Хирургическая анатомия и физиология желудка и

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости. Большая часть его находится в левом подреберье, меньшая – в надчревной области (рис 1).

При средней степени наполнения желудка большая кривизна проецируется на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком (рис 2).  В желудке различают переднюю и заднюю стенки, переходящие друг в друга по малой и большой кривизне. Место перехода пищевода в желудок называют входом – ostium cardiacum, а начальную часть желудка, прилежащую к входу – кардией или кардиальной частью, pars cardiaca. Слева от входа находится свод или дно желудка – fundus ventriculi, отграниченное от кардиальной части кардиальной бороздой, incisura cardiaca. Вправо от входа располагается тело и пилорическая часть желудка, последняя подразделяется на преддверие входа, antrum pyloricum  и пилорический канал, canalis pyloricus, переходящий в двенадцатиперстную кишку (рис 3).

 

Рис 1. Скелетотопия и проекция желудка на переднюю брюшную стенку.

Рис 2. Положение желудка в брюшной полости. 1- печеночно-желудочная связка; 2 – селезенка; 3 – желудок; 4 - желудочно-толстокишечная связка; 5 – двенадцатиперстная кишка; 6 – печеночно-почечная связка; 7 – сальниковое отверстие (Winslovi); 8 – печеночно-двенадцатиперстная связка.

 

 

Между телом желудка и пилорической частью в большинстве случаев имеется хорошо выраженная промежуточная борозда. Выход желудка, pylorus, отграничен от двенадцатиперстной кишки круговой бороздой, которая соответствует ostium pyloricum. На малой кривизне желудка ближе к пилорической части имеется угловая вырезка, incissra angularis, участки малой кривизны здесь образуют угол желудка.

 

Рис 3. Анатомическая номенкла­тура отделов желудка.   1 — fundus ventrieuli;  2 — pars cardiaoa; 3 — eurvatura ventrieuli major; 4 — corpus ventrieuli; 5 — pars pyloriea; 6 — antrum pylon;  7 — ostium pyloricum; 8 —- curvature ventrieuli minor;  9 — ostium eardiaoum.

Связочный аппарат. Связки окружают желудок сплошным кольцом и играют важную роль в его фиксации. В связках между листками брюшины заключены: жировая клетчатка, кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы и нервные ветви. Различают следующие связки: печеночно-желудочная (малый сальник), желудочно-диафрагмальная, желудочно-селезеночная, желудочно-ободочная, желудочно-поджелудочная, привратниково-поджелудочная (рис 4).

 

 

Рис 4. Связки желудка. А – передняя поверхность; Б – задняя поверхность.

1- желудочно-поджелудочная связка; 2 – привратниково-поджелудочная связка; 3- желудочно-диафрагмальная связка; 4 – желудочно-селезеночная связка; 5 – желудочно-ободочная связка; 6 – печеночно-двенадцатиперстная связка; 7 – печеночно-желудочная связка.  

Кровоснабжение.    Кровоснабжение желудка осуществляется левой и правой желудочными артериями, левой и правой желудочно-сальниковыми, а также короткими желудочными артериями. Все сосуды относятся к системе чревной артерии. Артериальные сосуды желудка обильно анастомозируют между собой, образуя хорошо развитую внутриорганную артериальную сеть (рис 5).   

Рис 5.  Кровоснабжение желудка. Малый сальник и париетальная брюшина сальниковой сумки частично иссечены.

 

1 — lien; 2 — аа. et vv. gastricae breves; 3 — a. et v. gastrica sinistra; 4 — truncus coeliacus; 5 — a. lienalis; 6 —-a. hepatica communis; 7 — a. et v. gastro-epiploica sinistra; 8 —- ven- triculus; 9 — omentum majus; 10 — a. et v. gastro-epiploica dextra; 11 — duodenum; 12 — a. et v. gastrica dextra; 13 — a. et v. gastroduodenalis; 14 — ductus choledochus; 15 — v. ca­va inferior; 16 — v. portae; 17 — a. hepatica propria; 18 — hepar; 19 — vesica fellea.

