Лекция № 1. Ведение в предмет «основы реаниматологии»

Биологическая смерть

Биологическая смерть организма - это необратимые изменения во всех органах и тканях и системах организма с распадом белковых структур. Она наступает непосредственно после клинической смерти и диагностируется по клиническим симптомам:

· помутнение и высыхание роговицы на фоне максимально расширенного зрачка на 8-9 мин.

· после остановки кровообращения, симптом  Белоглазова или «кошачьего глаза» - при сдавлении глазного яблока - внутреннего и наружного его углов - зрачок принимает щелевидную форму (на 10-12 мин);

· появление пятен Лярше – 2 буроватых треугольника по обе стороны радужки

Явные признаки смерти (отдалённые):

- появление тканевого гипостаза (трупных пятен) в отлогих местах тела начинается через 15-20 мин после наступления биологической смерти.

- трупное окоченение (развивается через 2-4-6 ча­сов по­сле смерти и продолжается от 3-х до 9-ти су­ток);

Из-за трудностей в разграничении обратимого и необ­ратимого состояния реанимационное пособие следует на­чинать во всех случаях скоропостижной смерти и уже по ходу оживления уточнять эффек­тивность мероприятий и прогноз для больного. Это правило не распространяется на случаи с отчётли­выми признаками биологической смерти.

Лекция № 3. реанимация и интенсивная терапия при ОССН

 

ВНЕЗАПНАЯ КАРДИАЛЬНАЯ СМЕРТЬ

 

Внезапная смерть – это остановка сердца, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить другой, кроме ИБС, диагноз.

Фибрилляция желудочков всегда наступает внезапно. Через 15-20 с от ее начала больной теряет сознание, через 40-50с развиваются характерные судороги - однократное тоническое сокращение скелетных мышц. В это же время начинают расширяться зрачки. Дыхание постепенно урежается и прекращается на 2-й минуте клинической смерти. Тоны сердца отсутствуют, нет пульса на магистральных артериях, холодные, серого цвета кожные покровы.

Диагностика: отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже – прекращение дыхания. Иногда за несколько дней до смерти больные отмечали неопределенные жалобы в грудной клетке: боль, чувство дискомфорта.

 

Клиника.

Основная жалоба – боль:

· Интенсивная, продолжительная (более 15-20 мин), за грудиной с иррадиацией в левое плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть.

· Чувство страха смерти.

· Нарушения сердечного ритма

· Нестабильность АД

· Реакция на приём нитроглицерина неполная или отсутствует

· ЭКГ: формирование зубца Q, дугообразный ST, отрицательный Т.

Объективно:

бледность кожи, похолодание конечностей, тоны сердца приглушены, возможна экстрасистолия, мерцательная аритмия, снижение САД, пульсового давления. На 2-3 день Т⁰С тела больного повышается до 37-38⁰С и держится до 7 дней.

Атипичные формы:

1. астматическая (сердечная астма, отёк лёгких);

2. аритмическая (обморок, внезапная смерть);

3. цереброваскулярная (неврологическая симптоматика)

4. абдоминальная (по типу гастроэнтерита)

5. малосимптомная (неопределённые ощущения в грудной клетке)

 

Помощь:

общие мероприятия:

1. физический и эмоциональный покой;

2. обеспечить доступ свежего воздуха

3. по возможности начать оксигенотерапию

медикаментозно:

1. нитраты «нитроминт» по 1 дозе каждые 5 мин, или по 1 таблетке через 5 минут (до 6 таблеток);

2. наркотические анальгетики – морфин 1% - 1,0 или нейролептаналгезия: фентанил 2,0 + дроперидол 0,25% - 1,0 на разведении 10 мл физраствора.

3. аспирин 0,25 1 таб. разжевать, гепарин 5000 ЕД в/в струйно,

4. β – блокаторы для профилактики аритмии, ограничения зоны инфаркта.

5. экстренная госпитализация в кардиологическое отделение, лёжа на носилках.

6. контроль ЭКГ.

Осложнения острого инфаркта миокарда:

1. Нарушения сердечного ритма и проводимости

2. Острая сердечная недостаточность

3. Разрывы сердца

4. Острая аневризма сердца

5. Тромбоз левого желудочка

6. Ранняя постинфарктная стенокардия.

