явлением отрицания и принятия факта заболевания.

 Отрицание, конечно, может принимать различные формы [337]. Оно

может проявляться в виде отрицания существования, наличия заболе-

вания как такового, отрицания поставленного диагноза. В противополож-

ность такому полному отрицанию можно встретиться и с частичным от-

рицанием, с отрицанием важнейших сторон и симптомов заболевания.

Больной может с пренебрежением относиться к серьезным симптомам,

выдвигая на передний план незначительные признаки заболевания. Много

поучительного о формах отрицания можно прочесть в специальной лите-

ратуре в связи с возникновением подобной реакции при различных

заболеваниях мозга, его опухолях и кровотечениях [318, 337]. Можно

встретиться с такими случаями, когда больные любой симптом заболева-

ния считают доброкачественным. Так, например, больной, страдающий

параличом левой руки, заявляет: <Левая рука у всех менее ловка, слабее

правой... > Известна и такая форма проявления отрицания, как смеще-

ние фактов во времени: <Раньше был больным, но теперь уже поправ-

ляюсь...>

 Причиной возникновения реакции отрицания в большинстве случаев

является невыносимость действительного положения вещей, особенно,

если у больного ярко выражены и проявления немотивированного страха

и тревоги. У близких больного эта реакция часто возникает под воздей-

ствием большой любви и опасений за судьбу больного. Большой пробле-

мой эта реакция служит при собирании анамнеза, ибо в таких случаях

причины часто подменяются следствиями, скрываются различные факты,

касающиеся травм и различных других, важных в данном случае состоя-

ний. Дочь привозит в больницу отца, страдающего тяжелым церебраль-

ным атеросклерозом, со свежим размягчением мозга и жалуется: <Отец

никогда не болел, сейчас все произошло совсем неожиданно, он прекрасно

чувствовал себя...> Это, естественно, невозможно; как выяснилось, в

течение долгих лет у больного прогрессировал склероз. Часто можно

встретиться с родителями, которые в течение многих лет ходят к врачам,

в больницы со своими душевнобольными детьми. И все-таки, несмотря на

это, спрашивают: <Но ведь, правда, он нормальный ребенок?> Подобен

пример и той матери больного, которая после годового пребывания ее

ребенка в больнице по поводу эпилепсии, когда большие припадки исчезли,

спрашивает врача: <Не хотите же вы сказать, что мой сын эпилептик?>

Так многие родители ходят со своими больными детьми от врача к врачу,

поскольку <Не могут установить, что у ребенка за заболевание> или,

как они говорят, <Не могут полностью выяснить картину заболевания>

и пр. Ярким примером такого поведения служит и тот родитель, который,

несмотря на советы всех врачей, вместо того, чтобы обучить свою дочь,

страдающую тяжелым слабоумием, простой рабочей специальности, в тече-

ние многих лет настойчиво готовил ее к экзаменам на аттестат зрелости.

  Больной может проецировать свои чувства и впечатления на окружаю-

щих его лиц. Так, часто больной просит врача или сестру о бережном

отношении к его жене, поскольку он очень озабочен тем <Выдержит ли

жена операцию (его операцию!)?>

 Отрицание и проецирование чувств могут встречаться одновременно.

Примером служит тот случай, когда больной с тяжелым заболеванием

мозга, страдающий расстройством зрения, идет с сестрой к врачу, чтобы

тот обследовал ее, ибо и <у нее те же самые жалобы> [337], или же наблю-

давшийся нами случай престарелой больной и ночной сестры (см. стр. 228).

 У хронически больных наблюдаются более глубокие психические из-

менения. Сама продолжительность болезни оказывает неблагоприятное

воздействие на подверженного страданиям человека. Перспективы вы-

здоровления, его возможности сужаются. Больные замыкаются в себе и

занимаются, интересуются лишь собой. Не раз приходится встречаться

и с возникновением тяжелой депрессии. Возможно, в больном живет на-

дежда на медицинскую науку, которая располагает такими эффективными

средствами помощи, более того, больной может рассчитывать и на неожи-

данное, спонтанное выздоровление. Он постоянно колеблется между на-

деждой и безнадежностью, настроение его может быть подавленным.