Вены желудка  принадлежат к системе воротной вены. По малой кривизне располагаются левая и правая желудочные вены. Вверху левая желудочная вена анастомозирует с венами пищевода. Этот анастомоз, соединяющий систему воротной и верхней полой вен, имеет важное значение для оттока крови при портальной гипертензии. Вдоль большой кривизны располагаются правая и левая желудочно-сальниковые вены, которые сопровождают одноименные артерии. Короткие желудочные вены, сопровождающие одноименные артерии, проходят в желудочно-селезеночной связке и впадают в стволы селезеночной вены или в левую желудочно-сальниковую вену (рис 6).

 

 

Рис 6. Кровоснабжение желудка. Желудочно-ободочная связка отсечена, желудок смещен кверху.

 

1 — ventriculus; 2 — a. et v. gastro-epiploica sinistra; 3 — a. et v. gastricae breves; 4 — lien; 5 — truncus coeliacus; 6 — a. et v. gastrica sinistra; 7 — plica gastropancreatica; 8—-a. lienalis; 9 — a. hepatiсa communis; 10 —pancreas; 11 — radix mesocolici; 12 — a. et v. colica media; 13 — ren dexter; 11 — duodenum; 15 — a. et. gastro-epiploica dextra; 16-—a. et v. gastroduodenalis; 17 — v. portae; 18 — a. et v. gastrica dextra; 19 — a. hepatiea propria;  20 — hepar; 21 — lig. hepatogastricum; 22 — vesica fellea.

Лимфатическая система. Лимфатические узлы, окружающие желудок, подразделяются на три группы: 1) лимфатические узлы, расположенные вдоль малой кривизны по ходу левой желудочной артерии; эти лимфатические узлы принимают лимфу от правых двух третей дна и тела желудка; 2) лимфатические узлы, расположенные вдоль области ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы; к этим узлам оттекает лимфа из левой трети дна и тела желудка до середины большой кривизны; 3) лимфатические узлы, лежащие по большой кривизне желудка вдоль правой желудочно-сальниковой артерии и под привратником; они принимают лимфу от той части желудка, которая прилежит к правой половине большой кривизны. Выносящие лимфатические сосуды трех основных групп лимфатических узлов сопровождают соответствующие артериальные сосуды (левую желудочную, селезеночную и общую печеночную артерии) и направляются к чревным узлам. Лимфатические сосуды желудка имеют многочисленные связи с лимфатическими узлами пищевода, двенадцатиперстной кишки, поперечно-ободочной кишки и большого сальника (рис 7 А,Б).

                                                                 

 

 

                              А                                                                          Б

 

 

А - 1 — кардиальные лимфатические узлы; 2 — верхние желудочные лимфатические узлы; 3 — селезеночные лимфатические узлы; 4 — нишние левые желудочные лимфатические узлы; 5 — сальниковые лимфатические узлы; 6 — нижние правые лимфатические узлы; 7 — нижние пилорические узлы; 8 — печеночные и чревные лимфатические узлы.

Б - 1 — желудочно-поджелудочные лимфатические узлы; 2 — селезеночные лимфати­ческие узлы; 3 — преаортальные левые и правые латероаортальные лимфати­ческие узлы; 4— нижние левые желудочные лимфатические узлы; 5 — сальни­ковые лимфатические узлы; 6 — околоободочные лимфатические узлы; 7 — про­межуточные лимфатические узлы; 8 — нижние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы; 9 — центральные брыжеечные лимфатические узлы; 10 — нижние пилорические лимфатические узлы; 11 — правые нижние желудочные лимфатические узлы; 12 — печеночные и чревные лимфатические узлы.

Рис 7. Лимфатическая система желудка и ее связи с лимфати­ческой системой окружающих органов (Д. А. Жданов).