Безболевая ишемия миокарда:

это состояние, при котором наличие ЭКГ признаков ишемии миокарда не сопровождается болевыми ощущениями. Она встречается у пожилых людей и больных сахарным диабетом.

 

 

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Это тяжёлое осложнение инфаркта миокарда, которое возникает при резком снижении сократительной функции мышцы сердца.

 

Причины развития:

1 периферический рефлекторный спазм сосудов

2 гипотония: низкое САД, ДАД, уменьшение пульсового давления

3 нарушение функции ЦНС и ПНС вследствие снижения мозгового кровотока

4 болевой синдром, нарушение ритма и проводимости сердца вследствие

снижения коронарного кровотока

5 развитие ОПН

Виды кардиогенного шока:

1 истинный, при котором сократительная функция миокарда резко снижается из-за обширной площади его поражения.

2 рефлекторный, при котором сократительная функция миокарда падает рефлекторно из-за сильных болей

3 Аритмический. В его основе лежат нарушения ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада), приводящие к острой сердечно-сосудистой недостаточности.

4 Ареактивный, при котором АД не удаётся поднять введением вазопрессоров, так как оставшейся непоражённой массы левого желудочка не хватает для адекватной гемодинамики.

 

Клиника. Больной заторможен или возбуждён. Кожа бледно-цианотичная, сероватая, влажная, холодная. Одышка. Снижение АД не только систолического, но и пульсового. Тахи/брадикардия. Олигурия.

 

Лечение.

Общие мероприятия:

1. обеспечить полный эмоциональный и физический покой

2. уложить с приподнятыми на 20⁰ нижними конечностями

3. проводить оксигенотерапию

Медикаментозно:

1. Купирование болевого синдрома: наркотические анальгетики: морфина

гидрохлорид 1% - 1 мл, развести в 10 мл натрия хлорида изотонического.

  Нейролептаналгезия: фентанил + дроперидол или таламонал в/в

2. нитроглицерин в/в или в таблетках по 0,0005 № 1 через каждые 5-6 минут до 6 таблеток или аэрозоль 1-2 дозы под язык каждые 5-6 минут, но не более 6 доз.

3. антикоагулянты и тромболитики: гепарин 5000 тыс. ЕД в/в, аспирин 0,25 № 1 разжевать.

4. восполнение ОЦК проводят реополиглюкином, поляризующей смесью. Объем вводимой жидкости не должен превышать 400 мл.

5. для усиления сократительной функции миокарда и стабилизации гемодинамики применяют вазопрессор дофамин.

 ОТЕК ЛЁГКИХ

Отёк лёгких – осложнения разных заболеваний (состояний), заключающееся в избыточной транссудации жидкости в интерстициальную ткань, а затем в альвеолы.

Кардиогенный отек лёгких – возникает в результате повышения гидростатического давления в лёгочных капиллярах при острой левожелудочковой недостаточности, митральном стенозе, аритмии, артериальной гипертензии и т.д.

 

Варианты клинического течения:

1. молниеносная (от нескольких секунд до 1-2 часов)

2. острая (до 2-6 часов)

3. подострая (от 1 суток до 1 недели)

4. рецидивирующая (хроническая левожелудочковая недостаточность).

 

Диагностика:

Пациент жалуется на удушье, сдавление в грудной клетке. Эти симптомы усиливаются в положении лёжа, что вынуждает больных садиться.

Объективно:

Цианоз, акцент 2 тона над лёгочной артерией, протодиастолический ритм галопа. Может быть компенсаторная артериальная гипертензия.

Нарастает одышка, дыхание становится жёстким, бронхиальным, появляются сухие рассеянные, а затем свистящие хрипы, кашель – интерстициальный отёк.

При альвеолярном отёке легких выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы сначала в нижних отделах, а затем над всей поверхностью лёгких. Позже возникают крупнопузырчатые хрипы из трахеи и крупных бронхов, слышные на расстоянии – «клокочущее дыхание»; обильная пенистая, иногда с розовым оттенком, мокрота. Так же может быть кашель и кровохарканье.

Неотложная помощь:

1. усадить больного с опущенными ногами (придать положение Фовлера)

2. наложить венозные жгуты на 3 конечности

3. обеспечить доступ свежего воздуха

4. обеспечить полный эмоциональный и физический покой больного.

5. оксигенотерапия: кислород под давлением через марлю, увлажнённую спиртом или через аппарат Боброва.