Больной может стать пессимистом, может стать обидчивым, чувствитель-

ным, завистливым, даже ненавистником. Один наш хронический больной

это выразил так: <...все равно придет конец миру...> И наоборот: боль-

ные могут быть равнодушными, бесчувственными ко всему, холодными.

Обстановку в больнице они знают <как свои пять пальцев>, им всегда все

известно лучше всех. Они здесь <старики>, у них на все здесь больше

прав, чем у <новичков>. То они безмолвны, замкнуты, то требовательны,

воинственно настроены, строчат жалобы. Один больной в результате по-

перечного поражения спинного мозга и тяжелой тетраплегии потерял

способность двигаться. И хотя в институте для тяжелых хронически

больных уход за ним был очень тщательным, к нему проявлялась большая

забота, он писал массу жалоб в самые различные инстанции, прося пере-

вести его отсюда, ибо здесь <о нем не заботятся>. Внешне же больной

оставался приветливым и спокойным. Недовольные больные обычно

капризны, все критикуют. Однако за всеми их требованиями скрывается

их страстное желание во что бы то ни стало выздороветь.

 У хронически больных наряду с ярко выраженными острыми психи-

ческими нагрузками (например, мучительное беспокойство, страх, тре-

вога, см. главу V) чаще всего приходится встречаться с явлениями рег-

рессивно-инфантильного поведения. Личность регрессирует в своем разви-

тии до более низкого, более примитивного уровня.  (Лежащая больная с многолетним полиартритом. Эйфория у женщины, страдающей тяжелым заболеванием суставов с деформациями и контрактурами.)  Взрослые ведут себя

словно дети, дети же - соответственно уровню более раннего возраста.

Подобное регрессивно-инфантильное поведение у хронически больных

может проявляться в стремлении к тому, чтобы окружающие прояв-

ляли к ним максимум внимания, баловали их, а потому, если пре-

доставляется такая возможность, они заставляют полностью обслуживать

их, ждут даже, чтобы их кормили, умывали и пр. Плачут и переживают

из-за мелочей, но и успокоить таких больных также можно с помощью

совсем незначительных мелочей, детских радостей, игр (см. рис. 1).

 

 Известный венгерский писатель Фридьеш Каринти (Frigyes Karinthy) в одном из

своих произведений, рассказывая историю опухоли мозжечка у него и ее успешной

операции, прекрасно иллюстрирует все вышесказанное [170]. Жалобы начинаются со

звона в ушах (<словно поезда отправляются>), головокружений, а затем появляются и

головные боли. Эти головные боли вначале объясняют заболеванием ушей, усталостью,

чрезмерным потреблением никотина. До некоторого времени удовлетворяются таким

объяснением, но в ассоциациях больного уже живут подозрения относительно настоя-

щей причины болей: он думает об умершем от опухоли мозга молодом коллеге-поэте,

вспоминает о фильме на тему нейрохирургии. Однако, несмотря на эти подозрения, забо-

левание свое больной отрицает, это прекрасно описано писателем в главе <Страус

защищается>: <Я не заметил, что давно с головой ушел в "диссимиляцию"; и отме-

чает, что больные такие <... не жалуются, а скорее скрывают симптомы заболева-

ния>. (Конечно, скорее только от себя самих.) Согласно описанию, больной до конца

очень дисциплинирован, хотя ему приходится бороться с переживаниями страха. Часто

всплывает в памяти образ умершего от опухоли мозга друга, вспоминает он и о своем

старом произведении, где писалось об удалении <центра страха смерти> около мозжечка

и пр. Иногда он с горьким юмором успокаивает себя: <... обратно уже понесут в

урне.., а это уже не подлежит таможенной пошлине...>. Как только полностью фор-

мируется сознание заболевания, поставлен точный диагноз, появляется чувство вины:

<Незаметно для себя я стал сознавать себя виноватым за что-то, за какой-то забытый

грех, который никак не приходил мне на память, но от этого мне было не легче...>.

В соответствии с этим больной упоминает о профессоре-нейрохирурге не. иначе как о

<председателе военного трибунала>, а себя как <приговоренного в тюрьме Синг-Синг>.