 

 

 

Иннервация. Желудок иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатические нервы происходят от чревного сплетения и его производных. Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов, которые вступают в брюшную полость вместе с пищеводом в виде двух стволов - переднего и заднего, реже – в виде отдельных ветвей. Блуждающие стволы располагаются на соответствующих поверхностях брюшного отдела пищевода. В области желудка стволы блуждающих нервов проходят вблизи малой кривизны, по передней и задней его поверхностям. От переднего блуждающего нерва основная масса волокон направляется к кардиальной части желудка по малой кривизне. Кроме того, от него отходят печеночная ветвь, идущая в печеночно-желудочной связке к левой доле печени. Задний блуждающий нерв проходит в близи левой желудочной артерии и разделяется на правую и левую ветви. От правой ветви отходят волокна к чревному сплетению, желудку, головке поджелудочной железы, тонкой кишке и диафрагмальному сплетению. От левой ветви заднего блуждающего нерва идут волокна к желудку, телу поджелудочной железы, селезенке, тонкой кишке и нижнебрыжеечному сплетению. Задний блуждающий нерв располагаются в толще жировой клетчатки желудочно-поджелудочной связки на всем ее протяжении (рис 8, 9).

Блуждающие нервы анастомозируют между собой, а также с нервами идущими от чревного сплетения.

 

 

Рис 8. Иннервация желудка. Разветвление truncus vagalis anterior.   1 — truncus vagalis anterior; 2 — truncus vagalis posterior; 3 — lien; 4 — plexus gastricus; 5 —-a. gastrica sinistra; 6 —plexus lienalis; 7 — a. lienalis; 8 — ventricuius; 9 — omentum majus; 10 — duodenum; 11 — a. hepatica communis; 12 — plexus hepaticus; 13 — plexus coeliacus; 14 — truncus coeliacus; 15 — vesica fellea; 16 — hepar.

Рис 9. Иннервация желудка. Разветвление truncus vagalis poste­rior.   1 — ventriculus; 2 — truncus vagalis posterior; 3 — lien; 4 — a. gastrica sinistra; 5 — plexus gastricus; 6 — plexus lienalis; 7 — a. lienalis; 8 — pancreas; 9 — a. hepatiea com­munis; 10 —- plexus hepaticus; 11 —- truncus coeliaeus; 12 — plexus coeliacus; 13 — vesica fellea; 14 — hepar.

 

Двенадцатиперстная кишка, duodenum, относится к органам забрюшинного пространства, так как большая часть ее лишена брюшного покрова и дорсальной поверхностью прилежит к органам, расположенным вне брюшной полости. Длина ее составляет 25-30 см (рис 10).

 

 

        Рис 10.  Скелетотопия двенадцатипер­стной кишки.

 

Двенадцатиперстная кишка подразделяется на четыре части: верхнюю, нисходящую, нижнюю и восходящую. Форма двенадцатиперстной кишки весьма не постоянна. Наиболее часто кишка имеет подковообразную форму, в более редких случаях – кольцевидную или углообразную форму (рис 11).

 

 

 

Рис 11. Варианты формы двенадцатиперстной кишки

 

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется четырьмя поджелудочно-двенадцатиперстными артериями (рис 12), а венозный отток происходит через поджелудочно-двенадцатиперстные вены, которые сопровождают одноименные артерии, образуя на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы венозные дуги (рис 13).

 

 

                                                                                   

Рис 12.  Артерии двенадцатиперстной кишки (схема). 1 - truncus coeliacus; 2 — a. gastrica sinistra; 3 - a. hepatica communis; 4 — a. lienalis; 5 — a. gastro-epiploica dextra; 6 —a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 7 — a. pancreatieoduodenalis ifnerior posterior; 8—a. pancreaticoduodenalis inerior anterior; 9 — a. mesenterica superior; 10—- flexura duodenojejunalis; 11— duodenum; 12 — pancreaticoduodenalis superior posterior; 13 — gastroduodenalis; 14 -a. hepatica propria.

Рис 13. Вены двенадцатиперстной кишки (схе­ма). 1 — V. portae; 2 — v. gastro-epiploica dextra; 3 —- v. gastrica dextra; 4 — v. lienalis; 5 — v. mesenterica inferior; 6 — v. mesenterica superior; 7 — flexura duodenojejunalis; 8— v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 9 — v. pancreatico­duodenalis inferior posterior; 10 — duodenum; 11 — v. pan­creaticoduodenalis superior posterior; 12 - v. pancreatico­duodenalis superior anterior.