6. гепарин 5000 Ед. внутривенно струйно

7. коррекция ЧСС

8. При обильном пенообразовании – ингаляция 33% раствора этилового спирта либо внутривенно 5 мл 96% раствора этанола и 15 мл 40% раствора глюкозы. В исключительных случаях в трахею вводят 2 мл 96% раствора спирта.

9. нитроглицерин лучше аэрозоль по 0,4-0,5 мг повторно под язык через 3 минуты или до 10 мг в/в капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем АД.

10. фуросемид 40-80 мг в/в

11. диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг в/в дробно до достижения эффекта.

12.  гкс – преднизолон 60-90 мг для стабилизации альвеолярной стенки.

13. мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр)

14. госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

 

При выраженной артериальной гипотензии:

1. уложить больного, приподняв изголовье.

2. выполнить пункты 2-14

3. допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно до стабилизации давления на минимально достаточной величине.

4. при повышении АД, сопровождающемся нарастанием отёка лёгких – дополнительно нитроглицерин в/в капельно.

ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

    Обморок (синкоп)- приступ кратковременной внезапной потери сознания с нарушением сосудистого тонуса и быстрым полным восстановления нормального состояния.

Внезапность развития, кратковременность и обратимость – основные признаки любого синкопального состояния. В основе обморока лежит церебральная гипоксия, причиной которой является транзиторное нарушение мозгового кровотока. Она развивается в случае резкого (более чем на 50%) снижения или кратковременного (на 15-20 сек) прекращения мозгового кровотока.

У больных с синкопальными состояниями выделяют 3 периода:

1. предобморочный, проявляется ощущением дурноты, потемнением в глазах, звоном в ушах, слабостью, головокружением, подташниванием, потливостью, бледностью кожи и продолжается до 1 мин.

2. обморок отмечается потеря сознания, резкое снижение мышечного тонуса, поверхностное дыхание. Иногда могут быть судороги, непроизвольное мочеиспускание.

3. послеобморочное состояние длится до 1 мин и заканчивается полным восстановлением сознания без оглушенности.

 

С практических позиций выделяют 3 основные группы синкопальных состояний:

1. нейрокардиогенные:

А) кардиоингибиторный тип – ведущий признак брадикардия, эпизоды

      асистолии.

Б) вазодепрессорный тип – артериальная гипотензия без брадикардии;

В) смешанный вариант.

2. кардиогенные:

Аритмические: брадиаритмии, тахиаритмии;

Обструктивные, обусловленные заболеваниями, увеличивающими сопро-

тивление сердечному выбросу из левого или правого желудочка, левого

предсердия.

3. ангиогенные:

А) ортостатические – при быстром переходе больного из горизонтального положения в вертикальное;

Б) цереброваскулярные – обусловлены поражением мозговых или других, влияющих на кровоснабжение головного мозга, артерий. Развиваются при изменении их тонуса, снижения АД, сдавлении (синдром Секстинской капеллы), синдроме «обкрадывания», кратковременной эмболии.

Неотложная помощь

-уложить пациента горизонтально, поднять ноги под углом 30

- расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха

- похлопать по лицу

- обрызгать холодной водой

- дать вдохнуть пары нашатырного спирта.

Если пациент приходит в себя не сразу после падения, следует исключить другие причины нарушения сознания (гипогликемия, эпилепсия, истерия) и полученную в результате падения ЧМТ. В случаях, когда обморок затягивается, необходимо чтобы больной сохранял горизонтальное положение с приподнятыми ногами. При стойкой тенденции к гипотензии показано в/в введение жидкости, при брадикардии- 1 мг атропина.

Коллапс - это экстремальное состояние организма с резким падением сосудистого тонуса и быстрым снижением ОЦК, что приводит к уменьшению венозного притока к сердцу, падение АД и ВД, гипоксии мозга и угнетению жизненных функций организма.

В зависимости от этиологии выделяют 4 формы коллапса:

1. токсический – при острых отравлениях, воздействии ряда физических факторов: ток, высокая температура, высокая доза радиации.

2. инфекционный – как осложнение тяжёлых инфекционных заболеваний;

3. гипоксический – в условиях пониженного напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе, особенно в сочетании с пониженным барометрическим давлением.