 Указывает писатель и на появляющееся вследствие заболевания регрессивно-инфан-

тильное поведение: <Больные чаще всего лежат на спине, очень тихо, хотя не спят:

это настоящая детская, родители ушли в театр или приглашены на ужин, и малыши,

лежа с открытыми глазами, мечтают наяву>.

 

 Некоторые больные настолько охвачены своими болезненными пере-

живаниями, что даже отсчет времени начинают вести с момента начала

заболевания [295].

 Естественно, наряду с вышеперечисленными реакциями нельзя - и

очень вредно - забывать о том, что часто у очень тяжелых, хронически

больных можно наблюдать проявления настоящего геройства. Они слу-

жат примерами не снижения, а дальнейшего развития личности даже

в период такого тяжелого состояния. Даже в таком состоянии они

оказывают душевную поддержку, помощь окружающим.

 Тяжелые хронически больные - большая нагрузка как для врачей,

так и для сестер. Незначительность результатов лечения, неизлечимость

переносить тяжело. Такие больные причиняют множество проблем, за-

бот и близким. Социально они оказываются изолированными, находятся

в <роли больных>. Именно для предотвращения окончательного оформ-

ления этой <роли> и служат поддержание психической активности боль-

ного, обеспечение его занятости, которые являются важнейшими зада-

чами психологии работы с больным, его терапии [49]./

 С точки зрения повседневной практики весьма важно заняться проб-

лемой агрессивных больных (см. еще стр. II 5). Агрессивность у боль-

ных может быть явной и скрытой [74]. Явная форма ее проявления

может быть словесной (например, ругает все и всех) и может выра-

жаться в агрессивных поступках (например, бросает вещи). Скрытая

же агрессивность может выражаться в упрямстве, в придирчивости,

завистливости, ревности, недовольстве, требовательности или даже зади-

ристости. Нередко такое поведение непонятно и самому больному, он

сам не понимает, что с ним происходит. Часто он настолько яро вы-

ступает против <несправедливостей>, причем в такой форме, что к нему

с правом можно применить венгерскую пословицу: <Кто так обижается,

тот неправ.> Может случиться, что больные слишком формальны в своем

поведении, слишком манерны, чрезмерно вежливы, часто это является

свидетельством отчаянной внутренней борьбы против агрессивности.

 Что же скрывается за такой агрессивностью больных? Вот вопрос,

на который нужно ответить прежде всего. В возникновении агрессивности

 

 могут играть роль различные факторы [74]. Может случиться, что обид-

 чивость и злоба больных во многом оправданы: неумение понять их,

 непроявление к ним должного внимания, безнадежная болезнь, море

 страданий и пр. - все это может служить оправданием. У тяжелых

 хронически больных, например при неоперабильных случаях карциномы,

 можно наблюдать такие словесные проявления их чувств: <...никто

 ничего не делает..>, <...жизнь идет дальше...>, <дядя тоже умер от

 этого>.

 Любая болезнь поражает всего человека в целом. С правом можно пред-

 полагать, что личность, психические факторы играют роль не только в

 выздоровлении, но и в ухудшении.состояния больных, более того, даже

 в становлении хронического характера заболевания fl73j. Болезнь и свя-

 занное с нею поведение могут быть по-настоящему поняты лишь с учетом

 всей истории жизни человека, его прошлого и настоящего. Это поло-

 жение может быть использовано и в повседневной лечебной деятельности,

 в результате чего врач будет лечить не только желудок, ухо или конеч-

 ности больного, а терпящего, страдающего человека, <homo patiens>

 (Frank)), который во всей сложности своей личности страдает от забо-

 левания.

 Как возникает контакт между врачом, сестрой и больным? Больной

 может прийти к врачу в поликлинику, в диспансер, в больницу. Естест-

 венно, условия лечения, психология работы с больными в больнице иные,

 чем в приемной амбулаторного врача. Следовательно, целесообразно опре-

 делить рамки лечебной деятельности и с психологической точки зрения.