 

                                                                                 

 

 

Лимфатические сосуды отводящие лимфу от двенадцатиперстной кишки, располагаются на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы. Различают передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы.

Иннервация  двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями, идущими от чревного, верхне-брыжеечного, печеночного и почечного сплетений.

Гистологическое строение слизистой оболочки в различных отделах желудка весьма варьирует. В зависимости от функциональной активности вся слизистая подразделяется на пять зон: кардиальных, фундальных (главные, собственные) и пилорических желез и две промежуточные (верхние и нижние интермедиарные) зоны.

 

Фундальные железы желудка занимают всю внутреннюю поверхность тела, дна, большой и малой кривизны. Их насчитывают до 35 млн. с общей секреторной площадью до 3,5 м². Эти железы состоят из четырех типов клеток: главных, вырабатывающих предшественник пепсина – пепсиноген, который в присутствии соляной кислоты превращается в активную форму - пепсин; обкладочных (париетальных), расположенных главным образом в шейке и теле железы и участвующих в образовании соляной кислоты. Их общее количество у здорового человека около одного миллиарда, а у больных язвой двенадцатиперстной кишки – в полтора – два раза больше; добавочных,  выделяющих мукоидный секрет (растворимая фракция желудочной слизи), расположенных преимущественно в теле фундальных желез; недифференцированных клеток,  являющихся исходными для всех остальных клеток слизистой оболочки.

Кардиальные железы располагаются в месте впадения пищевода в желудок в небольшой циркулярной области шириной 0,5-1,5 см. Они содержат клетки идентичные клеткам пилорических желез желудка и кардиальных желез пищевода. Их секрет представлен слизью, содержащей бикарбонаты.

Пилорические железы   числом около 3,5 млн. выделяют секрет щелочной реакции и среди них обнаруживаются клетки, содержащие гастриновые гранулы и возможно, обладающие эндокринной активностью.

Кроме этих трех типов в последнее время выделяют еще интермедиарные (промежуточные) железы, занимающие как бы переходное расположение между фундальными и пилорическими железами.

Верхняя интермедиальная зона располагается дистальнее области кардиальных, а нижняя – собственных желез. Ширина зоны составляет 0,5-1,5 см.

Кроме вышеназванных, в слизистой оболочке желудка встречаются и другие клетки, играющие существенную роль в процессе пищеварения. Например, в области дна главных желез располагаются ЕС – клетки, выделяющие серотонин и мелатонин.  Под влиянием серотонина повышается секреция пищеварительных ферментов и слизи, усиливается двигательная активность гастродуоденальной зоны. Мелатонин является регулятором фотопериодичности функциональной деятельности. В пилорических железах и несколько меньше в кардиальных присутствуют G – клетки, секретирующие гормон гастрин. Он стимулирует секрецию пепсиногена, соляной кислоты и моторику желудка. Кроме гастрина, G – клетки синтезируют энкефалин, который относится к группе эндогенных морфинов. В незначительном количестве в слизистой оболочке желудка присутствуют P-, ECL-, D-, D₁-, A- и Х- клетки. Р- клетки  образуют гастроинтестниальный гормон  бомезин.   ECL- клетки (энтерохромаффинподобные) находятся в фундальных железах и вырабатывают гистамин.

D-, D₁- клетки входят в состав пилорических желез. D-клетки выделяют соматостатин, D₁- клетки вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП). А- клетки  слизистой оболочки желудка напоминают А- клетки островкового аппарата поджелудочной железы и секретируют глюкагон.

Роль Х-клеток полностью не известна.

Слизистую оболочку покрывает однослойный железистый эпителий, вырабатывающий муцин (слизь) и бикарбонат, формируя слизистобикарбонатный барьер. Слой слизи имеет толщину около 2 мм. Градиент рН на поверхности слизи равен 2, на поверхности эпителиальных клеток – более 7.

Функции желудка разнообразны, среди них выделяют следующие: резервуарную, экскреторную, инкреторную, резорбтивную, моторную и барьерную.