4. ортостатические - при быстром переходе больного из горизонтального положения в вертикальное, при длительном стоянии. Обусловлен перераспределением крови с увеличением общего объёма венозного русла и снижения притока к сердцу, из-за недостаточности венозного тонуса.

Диагностика:

Побледнение кожи, виски покрыты холодным липким потом, конечности мраморно-синего цвета, глаза запавшие, черты лица заострены. АД резко снижено, пульс малый, частый, слабый, вены спавшиеся. У больного общая слабость, головокружение, озноб, жажда, учащенное поверхностное дыхание, одышка. Может быть непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Неотложная помощь:

- Уложить пациента горизонтально на спину без подушки, ноги приподнять, дать понюхать нашатырный спирт;

- Обложить грелками, при сохраненном сознании - горячий крепкий чай или кофе;

- Оксигенотерапия по возможности;

- Остановка кровотечения при необходимости;

- Ввести в/в физраствор или 5% глюкозу 200-40 мл, кордиамин, кофеин, дофамин;

- Срочно госпитализировать под контролем АД, ЧСС, ЧДД.

                 

Стадии гипоксии

1 ст.– умеренная. Больные беспокойны, эйфоричны. У них лёгкий цианоз кожи, тахипноэ, раздуваются крылья носа. Пульс частый, АД умеренно повышено. РаО₂ 60, НвО₂ 90%.

2 ст – глубокая гипоксия. Больной резко возбуждён, выраженный цианоз, тахипноэ, участие вспомогательных мышц в дыхании, пульс110-120, АД повышено, РаО₂ 40, НвО₂ 75%

3 ст – гипоксическая кома. Больной без сознания, арефлексия, резкий цианоз, дыхание аритмичное, АД резко падает, сердечная деятель-ность нарушается, наступает смерть. РаО₂ 30 НвО₂ 60%

Гипоксическая смерть: РаО₂ 20 НвО₂ 35%.

Гиперкапния – повышение РаСО₂  крови более 44 мм.рт.ст. Часто воз-никает при угнетении дыхания, сочетается с гипоксией, может быть самостоятельно. При гиперкапнии расширяются сосуды головного мозга, повышается внутричерепное давление, гиперсаливация, усилено потоотделение, секреция бронхиальных желёз. Повышается тонус блуждающих нервов, что может привести к остановке сердца на фоне брадикардии. Развивается дыхательный ацидоз.

1 ст. умеренная. Больной в сознании, эйфоричен, сон нарушен. Кожа гиперемирована, умеренно увеличено потоотделение, бронхиальная секреция. Пульс 90-100, АД повышено.

2 ст. глубокая. Больной резко возбужден, агрессивен. Кожа с циано-тичным оттенком, обильное потоотделение, бронхоррея, П 120-140, АД повышено. Избыток СО₂ угнетает дыхательный центр, поэтому дыхание аритмичное, брадипноэ.

3 ст. ацидотическая кома. Сознание, рефлексы отсутствуют, кожа резко цианотична, АД резко снижено. Кома развивается постепенно. Смерть наступает от остановки сердца или дыхания.

Гипокапния развивается при снижении РаСО₂ ниже 35 мм рт ст, при этом рН крови сдвигается в щелочную сторону, развивается газовый алкалоз. Наиболее часто гипокапния возникает при неправильно проводимой ИВЛ. При значительной гипокапнии больные вялы, сонливы, апатичны. Кожа бледная, сухая, АД понижено, пульс частый, могут быть судороги (спазм сосудов головного мозга).

Стадии ОДН.

1 – умеренная. Чувство нехватки воздуха, беспокойство, эйфория. Кожа бледная, влажная, лёгкий цианоз. ЧДД 25-30, П 90-120, АД в норме.

2 – декомпенсации. Возбуждение, бред, галлюцинации. Профузный пот, цианоз + гиперемия. ЧДД 35-40, ЧСС 120-140, АД повышено. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

3 – терминальная. Кома, возможны судороги. Кожа мраморная, зрачки расширены, ЧДД 6-8, ЧСС 130-140, АД падает.

МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ ОРГАНИЗМА В НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ ОДН.

1. тахипноэ приводит к увеличению альвеолярной вентиляции

2. усиление сердечной деятельности приводит к увеличению сердечного выброса и скорости кровотока, что приводит к временному улучшению газообмена.

3. повышение тонуса периферических сосудов способствует повышению АД и увеличению скорости кровотока.

