным желудка и практически излеченным от рака, в течение многих лет сопутствует ряд тяжелых и стойких расстройств, связанных с перенесенной операцией.

Некоторые из них встречаются и после резекции желудка (демпинг-синдром, гипогликемический синдром и др.), другие более характерны для самой гастрэктомии (анемия, рефлюкс-эзофагит и др.). Henning и соавторы (1961) последствия гастрэктомии рассматривают как агастральную дистрофию, основными симптомами которой являются астения, понос, непостоянные отеки, гепатомегалия, пурпура, гиповолемия, короткая продолжительность жизни эритроцитов, отрицательный азотистый баланс, гипопротеинемия, гипоальбуминемия. Как отмечено, гастрэктомия влечет за собой ряд существенных нарушений деятельности пищеварительного аппарата. Отмечено возникновение эзофагитов. Нарушение моторики кишечника и внешнесекреторной функции тонкого кишечника и поджелудочной железы носят компенсаторно-приспособительный характер. Отмечается понижение всасывания жира. Изучение усвоения основных пищевых веществ у больных после гастрэктомии свидетельствует о том, что углеводы усваиваются нормально, белки – приближенно к норме и хуже усваивается жир.

Все эти сведения патофизиологического характера имеют практическое значение для понимания процессов, происходящих в организме больного, лишенного желудка и должны быть положены в основу разработки вопросов клиники и лечения больных перенесших гастрэктомию.

Долгие годы ведутся дискуссии о терминологии и классификации патологических проявлений, развивающихся у больных после гастрэктомии. Наиболее обоснованная классификация состояний развивающихся после гастрэктомии предложена Г.Ф.Марковой (1969). Она различает две группы синдромов.

Первая группа – синдромы со стороны органов пищеварения.

1. Эзофагит.

2. Воспалительные поражения кишечника и дискинезия кишечника.

3. Воспалительные поражения печени и желчных путей.

4. Воспалительные поражения поджелудочной железы.

5. Перивисцерит.

    Вторая группа – синдромы общего характера.

1. Истощение.

2. Демпинг-синдром.

3. Анемия.

4. Изменения со стороны нервно-психической сферы.

 

Предлагаемая классификация позволяет применить дифференцированное, патогенетически обоснованное, лечение различных синдромов, успешно перенесших операцию полного удаления желудка.