Функция двенадцатиперстной кишки очень важная и многообразная. Слизистая оболочка этого отдела ЖКТ является рефлексогенной зоной нервно-гуморальной регуляции единства пищеварительной функции желудка, печени и поджелудочной железы. Появление кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстной кишке вызывает рефлекторное закрытие привратника, до тех пор, пока не произойдет нейтрализация его щелочными секретами, прежде всего поджелудочной железы, после чего в двенадцатиперстную кишку поступает новая порция желудочного химуса. Под влиянием маятникообразных перистальтических сокращений двенадцатиперстной кишки происходит непрерывное перемешивание поступившего содержимого желудка до полной его нейтрализации желчью и панкреатическим соком. При попадании в двенадцатиперстную кишку жирных пищевых масс привратник рефлекторно раскрывается, но закрывается препилорический сфинктер и дуоденальный сфинктер Окснера, а расположенный между ними участок ЖКТ превращается в одну общую полость, в которой происходят многократные перемещения содержимого в обоих направлениях и его перемешивание. После перехода желудочного содержимого изменяется секреция желудочного сока и его компонентов. Синхронное с перистальтикой расслабление сфинктера Одди и тоническое сокращение желчного пузыря обуславливает поступление в двенадцатиперстную кишку пузырной желчи. Однако главным регулятором моторной функции желчной системы является энтерогормон холецистокинин–панкреозимин,  выделяющийся под влиянием жировых и белковых компонентов пищи. Он способствует почти одновременному постепенному тоническому сокращению желчного пузыря и расслаблению сфинктера Одди.

Поступление в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока начинается уже через 2-3 мин. после начала еды, достигая максимума к концу 2-3-го часа и заканчивается к концу 5-9-го часа. Двенадцатиперстная кишка является местом образования в организме витамина В₁₂ и всасывания железа. Поэтому, сохранению пассажа пищи через этот отдел ЖКТ, придается большое значение в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки.

Желудочная секреция. Секреция желудком соляной кислоты до сих пор относится к числу наиболее удивительных физиологических явлений. Процесс кислотообразования обкладочными клетками весьма сложен и до конца еще не раскрыт, но большинством исследователей признается положение И.П. Павлова (1902г.) в том, что она выделяется в постоянной концентрации, равной по разным источникам 143-160 мЭкв/л. Щелочной компонент желудочного сока является суммарным продуктом деятельности всех покровных и мукоидных клеток слизистой оболочки, расположенных преимущественно в шеечной части главных желез. Основным физиологически активным веществом этого компонента является пепсиноген, который в кислой среде обретает протеолитичекую активность, превращаясь в пепсин, причем в максимальной степени она проявляется при рН 1,5-2,5, а если рН среды достигает 7,5-8,0, то происходит необратимая дезактивация пепсина. Соотношением щелочного и кислого компонентов желудочного сока и определяется его кислотность. Протеолитическая активность пепсина очень высокая: 1 г. чистого фермента в течение двух часов может переварить 50 кг. денатурированного яичного белка или створожить 100 тыс. литров молока (Rapoport, 1965).

В последние годы повысилось внимание к другому протеолитическому ферменту желудочного сока – гастриксину.  Максимум его протеолитической активности проявляется при рН 3,0 и 3,5. В желудочном соке здоровых людей пепсин и гастриксин содержатся примерно в одинаковых количествах и его физиологическая роль, вероятно, возрастает при пониженном кислотообразовании, когда рН желудочного сока приближается к оптимальному для активации этого фермента (Фишзон-Рысс Ю.И., 1972).

Очень важным компонентом желудочного сока является слизь, источником образования которой служат покровно-эпителиальные клетки. Их протоплазма тесно связана с так называемой видимой слизью, которая, покрывая тонким слоем желудочную стенку, обеспечивает ее скользящие свойства и защищает ее клеточные элементы от механических, физических и химических повреждений, в том числе и от кислотно-пептических воздействий. Видимая  слизь, благодаря тесной взаимосвязи с мукопротеазами и содержанием мукоидинхондроитинсерных кислот, как бы удерживает протеолитическую активность пепсина в рамках физиологических границ. Помимо перечисленных выше веществ в желудочном соке содержатся также калий, натрий, кальций, магний и др. элементы, физиологическая роль которых еще недостаточно выяснена.