4. почки выводят недоокисленные продукты обмена и анионы угольной кислоты, одновременно задерживают натрий и воду, развивается олигурия, что крайне опасно для организма.

 

ЛЕЧЕНИЕ ОДН

1. Восстановление и поддержание проходимости ВДП, восстановление механики дыхания. Применяют приём Геймлиха, трахеостомию, коникотомию, интубацию трахеи. По возможности проводят аспирацию патологического секрета из ВДП через интубационную трубку с помощью электроотсосов.

2. постоянное дренирование ВДП достигается созданием дренажного положения, вибрационным массажем.

3. улучшение альвеолярной вентиляции и лёгочного газообмена. Оксигенотерапия в качестве самостоятельного метода применяют при 1 стадии ОДН. Кислород подается со скоростью 6-8 л/минуту. Используют кислородные подушки, аппарат Боброва, баллоны с кислородно - воздушной смесью в соотношении 1:1. Кислород подаётся через носовые катетеры или специальные маски. ИВЛ с помощью мешка Амбу, аппаратов.

4. устранение нарушений кровообращения в/в капельная инфузия коллоидно-кристаллоидных растворов.

 

 ПНЕВМОТОРАКС

При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с окружающей средой.

При клапанном с каждым вдохом в плевральную полость попадает новая порция воздуха, не выходящая наружу во время выдоха.

При закрытом после попадания воздуха в полость сообщение её с внешней средой отсутствует.

Спонтанный пневмоторакс заболевание преимущественно мужчин 20-40 лет, возникает на высоте физической нагрузки. Причина – лёгочные буллы, кистозно-фиброзное перерождение ткани дыхательных путей.

 

ЛЕЧЕНИЕ ОДН И ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

· Адекватное обезболивание: анальгетики, спирт-новокаиновые блокады, мест переломов ребер, блокада по Вишневскому.

· Наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе с последующим герметичным ушиванием раны.

· Пункция плевральной полости с дальнейшим дренированием.

· Оксигенотерапия.

· ИВЛ при выраженной и нарастающей ОДН.

 

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

При попадании инородного тела в ВДП наблюдается ДН различной степени тяжести в зависимости от величины ИТ.

Клиника: приступ удушья с сильным кашлем, осиплость голоса, афония, боль в горле или за грудиной, инспираторная одышка, пациент испуган.

Инородные тела гортани попадают в нее из-за торопливости или невнимательности при еде, когда делается неуправляемый вдох. У детей они попадают в гортань во время игры с мелкими предметами, игрушками. У взрослых в гортани застревают рыбьи и мясные кости. иглы, булавки.

Клиника: при попадании и.т. в преддверие гортани наступает рефлекторный спазм голосовых мышц, голосовая щель мгновенно смыкается, удерживая предмет в преддверии. Вслед за этим возникает резкий кашель, при этом и.т. часто выскакивает, но может проскочить в трахею и бронхи.

Инородные тела бронхов

признак	Виды закупорки
	частичная	полная	клапанная
	Гипервентиляция  пораженного легкого	Обтурационный ателектаз	Обтурационная эмфизема
осмотр	Незначительное отставание здоро- вой стороны в акте дыхания	Отставание пора- жённой ½ грудной клетки, сужение межрёберных промежутков	Увеличение объёма ½ грудной клетки, расширение межрё- берных промежутков
Перкуссия	Некоторое притупление пер- куторного звука	Выраженное притупление пер- куторного звука	Коробочный звук
Аускультация	Ослабление дыхания	Нет дыхательного шума	Ослабление дыхания
рентгеноскопия	Положительный симптом Гольцкнехт – Якобсона                    (Смещение органов средостения) В пораженную сторону на вдохе           в здоровую сторону,                                                                   Особенно на выдохе

 

Неотложная помощь: если пациент в сознании, наносят несколько ко-ротких, ни сильных ударов между лопатками. Если ИТ не эвакуируется, применяют приём Геймлиха: обхватить больного сзади установить кулак левой руки в эпигастрию, обхватить его правой кистью. Резкими, толчкообразными движениями обеих рук сдавить обл. желудка несколько раз подряд. Если приём удался, и ИТ продвинулось в ротовую полость, и его убирают. Эффективный вдох и судорожный кашель у больного говорят об успешности мероприятия.