 Рамки лечебной деятельности нам хотелось бы показать на протя-

 жении четырех ее этапов (деление на этапы произведено на основе вре-

 мени лечения):

 1. Премедицинская стадия. Медленно подкрадываются или с траги-

 ческой внезапностью появляются в жизни здорового человека симптомы.

 мешающие продолжению его повседневной жизни. У человека появля-

 ются мысли и чувства, связанные с этими симптомами: Что же случилось?

 Болен я или здоров? Что делать? Идти к врачу или нет? Больной фанта-

 зирует, размышляет, обеспокоен, окружен советами соседей, родствен-

 ников. Картина болезни еще не.развернулась, повседневным явлением

 в этот период является безразличие, отказ от мыслей о болезни, оттяги-

 вание времени посещения врача. Основой такого поведения и является

 реакция отрицания. На этом этапе больной борется со своим заболева-

 нием один или при поддержке не много понимающего в этом ближайшего

 его окружения. Продолжительность премедицинского этапа зависит от

 заболевания, от его прогрессирования, от личности больного, от уровня

 его культуры, от интенсивности реакции отрицания и т. п. Как можно

 более раннему распознаванию заболевания, возможности постановки ран-

 него диагноза способствует санитарно-просветительная работа и различ-

 ные профилактические мероприятия (например, контрольные рентгенов-

 ские обследования населения и пр.). Если вопрос о наличии заболевания

решен, то наступает в его развитии следующий период.

 2. Амбулаторная стадия. Больной обращается за помощью к врачу.

В зависимости от заболевания больного лечит участковый врач или врач

 

12

 

другой специальности (в поликлинике). Больной проходит амбулаторное

лечение, на этом этапе лечебной деятельности действуют основные законо-

мерности непосредственных отношений между врачом и больным. Клас-

сическое психотерапевтическое описание отношений между больным и

врачом дано во многих работах, эти отношения и должны быть примером

на данном этапе, примером может служить также деятельность венгер-

ского врача Balint-a [16, 17, 18] и применение опыта его школы в деятель-

ности врачей различных специальностей [101]. Гораздо более сложен,

чем даже комплексное амбулаторное лечение, третий этап лечебной

деятельности, который вызывает наибольшее число проблем.

 3. Стационарный этап. Как и в поликлиниках, в больницах есть

все возможности для проведения дифференцированных исследований на

высоком уровне, но уже при постельном режиме больных и постоянным

контролем над ними. Критическое освещение проблемы таких разносто-

ронних исследований дано многими исследователями [16, 33, 70]. Часто

больного попросту <теряют> в лабиринте исследований. Технически ис-

следования проводятся на очень высоком уровне. Но в результате мно-

жества этих обследований у больного часто нет <хозяина>, он никуда не

относится. Где дошли до произнания этого неблагоприятного факта и где

до сих пор живы ценные гуманистические традиции лечебной практики,

там больной, в результате создания тесного контакта с врачом, получает

такого <хозяина>. Опыт медицинской психологии прежде всего накоплен

в результате наблюдений на этом этапе лечебной деятельности. (Источ-

никами служат чаще всего наблюдения в психиатрических отделениях.

Исследования, посвященные психологии поведения с больными, обра-

щения с ними, также в основном черпают данные из этой области меди-

цины, и действительны эти данные прежде всего для больничной стадии

лечения, когда проводится наиболее интенсивный уход за больным. Од-

новременно это и ограничивает действенность этих данных, их практи-

ческое использование.)

 4. Стадия лечения после пребывания в больнице, стадия закрепляющего

лечения. На этом этапе больной уже выздоровел, покинул больницу. По-

жалуй, у него даже нет больше необходимости во враче. Если же процесс

заболевания не завершен, то следует контроль участкового или другого

врача поликлиники, возможно, продолжается и лечение. Больной вновь

становится амбулаторным, посещает поликлинику или диспансер.

 2-4 этапы органически дополняют друг друга, они никак не подчинены

друг другу.

 Современный медицинский подход стремится к углублению единства

последних трех этапов с той целью, чтобы больной имел хозяина в лице

участкового врача или другого врача поликлиники. Только таким обра-

зом может врач проследить за всеми стадиями протекания заболевания

и в случае рецидивов своевременной постановкой диагноза быстро ока-

зать необходимую помощь.