В числе продуктов эндогенной функции желудка давно известен и так называемый «внутренний фактор Кастли», образующийся в фундальном отделе желудка. При дефиците этого фактора нарушается резорбция в пищеварительном тракте витамина В₁₂. Помимо этого в желудке имеются вышеуказанные клеточные элементы, вырабатывающие и другие гормоны (гастрин и глюкагон, и др.). На этом основании желудок рассматривается как эндокринный орган гастро-энтеро-панкреатической системы (Forssman).  

Желудочная секреция представляет собой весьма сложный процесс, механизмы регуляции которого наиболее отчетливо прослеживаются по отношению к кислотообразованию, имеющее большое клиническое значение. Физиологически, секреция желудочного сока, в том числе и соляной кислоты, состоит из трех взаимосвязанных фаз: нейрогенной (вагусной, «цефалической»), желудочной (гуморальной, «гастриновой»), и менее изученной кишечной фазы. Между этими фазами нет резких различий, и они выделяются по признаку преобладания рефлекторных или гуморальных механизмов регуляции. 

Цефалическая фаза обусловлена раздражением главным образом дистантных рецепторов (вид, запах, вкус пищи и др.), нервные импульсы, от которых идут в кору головного мозга и область ядра блуждающего нерва, откуда секреторные импульсы по парасимпатическим волокнам достигают обкладочных клеток, где с помощью химического медиатора ацетилхолина, выделяемого постганглионарными нервными окончаниями, возбуждают их деятельность.

Под влиянием возбуждения блуждающего нерва усиливается также выделение гастрина слизистой антрального отдела желудка и повышается чувствительность обкладочных клеток к его действию. Возбуждается деятельность и главных клеток, что проявляется обильным выделением желудочного сока, богатого кислотой и пепсинами и обладающего высокой переваривающей способностью. Гастрин обладает широким спектром физиологических воздействий как на секрецию пепсиногенов, так и двигательную деятельность желудка. Стимуляция чревных нервов возбуждает секрецию главным образом пилорических желез, секрет которых имеет щелочную реакцию и обилие слизи.

Пересечение ствола блуждающего нерва сопровождается резким уменьшением объема и кислотности выделяемого желудочного сока, особенно выраженным при язве двенадцатиперстной кишки. Длительное состояние тревоги, беспокойства, враждебности, обиды и негодования могут вызвать увеличение межпищеварительной секреции, тогда как депрессия сопровождается обычно противоположными изменениями секреторной функции желудка.

В желудочной фазе секреции основной механизм ее регуляции гормональный (гастриновый), причем выделение гастринов может быть вызвано вагальной стимуляцией ( нейрогенной ), механическими (раздражение антрального отдела желудка пищей)и химическими (некоторые виды пептидов, аминокислот, эпинефрина, кальция и др.) раздражителями. Продукция гастрина угнетается как нейрогенным путем (через ингибиторные парасимпатические волокна), так и гуморальными или химическими воздействиями (низкое рН, секретин, гастральные ингибирующие гормоны – гастрон, кальцитонин, соматостатин, глюкагон). Выводится гастрин из организма главным образом почками и тонкой кишкой, выключение функции которых может быть причиной гастринемии метаболического происхождения.

Различают несколько видов гастринов, обладающих общими свойствами, но отличающихся продолжительностью действия и полупериодом активного состояния. Так, например секреция гастрина, выделяемого дельта – клетками и опухолевыми клетками не подавляется внутривенным введением секретина, что используется в дифференциальной диагностике гипергастринемии желудочного и вне желудочного происхождения.

Действие кислого содержимого на слизистую антрума уменьшает высвобождение гастрина и вынуждает иссякнуть кислый поток («антральный кислотный тормоз»). Кроме того, секретин, выделяемый дуоденальной слизистой, стимулирует секрецию воды и бикарбонатов поджелудочной железы, что обуславливает нейтрализацию кишечного химуса, устранение кислотного влияния и действия гастрина («секретиновый механизм тормоза»).