Если приём не удался или пациент без сознания, его переворачивают лицом вниз через своё согнутое колено и производят несколько сильных ударов ладонью между лопатками. Если эффекта нет, делают пункционную трахеотомию или коникотомию с последующим удалением ИТ эндоскопическим или хирургическим путём. Маленького ребёнка переворачивают вниз головой, держа за ножки.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

 

Приступ астмы, угрожающий жизни.	Симптомы острого тяжёлого приступа, плюс - немое лёгкое; - цианоз; - ослабление дыхательных движений; - брадикардия - аритмия - гиповентиляция - заторможенность, рассеянность - кома.
Острый тяжёлый приступ астмы	Один из признаков: - ЧДД > 25 в минуту - ЧСС > 110 в минуту - невозможность закончить фразу на одном дыхании.
Приступ астмы умеренной тяжести	Нарастание количества приступов астмы, но нет симптомов острого тяжёлого приступа.

 

Помощь:

1. β-₂ агонисты короткого действия ингаляционно каждые 15-30 минут (аэрозоль сальбутамол, астмопент, беротек). Желательно через спейсер или небулайзер (жидкие фенотерол, беродуал).

2. ГКС преднизолон 60-90 мг или гидрокортизон до 100 мг. В/В

3. атровент.

4. сульфат магния в/в медленно в течение 20 мин.

5. оксигенотерапия 6-8 литров в минуту.

6. метилксантины эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в на разведении.

7. при гиповолемии коллоидно-кристаллоидные растворы.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС – СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ

 

Или шоковое лёгкое. Развивается как осложнение тяжёлых патологических состояний (ожоги, сепсис, кровопотеря с массивной гемотрансфузией). Токсические вещества повреждают альвеолы. Продукция большого количества БАВ приводит к увеличению проницаемости альвеол и капилляров. В лёгких накапливается жидкость, она пропотевает в альвеолы, нарушается транспорт кислорода в лёгочные капилляры. Развивается интерстициальный или альвеолярный отёк лёгких, снижается синтез сурфактанта. Лёгкие становятся «жёсткими», с множественными ателектазами, микротромбозами капилляров. Кровоток шунтирует из поврежденных зон в здоровые, вовлекая в процесс новую ткань.

Клиника:

Выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Кожа бледная с землистым оттенком, в дальнейшем – диффузный цианоз. Перкуторно – притупление звука, аускультативно: ослабление дыхания на фоне жёсткого дыхания, м/быть сухие рассеянные хрипы. Тоны сердца учащены, глухие, акцент 2 тона на лёгочной артерии. АД сначала повышается, затем снижается. Нарастают признаки острой правожелудочковой недостаточности.

При исследовании газового состава крови выраженная артериальная гипоксемия, гиперкапния.

Лечение:

· ИВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха ПДКВ. ИВЛ проводят на фоне ингаляции 100% О₂ с последующим снижением его концентрации для уменьшения токсического действия кислорода.

· Для стабилизации лёгочных мембран вводят ГКС и ингибиторы протеаз.

· Для нормализации лёгочного кровотока применяют реополиглюкин, трентал, антикоагулянты и антитромботические средства.

· Для улучшения отхождения мокроты ингаляции соды 0,5-1%.

· Инфузионная терапия 1000-1500 мл в сутки препараты, улучшающие реологию крови с коррекцией ацидоза, гипокалиемии, нормализующие показатели центральной и периферической гемодинамики.

· В период отека фуросемид до 120 мг/сутки.

· Детоксикация с помощью экстракорпоральных методов.

 

ЛАРИНГОСТЕНОЗ

Сужение дыхательных путей до полной непроходимости, особенно в области истинных и ложных голосовых складок.

По скорости развития различают молниеносное сужение (при ОРВИ, инородных телах гортани); острое (при ангине, дифтерии, отеке Квинке) подострое.

Возникает при: - пороках развития гортани;

                 - дифтерии

                 - ОРВИ

Клиника:

Лёгкая степень: инспираторная одышка, осиплость голоса, лающий кашель, небольшое возбуждение.

Средней степени: инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз, чувство нехватки воздуха, возбуждение.

Тяжёлая степень: инспираторный стридор, нарастает цианоз, холодный пот, участие всей мускулатуры в акте дыхания. ЧСС 120-140, АД падает.

Терминальная: сознание, рефлексы отсутствуют, апноэ, остановка сердца, диффузный цианоз.