 Хотя указанные выше границы во многом определяют характер самой

лечебной деятельности и характер отношений между больными и лечащим

их персоналом, все-таки в основе всего лежат отношения между врачом

и больным, и с этой точки зрения ими и следует заниматься. Отношения,

 

возникшие между врачом и больным, являются наиболее эффективным и

наиболее важным психологическим фактором лечебной деятельности.

Проследим за этим прежде всего на основе процесса деятельности врача.

 Участковый врач, можно сказать, живет вместе с больными, будучи

врачом всей семьи больного, он участвует и в жизни самого больного.

Подобным путем он имеет возможность получить такие данные о больном

и его жизни, которыми не располагает, например, врач какой-либо дру-

гой специальности, приглашенный на консилиум, ибо он видит больного

лишь в течение короткого времени. Участковый врач имеет полное пред-

ставление о возникновении и развитии заболевания. (В определенной

степени это относится и к врачам больничных отделении.) Приглашенный

же для консилиума специалист может оказать помощь только в том

случае, если ему будут сообщены и данные конкретных наблюдений над

больным. Исходным правилом здесь является: хорошо поставленный

вопрос - хороший ответ. При хорошем консилиуме, при правильной

постановке вопроса консультирующий врач может получить представ-

ление об опыте, приобретенном лечащим врачом в ходе работы с больным,

и уже к этому может добавить свои богатые знания и опыт. Это особенно

важно с психологической и психиатрической точки зрения. Иными сло-

вами: важнейшим условием в данном случае является хорошее взаимо-

понимание между спрашивающим и тем, кто отвечает на поставленный

вопрос. Консультация является не только совещанием, но и обменом

впечатлениями, опытом. Это и есть секрет хорошего консилиума.

 

 Работа врача проходит три основных этапа:

 1. выслушивание жалоб больного,

 2. обследование и постановка диагноза,

 3. предложения относительно лечения и сам процесс лечения.

 Больной попадает к врачу в психическом состоянии, соответствующем

начальному, премедицинскому периоду заболевания. Его мучают тысячи

вопросов и сомнений: <Чем он болен?> <Что с ним будет?> <Официальным>

методом в данном случае является то, что врач в соответствии со своими

знаниями и своей совестью проводит опрос больного. У ясно мыслящего

врача диагноз формируется уже при собирании анамнеза. Логический

в целенаправленный опрос, естественно, правилен и необходим, но не-

достаточен, однако очень важно выслушать и несвязанный вопросами

рассказ больного {16, 17,18,122]. Умение выслушать больного играет

огромную роль в формировании контакта между ним и врачом. В практике

врачебной деятельности привыкли к тому, чтобы задавать больному вопро-

сы относительно важнейших жалоб, с помощью этого можно поставить

правильный диагноз органического заболевания. В выяснении характера

заболевания оказывают помощь вопросы относительно начала, развития

заболевания, важнейших жалоб, воздействий окружающей среды, вре-

менной связи между различными событиями в жизни больного и его

жалобами и пр. Кроме таких обязательных вопросов целесообразно дать

больному возможность свободно изложить все, что он хочет сказать

врачу. Здесь-то и выходят на поверхность все фантазии, опасения, страхи,

связанные с болезнью, получает выход напряженность, больному уже

после этого становится легче. Умение выслушать больного, следовательно,

 

не только помогает определить заболевание, которому он подвержен, но

и сам по себе этот процесс выслушивания больного оказывает благо-

приятное воздействие на формирование соответствующих отношений

между больным и врачом.

 Больного следует выслушать со вниманием, постараться как можно

глубже понять его, понять и пережить все то, чем живет больной, понять

протекающие в нем процессы. Одним словом, реакция врача должна быть

резонансом на сказанное больным, врач должен откликнуться на рассказ

больного всем своим разумом, во всей полноте своей личности.

 В повседневной жизни даже выражения, которые используются боль-

ными, свидетельствуют о потребности того, чтобы их выслушали. Если

этого не происходит, они обычно жалуются: <Даже не выслушал>. Как

правило, об этом больные говорят, если им только задавались вопросы.