Мощным стимулятором выделения соляной кислоты обкладочными клетками служит гистамин, но антигистаминовые препараты являющиеся антагонистами Н₁ – рецепторов, не являются ингибиторами кислотообразования. Этой способностью обладают лишь Н₂ – рецепторы, блокада которых резко снижает секрецию соляной кислоты. Третьим веществом, играющим важную роль в продукции соляной кислоты обкладочными клетками, является ацетилхолин.

Физиологическая активность главных и обкладочных клеток отчетливо зависит также от содержания в циркулирующей крови гормонов передней доли гипофиза, надпочечников, щитовидной и околощитовидной желез: при их недостаточности или отсутствии секреторная функция желудка значительно снижается.

Третья – кишечная фаза желудочной секреции начинается с поступления в проксимальные отделы тонкой кишки ацидифицированного или нейтрального желудочного химуса, что вызывает выделение кишечного гастрина. В дополнение к гастриновому механизму регуляции желудочной секреции в кишечную фазу допускается участие большого числа других гормональных и нейрогенных механизмов этого процесса. Полагают, что межпищеварительная и ночная секреция желудочного сока в основном происходят за счет кишечной фазы. Все стимуляторы гастрина подавляются при контакте слизистой антрального отдела с пищевыми массами, а если рН этой среды около 1,0, супрессия выделения этого гормона становится максимальной. Кроме того, присутствие кислоты или жира в начальном отделе тонкой кишки стимулирует высвобождение ингибиторных гормонов (энтерогоастрон, секретин, глюкагон и др.), угнетающих как выделение гастрина, так и его действие на париетальные клетки.

Объем желудочной секреции у здорового взрослого человека колеблется от 1000 до 1500 и более мл. желудочного сока в сутки, причем большая часть его приходится на период пищеварительной секреции. Тощаковая (межпищеварительная) секреция значительно менее интенсивна. Ее характер и значение в межпищеварительный период до сих пор является предметом исследования, но оценка ее интенсивности и качества используется в дифференциальной диагностике некоторых хирургических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Помимо указанных выше составных частей желудочного сока в нем содержатся слизистые вещества, протеолитические ферменты (пепсин, гастриксин), фактор Кастли, водорастворимые маркеры групп крови, а также вещества типа лизоцима, желудочные бактериостатины, которые взаимодействуя с соляной кислотой, придают ему бактериоцидные и бактериостатические свойства. Благодаря этим свойствам желудок выполняет защитную функцию, играя важную роль в обеспечении баланса микрофлоры (еубиоз) в желудочно-кишечном тракте в пределах физиологических границ. Это достигается благодаря селекционной способности желудочного сока, антимикробные свойства которого имеют избирательный характер по отношению к различным микробам. Так, например, лактобациллы, дрожжевые грибки, туберкулезные палочки и некоторые другие виды микробов могут переживать в кислой среде, а затем вегетировать в щелочном содержимом двенадцатиперстной кишки и нижележащих отделов кишечника.   

По отношению к микрофлоре тонкой кишки защитная функция желудочного сока нарушается уже при рН более 3,0, что способствует высокой микробной обсемененности (более 10⁵ в 1 мл) этого отдела желудочно-кишечного тракта и изменению состава микрофлоры (синдром чрезмерного микробного роста, «дисбактериоз»). Дисбиоз и дисбактериоз сопровождаются диареей, нарушением всасывания жиров и дефицитом липотропных витаминов (А,D,Е,К), что неблагоприятно отражается на общем состоянии организма. Эти нарушения могут появиться после оперативных вмешательств (резекция желудка, гастроэнтеростомия, ваготомия и др.), заболеваниях желудка и обычно сопровождаются нарушением усвояемости витамина В₁₂. Повышение микробной обсемененности содержимого тонкой кишки может играть роль первичного очага и ворот инфекции при острых гнойно-септических заболеваниях.