Помощь:

· отвлекающая терапия: горячие ножные и ручные ванны, горчичники, ингаляции соды, горячее щелочное питьё;

1. Восстановление свободной проходимости ВДП: интубация трахеи, коникотомия, трахеостомия;

2. Парокислородные ингаляции;

3. Седативная терапия седуксен, реланиум, фторотановый наркоз;

4. Противовоспалительная и спазмолитическая терапия литические смеси,

5. ГКС.

 

Различной этиологии

 

Кома – следствие поражения ЦНС, характеризующееся потерей сознания в связи с резко выраженной степенью патологического торможения ЦНС.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ

 

Экстракраниальные комы (причина комы вне черепа):

· От воздействия физических факторов

· Эндокринные (диабетические, надпочечниковые)

· При поражении внутренних органов (печёночные)

· Интоксикационные (алкогольные, отравления барбитуратами)

Интракраниальные комы (причина комы внутри черепа)

· При апоплексии (инсульт)

· При черепно-мозговой травме

· При эпилепсии

· При опухолях головного мозга

· При нейроинфекциях

 

При коматозных состояниях наиболее часто встречаются следующие симптомокомплексы:

· Дыхательная недостаточность центрального происхождения

· Внезапная остановка дыхания

· Моторное возбуждение и судороги

· Гипертермия центрального происхождения

· Отёк головного мозга

· Повышение внутричерепного давления

· Циркуляторные осложнения (отёк лёгких)

Диагностика комы

- отсутствие словесного контакта

- отсутствие реакции на боль и другие внешние раздражители

- отсутствие целенаправленных движений на болевой раздражитель.

 

Для определения глубины комы используют следующие критерии:

- движения глазных яблок;

- реакция зрачков на свет;

- наличие роговичного рефлекса;

- чихание на раздражение слизистой оболочки носа ватой с

  нашатырным спиртом;

- двигательный рефлекс (при поколачивании по скуловой дуге);

- наличие глотания.

 

 

СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ:

 

ясное сознание – полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование.

умеренное оглушение – умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (иногда требуется их повторение), замедленное выполнение команд.

глубокое оглушение (сомнолентность) – глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение только простых команд.

сопор (крепкий сон, беспамятство) – почти полное отсутствие сознания, сохранены целенаправленные защитные координированные движения, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократно повторяемые вопросы, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля тазовых функций.

лёгкая кома – больной без сознания, произвольных движений нет, реакции на звук и свет нет, сохранена реакция на нашатырный спирт и боль, кожные, сухожильные рефлексы снижены, реакция зрачков вялая, корнеальные рефлексы сохранены.

умеренная кома – реакция на внешние раздражители отсутствует, корнеальные рефлексы резко снижены, функция глотания нарушена, патологическое дыхание, расстроены функции тазовых органов

атоническая кома атония мышц, корнеальные рефлексы исчезают, дыхание аритмичное, выражены нарушения ССС

запредельная кома – арефлексия, зрачки расширены, самостоятельного дыхания нет, АД поддерживается медикаментозно.

 

Так же встречаются следующие расстройства сознания:

· Делирий – проявляется зрительными, слуховыми галлюцинациями, моторным и речевым возбуждением, бредом. Этим видом расстройства сознания могут сопровождаться: печёночная недостаточность, алкогольная интоксикация, тяжёлые инфекции.

· Апаллический синдром – промежуточное состояние между глубоким сопором и комой. Развивается при гибели части коры головного мозга, но при сохранении его ствола. Симптомы:

- неспособность вступить в словесный контакт,

- отсутствие движений, речи, эмоций, памяти.

- чередование сна и бодрствования вне зависимости от вр. суток

- симптом «кукольных глаз» (окулоцефальный)

- отсутствие координации движений

- невозможность фиксировать внимание

- гипертонус мышц

- отсутствие глотательного рефлекса

- на боль реагирует хаотичными движениями.

Это состояние встречается при: ЧМТ, тяжёлых инсультах, энцефалитах, тяжёлых интоксикациях.

 

Шкала Глазго. Для количественной оценки нарушений сознания пользуются шкалой комы, разработанной в г. Глазго. Оценивают наилучший результат по каждому из трёх признаков, результат суммируют и заносят в карту наблюдения. Определённая сумма баллов соответствует описательной характеристике нарушений сознания.