В других случаях обвинение еще более тяжелое: <Даже не обследовал>.

Такие больные имеют обычно ввиду то, что им не предложили раздеться,

или же что не было проведено различных лабораторных исследований,

но настоящей причиной жалоб, как правило, служит недостаточное вни-

мание к их личности. Об этом свидетельствует и один из наших примеров.

Нужно было провести обследование по жалобе одного больного. В ре-

зультате создания хорошего контакта с ним нам стали вскоре ясны его

проблемы и сама личность больного. В конце беседы больной заявил:

<Большое спасибо за обследование, так добросовестно меня еще ни разу

не обследовали>.

 И в ходе выслушивания больного ведется наблюдение за ним, его

обследование. В результате работы врача вырисовывается картина забо-

левания. Свои понятия врач черпает из современной медицинской науки,

поэтому сформированное им представление о болезни мы называем ятро-

генным представлением о заболевании Объективному представлению,

создавшемуся у врача, противостоит субъективное представление боль-

ного, то, как он сам представляет свои жалобы и заболевание, его ход.

Эти представления больного "и называют аутогенным представлением о

заболевании [16, 17]. Наряду с врачом и сам больной исследует себя, на

основе испытываемых им чувств, его впечатлений и опыта, у него со-

здается представление о собственном заболевании. В соответствии с этим

сложившимся у него представлением он и излагает свои жалобы. Боль-

шинство столкновений, наибольшее непонимание между врачом и боль-

ным возникает как раз потому, что странные представления больного,

его рассказ не соответствует ятрогенной картине заболевания. Врач,

получивший нужную подготовку в области психологии, распознав это,

может далеко продвинуться вперед в деле лечения больного, который,

предъявляя свои жалобы, <невольно предлагает> врачу симптомы своего

заболевания. Если врач сумеет понять больного, то может возникнуть

должная связь между ними, необходимое <согласие> [16]. В истинном

диагнозе находит отражение как ятрогенное, так и аутогенное представ-

 

Из греческого слова iatros, что значит врач. Хотя в настоящее время мы встреча-

емся и с другим толкованием понятия <ятрогенная картина заболевания> в медицин-

ской науке, мы считаем очень ценными введенные Mihaly-ом Blint понятия о ят-

рогенном и аутогенном представлении о картине заболевания.

 

ление о болезни. Исследуя истинный смысл самого слова диагноз, мы

увидим, что оно (dia-gnosis) означает глубокое и полное познание, в дан-

ном случае познание, глубокий охват как заболевания человека, так и

всей его личности, а также включает в себя представление о болезни,

созданное врачом и больным. Следовательно, познать все то, от чего

страдает больной, в чем он просит и ждет помощи, -это и есть истинный

диагноз.

 При установлении заболевания большое значение имеет и сообщение

диагноза. Иногда это легко, в других случаях совсем не просто, даже,

возможно, следует подождать с этим сообщением. В благоприятных слу-

чаях, при сформированном хорошем контакте, имеются и соответствую-

щие условия для такого сообщения. Однако сообщение диагноза больному

всегда требует большого такта и умения разбираться в людях. В истории

медицинской науки можно найти множество примеров такого такта,

искусства разбираться в людях, глубокой интуиции. Сообщение о забо-

левании может вызвать страх, панику, даже самоубийство. По возмож-

ности следует разговаривать с больным на его языке, избегая употреб-

ления специальных терминов, просто. Как врачу необходимо понять,

что значат употребляемые больным слова, так необходимо ему следить

и за тем, какое воздействие оказывают его слова на больного. Как поняты

больным его слова? Насколько он искажает их смысл? Как влияют на

восприятие сказанного опасения и чувства больного? Здесь-то и можно

встретиться с реакцией в форме отрицания, часто возникает необходи-

мость сломить это отрицание. Случается, что врачу необходимо беседо-

вать с родными больного, в других случаях истинное положение должно

познаваться самим больным, но постепенно, <правда должна дозироваться

небольшими порциями>. Может случиться и так, что придется взять свои

слова обратно. Мйогое зависит от выносливости больного и от его кон-

такта, сотрудничества с врачом.