Нельзя обойти вниманием особенности строения стенки двенадцатиперстной кишки, особенно разнообразие эндокринных клеток. Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек. Рельеф слизистой оболочки создается за счет наличия складок, ворсинок и крипт, которые выстланы однослойным цилиндрическим эпителием. Цилиндрический эпителий слизистой двенадцатиперстной кишки представлен каемчатыми клетками (обеспечивающими резорбцию и транспорт веществ), бокаловидными (секретирующими слизь) и содержащимися в большом количестве эндокринными (аргирофильными) EC-, A-, I-, S-, G-, D-,D₁, K-клетками. В слизистой оболочке верхней части двенадцатиперстной кишки заложено большое количество дуоденальных желез. В ЕС- клетках образуется серотонин и мотилин. Мотилин стимулирует моторику антрального отдела желудка и повышает тонус фундального. У здоровых людей мотилин в два раза ускоряет эвакуацию из желудка. Одновременно в крови повышается содержание инсулина (Cristofides et al., 1979). Пологают, что в основе действия мотилина лежит активация холинэргических структур либо путем инсулиновой гипогликемии, либо за счет прямой стимуляции интрамуральных ганглиев. Не исключается и непосредственное взаимодействие мотилина со специфическими рецепторами миоцитов.

А- клетки являются источником энтероглюкагона.

I-клетки  продуцируют холецистокинин-панкреозимин, который стимулирует секрецию соляной кислоты, протеолитических кишечных и панкреатических ферментов, бикарбонатов эндокринной части поджелудочной железы. Гормон замедляет опорожнение желудка, усиливает перистальтику тонкой кишки, тормозит всасывание воды и электролитов из тощей кишки. Под влиянием холецистокинина-панкреозимина происходят сокращение и опорожнение желчного пузыря, расслабляется сфинктер Оди, повышается секреция инсулина, глюкагона эндокринными клетками поджелудочной железы (В.Т. Ивашкин с соавт., 1989)

S- клетки вырабатывают секретин. Секретин тормозит секрецию соляной кислоты с одновременным усилением продукции пепсина. Гормон снижает двигательную активность желудка и двенадцатиперстной кишки, тонус нижнего пищеводного сфинктера, скорость пролиферации эпителиоцитов, увеличивает секрецию, выделение бикарбонатов поджелудочной железой, электролитов печенью и двенадцатиперстной кишкой, потенцирует действие холецистокинина-панкреозимина на двигательную функцию желудочно-кишечного тракта и ферментативную активность поджелудочной железы.

К-клетки  продуцируют ЖИП (желудочный ингибирующий полипептид). Гормон ингибирует секрецию соляной кислоты, пепсина, снижает моторику желудка и кишечника. В основе действия ЖИП лежит блокада сывороточного гастрина (Н.К.Малиновская с соавт., 1988). Стимулятором секреции ЖИП является пища.

В двенадцатиперстной кишке поступившая из желудка пища, под влиянием ферментов поджелудочной железы, желчи, соков дуоденальных желез, полностью подготавливается к внутриполостному пристеночному пищеварению.

Секрет дуоденальных желез представляет собой бесцветную, густую жидкость слабощелочной реакции, обладающую наибольшей протеолитической, амилолитической и липолитической активностью.

Дуоденальный сок, помимо секрета бруннеровых желез, содержит хлориды, бикарбонаты, соли Na^+. K⁺. Ca⁺, транспортируемые из крови: белки, мочевина, аминокислоты и слизь. Основными компонентами слизи двенадцатиперстной кишки являются фукогликопротеиды (ФГП) и глюкозаминогликаны (ГАГ). ГАГ относятся к представителям основного вещества соединительной ткани и отражают обмен тканевых протеогликанов. В двенадцатиперстной кишке происходит всасывание Са⁺, Мg⁺, Fe⁺, (Л.Ф.Рябинкина с соавт., 1990). Наличие в слизистой двенадцатиперстной кишки клеток, секретирующие гастроинтестинальные гормоны, обеспечивает ей важную роль гуморальной регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта.

Регуляция функции двенадцатиперстной кишки осуществляется нервной и гуморальной системами. Парасимпатические нервные волокна оказывают стимулирующее влияние на двенадцатиперстной кишку, а симпатические тормозят ее функциональную активность. Большая роль в регуляции моторики кишки отводится к интрамуральным нервным сплетениям, обеспечивающим координированные сокращения стенки кишки. Гуморальные вещества (серотонин, гистамин, гастрин, мотилин и др.) повышают секреторную и моторную функции двенадцатиперстной кишки.

МЕТОДЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