15 баллов – ясное сознание

14-13 баллов – оглушение

12-9 баллов – сопор

8-4 балла - кома

3 балла – смерть мозга

общая оценка по всем признакам:

35 и более – комы нет

25-34 балла – лёгкая кома, благоприятный

15-25 баллов - тяжелая кома, сомнительный

8-15 баллов – глубокая кома, неопределённый

1-7 баллов – смерть мозга, неблагоприятный

 

Признак	реакция	баллы
Открывание глаз	произвольное По приказу На боль Отсутствует	4 3 2 1
Речевая реакция	Правильная речь Смазанная речь Бессмысленные слова Бессловесные выкрики Отсутствует	5 4 3 2 1
Двигательная реакция	Нормальная, по команде Отталкивание раздражителя Отдёргивание конечности Аномальное сгибание Аномальное разгибание Отсутствует	6 5 4 3 2 1

Дополнительные признаки:

Реакции черепных нервов	Сохранены все Отсутствует ресничный Отсутствует роговичный Отсутствует окулоцефальный Отсутствует с трахеи	5 4 3 2 1
Судороги	Отсутствуют Локальные Генерализованные временные Генерализованные постоянные Полная атония	5 4 3 2 1
Самостоятельное дыхание	Нормальное Периодическое Гипервентиляция Гиповентиляция апноэ	5 4 3 2 1
Реакция зрачков на свет	Нормальная Замедленная Неравномерная Анизокория Отсутствует	5 4 3 2 1

 

ОБЩАЯ СХЕМА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДО УТОЧНЕНИЯ ЭТИОЛОГИИ КОМЫ

1. Стабилизация гемодинамики, коррекция ОЦК и реологии крови.  Полиглюкин, реополиглюкин, альбумин, глюкоза, физраствор

2. обеспечение адекватной вентиляции лёгких: ИВЛ, воздуховод, интубация трахеи, трахеотомия по показаниям.

3. улучшение кровоснабжения головного мозга: никотиновая кислота 1-2 мл в/м, кавинтон, эуфиллин, компламин, ГОМК 20% - 10 мл в/в медленно.

4. противосудорожная терапия сибазон 0,5% - 2,0 (лучше) ГОМК, дроперидол, аминазин.

5. антигистаминные препараты

6. терапия гипертермии: антипиретики, нейролептики.

7. коррекция метаболизма: зондовое и парентеральное питание

8. борьба с инфекцией, повышение сопротивляемости организма: антибиотики, сульфаниламиды, витамины, иммуностимуляторы.

 

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ.

Опиатная кома:

опиаты – производные опия: морфин, героин и их синтетические аналоги.

Клиника: угнетение сознания до глубокой комы; угнетение дыхания до апноэ, миоз, брадикардия, резкое снижение АД, холодная, бледная кожа, следы от инъекций на локтевых сгибах.

Помощь:

- налоксон 0,4-0,8 мг в/в или эндотрахеально до восстановления спонтанного дыхания; с возможным дополнительным введением через 20-30 мин при повторном ухудшении состояния. В случае необходимости введение повторять до появления мидриаза.

- атропин при необходимости интубации трахеи.

- начать инфузионную терапию: глюкоза 5 % 400 мл в/в капельно; натрия гидрокарбонат 4% 300 мл в/в капельно;

- повторные промывания желудка;

- ингаляция кислорода;

Гипохлоремическая кома

Состояние развивается из-за потери хлоридов, натрия, жидкости в результате рвоты, поноса, при обильном диурезе. Встречается при гепатите, гастроэнтерите, пищевых токсикоинфекциях. В развитии коматозного состояния ведущими являются обезвоживание, гипохлоремия, гипонатриемия, алкалоз, вторичная олигоанурия, азотемия.

Клиника: постепенно нарастает слабость, вялость; язык и кожа сухие, тургор тканей снижен, АД снижено, пульс учащается. На фоне тетанических судорог происходит потеря сознания. Для диагностики необходимы сведения об основном заболевании.

Лечение:

в/в струйно 40 мл 10% раствора хлорида натрия, затем капельно вводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Госпитализация по основному заболеванию.

 

Уремическая кома

Развивается при хронических заболеваниях почек, терминальном состоянии.

Клиника: головная боль, разбитость, раздражительность, жажда. По утрам повто