Сердечно – сосудистая система

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ

 И НЕЙРОХИРУРГИИ

Зав. Кафедрой: проф.,ак РАМН Гусев Е.И.

Преподаватель: Мартынов М.Ю.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Основное заболевание: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии от 12.10.2011г.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз сосудов головного мозга. ИБС: стенокардия напряжения ФК- I. Артериальная гипертензия III степени. Сахарный диабет II типа средней степени тяжести. Гипотериоз. ХАИТ.  

Куратор: студентка IV курса 404 «В» группы лечебного факультета Кудайбергенова Дина Сабитовна

 

МОСКВА

2011г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

1. Ишмуратова Ирина Борисовна

2. Возраст – 62 (03.01.1949г.р.)

3. Пол – женский

4. Адрес – РФ, Москва, ул. Библиотечная д.17 кв.83

5. Профессия – пенсионер

6. Дата и время поступления в клинику – 12.10.2011г. 18.52

7. Отделение – 12 неврологическое, Городская клиническая больница №1

8. Кем направлена – СМП

9. Дата курации – 17. 10. 2011г.

10. Диагноз при направлении – Острое нарушение мозгового кровообращения

11. Диагноз при поступлении – Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии от 12.10.2011г

ЖАЛОБЫ

При поступлении: на головокружения несистемного характера, головную боль височной локализации, нарушение речи по типу «каши во рту», слабость.

При курации: на нечеткость, замедленность речи, шаткость, неустойчивость при ходьбе, несистемные головокружения при ходьбе.

 

 

       ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов пациентки ухудшение состояния 12.10.2011г., когда после пробуждения в 8:00 обнаружила нарушенную речь и головную боль. В связи с сохранившейся симптоматикой была вызвана бригада СМП 12.10.2011 в 16:57. Врачом СМП были зарегистрированы следующие показатели: АД 200/100, ЧСС – 80 в минуту, сахар крови – 9,8ммоль/л.

 Была оказана следующая помощь: Капотен – 10мл п/я, Sol. Mexidoli 5%-4,0, Nacl-10,0 в/в струйно. АД снизилось до 180/90. Больная была доставлена в приемное отделение ГКБ №1 и госпитализирована во 12 неврологическое отделение с предварительным диагнозом.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в Москве в 1949 г. в благополучной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В умственном и физическом отношение от сверстников не отставала.

Семейно-половой анамнез: первая менструация появилась в 14 лет. Характер менструального цикла был: 29-30 по 4-5 дней, менструация слабо болезненные, умеренные.

  Бытовые и санитарно – гигиенические условия проживания удовлетворительные.

Питание: регулярное, полноценное, разнообразное. Диеты по поводу сахарного диабета 2 типа не поддерживается

Перенесенные заболевания: вирусные гепатиты, травмы, туберкулез, венерические заболевания, бронхиальную астму – отрицает. Гипертоническая болезнь (в течении длительного времени); сахарный диабет II типа средней тяжести (в течение 6 лет), гипотериоз (в течение 1,5 лет).

  Употребление алкоголя, наркотических средств отрицает. Стаж курения более 40 лет в количестве 20 сигарет в день, на данный момент курение отрицает

  Аллергологический анамнез не отягощен.

 

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние средней тяжести. Телосложение нормостеническое. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски без трофических изменений, изъязвлений, геморрагий, видимых опухолей очагов гипер- и гипопигментаций. Влажность кожи обычная. Тургор кожи нормальный. Ногти обычной формы, продольно исчерчены. Концевые фаланги пальцев верхних конечностей не изменены.

 Лимфоузлы не пальпируются. Форма черепа обычная, при перкуссии череп безболезненный. Отмечается опущение правого угла рта, сглажена правая носогубная складка. Периферических отеков нет.  Оволосение по женскому типу.