 В этом помогает и хороший контакт между врачом и больным. Извест-

ный венгерский врач Balint на основе большого личного опыта с правом

сказал: <врач и COAI лекарство>. Именно поэтому большого внимания за-

служивает личность самого врача, служащая основой его <лечебных

свойств>. Гармоничность личности врача, приветливость, высокая куль-

тура, особенности его характера - все это факторы лечебного воздей-

ствия на больного.\Личный подход его к различным вопросам, чувства,

желания, реакции на различные явления и пр. все это играет роль, все

это тесно связано с лечебной деятельностью. Есть больные, которые

не выполняют назначений врача, причиняют этим много неприятностей.

Больные - особенно некоторые психопаты, алкоголики, олигофрены -

могут вызывать у врачей досаду, злобу, и одновременно чувство вины в

связи с этим [16]. Врач должен хорошо знать, какое влияние оказывает

его личность, каковы его личные реакции, чувства, возникающие при

различных обстоятельствах.

 При хорошем контакте с врачом больной любит своего <исцелителя>,

верит в него, принимает его советы, выполняет назначения. Наряду с

простотой и искренностью своего поведения больные часто выражают

свои чувства, свое отношение к врачу уже в том, как называют его при

 

обращении к нему. Больные по-разному титулуют врачей, здесь и <глав-

ный врач> и <профессор>, часто и ассистента называют <профессором>,

тем самым выражая свое уважение к нему. Поступки, слова врача на-

долго остаются в памяти больного, часто непроизвольно настолько усваи-

ваются им, что становятся органической чертой его личности. При хоро-

шем контакте с врачом больной скорее выздоравливает, применяемый

вид терапии оказывает лучший эффект.

 Отношение больного к врачу может быть даже <воинственным>,

более жестким, такие больные более настойчивы, более вспыльчивы.

Но не всегда те больные, Которые проявляют себя подобным образом,

настроены враждебно по отношению к врачу. Это свидетельствует лишь

о том, что различные виды напряженности, различные аффекты таким

путем получают разрешение, <выход>. Обращение с такими агрессивными

больными требует высокой подготовленности, умения понять их (см. стр.

116). Часто такое <плохое отношение> к врачу ничем не хуже, чем выше-

описанное <хорошее>.

 Однако существует и действительно плохое отношение к врачу, плохой

контакт между ним и больным. Обычно это наблюдается в случае админи-

стративно-холодного, официального метода работы с больными, меха-

нического подхода к своим обязанностям, причиной чего нередко служит

недостаток времени. Коренным образом противостоит такому методу

работы тот, который отвечает стремлениям учета особенностей человека

как личности, восприятию не только отдельных его проявлений, связан-

ных с болезнью, но и как сложного единства.

 Есть и патологические варианты отношений между больным и врачом.

Частая смена врача больными [33] - признак недоверия. Неисполнимые

требования таких больных часто ведут их от одного врача к другому, но

успокоение не приходит. <Уже все испробовали, но ничто не помогло>, -

вот типичная жалоба в таких случаях. Такими <кочевниками> обычно

являются невротики.

 Известна и противоположная этой форма отношения между больным

и врачом: чрезмерная, необъяснимая привязанность к одному врачу.

Случается, например, что больные безо всякой на то причины без конца

ходят на гипнотические сеансы к одному и тому же врачу.

 Однако судить об отношениях между врачом и больным на основе лишь

актуальных проявлений недостаточно. Установившиеся между ними от-

ношения нередко кореняется в прошлом как больного, так и врача. В

эмоциональных проявлениях больного, в способности его вступать в

контакт с людьми находят отражение, проявляются и ранее приобре-

тенный опыт, впечатления, чувства. Так, например, больной, всю жизнь

страдавший от недостатка любви и заботы, возможно, ждет от врача

именно этих чувств. Больной восторгается врачом, а его ожидания не

оправдываются, может по-настоящему его возненавидеть. Чувства, испы-

тывавшиеся когда-то к иным лицам (лицу) - любовь, ненависть, - могут

проецироваться на врача, которого начинают любить или ненавидеть,

собственно, безо всяких на то оснований. Распознавание таких чувств и

впечатлений, живущих в больном, помогает врачу лучше понять боль-

ного, увереннее вести себя.

 

 Отношения между врачом и больным, естественно, не раз и навсегда

даны, они могут изменяться под воздействием различных факторов: более

тщательных занятий с больным, более глубокого внимания к нему. При

хороших же отношениях, естественно, и терапия эффективнее. А хорошая

терапия, благоприятные результаты лечения, в свою очередь, улучшают

отношения между больным и врачом.

 Все вышеизложенное имеет очень большое значение в психологии ра-

боты с больными. Отношения между больным и врачом, контакт между

ними служат основой любой лечебной деятельности. С другой стороны,

врач является примером, образцом для сестры, руководит ее деятель-

ностью. Метод обращения врача с больными, его отношение к ним соот-

ветственно воздействуют и на сестер. Врач и сестра, сознавая всю значи-

мость этого, тем самым располагают важнейшим средством психологи-

ческого воздействия. Сестра, наряду с тем, что она ведет и свою само-

стоятельную работу, является и участницей связи между врачом и боль-

ным, в благоприятных случаях она способствует формированию этих

отношений в нужном направлении [4, 331, 334]. Однако тем, как сестра

это осуществляет, мы займемся в следующей главе.

 

 ГЛАВА III

СЕСТРА И БОЛЬНОЙ

 

<Любовь и забота - лучшее лекарство.>

 (Парацельс)

 

Трудности в работе по уходу за больными. - Механическая деятельность сестры:

уход за больным без внимания к нему. - О контакте между сестрой и больным. -

О важности основных навыков ухода за больными. - О стиле работы медсестры. - От-

даленность, доверие и вопрос обращения к больному. - Как можно понять больных? -

О способах создания контакта между сестрой и больным. - Искусство выслушивать

больных. Сообщения больных. - Личность медсестры. - Важнейшие вехи связи между

больным и сестрой. - Сестра как воспитатель.

 

Часто можно слышать от возвращающихся с работы в больнице или по-

ликлинике медсестер жалобы на усталость: <Я очень устала>, <Так много

сегодня было работы>. Действительно, трудная работа, подчас чрезмерная

нагрузка вызывают усталость. Множество статей сообщают результаты

исследований, проведенных в этой области. Не раз проводились различ-

ные исследования деятельности сестер, их административной нагрузки,

даже километры того пути, который им приходится совершать за день,

количество проделанных шагов. Если попристальнее присмотреться к

такому <тяжелому дню> работы сестры, то можно установить, что, как

правило, такие дни приходятся на периоды, когда в больнице или поли-

клинике особенно много <тяжелых больных>, работа с которыми, естест-

венно, совсем непроста. Не раз можно наблюдать, что усталость, раздра-

жительность вызывается не количеством выполненной работы, а той

эмоциональной нагрузкой, теми стычками, столкновениями, спорами или

необходимостью сдерживаться (<сколько раз приходится смолчать, про-

глотить обиду> и пр.), которыми работа сопровождается.

 После такого тяжелого рабочего дня нередко сестра еще и получает

выговор, поскольку больные жаловались на нее. А ведь она считает, что

<сделала все возможное... >, и внешне это и в самом деле так.

 Старательная, прилежная сестра действительно <делает все возможное>.

И все-таки в ходе ее работы в отделении часто могут возникнуть обиды,

споры, напряженность. В амбулаторных учреждениях большой пробле-

мой для врача и сестры может явиться нетерпеливость, беспокойство

больных во время ожидания приема. Что же является причиной всех

этих затруднений?

 Здесь можно думать о влиянии самых различных факторов. Прежде

всего остановимся на роли контакта между сестрой и больным.

 С развитием медицинской науки постоянно развивается, растет и роль

сестры, значение ее деятельности. Теперь для ухода за больным она

должна обладать все более сложными медицинскими, естественнонауч-

ными, а также техническими познаниями и навыками. В то же время

задачи, возложенные на сестру, ее деятельность чрезвычайно много-

сторонни. Это в