 

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Нос обычной формы, дыхание через нос свободное. Область гортани не изменена. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Дыхание глубокое ритмичное. Бронхофония на симметричных участках одинакова. Шум трения плевры не выслушивается. При перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Границы легких – в пределах нормы. Грудная клетка при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, одинаково на симметричных участках.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит повышен. Язык влажный, обложен белым налетом. Зубные протезы. Живот мягкий безболезненный. Данных за наличие свободной или осумкованной жидкости нет. Грыж, поверхностно расположенных опухолевых образований, расхождений прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина – Блюмберга, Ситковского - отрицательные. Перкуторно – звук тимпанический. При пальпации по методу Образцова – Стражеско патологических изменений не выявляется. При аускультации выслушивается умеренно выраженные перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушивается.  Стул сохранен.

При пальпации печень не увеличена, безболезненна. Край печени гладкий, мягкий, закругленный, расположен по краю реберной дуги. Границы печени не изменены. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси – Георгиевского (правосторонний phrenicus – симптом) – отрицательные. При аускультации шум трения брюшины в правом подреберье не выслушивается.

При перкуссии границы селезенки не изменены. Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.

При аускультации шум трения брюшины не выслушивается.

 

СИСТЕМА ЭНДОКРИННЫХ ОРГАНОВ

  Щитовидная железа пальпируется. Гипотериоз. Сахарный диабет типа II средней тяжести.Испытывает чувства повышенной жажды и голода. Синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, адипозогенитальной дистрофии, инфантелизм, гигантизм, ожирения, кахексия – отсутствуют. 

    

 

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

  Сознание ясное. Выражения лица спокойное. На момент курации предъявляет жалобы на нечеткость, замедленность речи, шаткость, неустойчивость при ходьбе, несистемные головокружения при ходьбе. Менингеальные синдромы отсутствуют. Пациентка контактна.

 

ЧЕРЕПНО – МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

Nn. olfactorii (I) – обоняние сохранено.Дизосмии,обонятельных галлюцинаций нет.

N. opticus (II) – острота зрения в пределах нормы. Выпадения полей зрения не отмечено. Состояние глазного дна не проверялось. Цвета различает хорошо.

N. oculomotorius (III), n. trochlearis (IV), n. abducens (VI) – глазные щели симметричны, птоза не отмечено. Движение глазных яблок в полном объеме. Косоглазия, диплопии, экзофтальма не отмечено. Зрачки нормальной величины, обычной формы, одинаковы. Прямая и содружественная реакция на свет сохранена.

N. trigeminus (V) – тризма, болевых ощущений, парестезий на лице не отмечено. Болезненности в точках выхода ветвей тройничного нерва нет. Чувствительность на лице сохранена. При открывании рта нижняя челюсть двигается равномерно, отклонений в сторону нет. Корнеальный, конъюнктивальный, нижнечелюстной рефлексы сохранены.

N. facialis (VII) – симитричность лобных сохранена. О тмечается сглаженность в состоянии покоя правой носогубной складки, опущен правый угол рта. Асиммитрия при наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, свисте, надувание щек (симптом «паруса») не отмечается.  Лагофтальм, слезетечение сухость глаза не отмечается. Гиперакузия, вкус на передних 2/3 языка сохранена.

N. vestibulocochlearis (VIII) - слух сохранен, шепотная речь – 5 м. Нистагм не обнаруживается. Системных головокружений не наблюдается.

N. glossopharyngeus (IX), n. vagus (X) – мягкое небо по срединной линии, в фонации участвует одинаково, глоточный рефлекс средней живости D=S, глотание не нарушено, вкусовые ощущения на задней 1/3 языка не нарушены.

N. accessorius (XI) – поднимание надплечий, повороты головы,подъем рук выше горизонтали,сближение лопаток сохранены. Трофика и напряжение грудино-ключичнр-сосцевидной мышцы сохранены. 

 

N. hypoglossus (XII) –  у больной отмечается нарушение речи (по типу «каши во рту»), при высовывании языка отмечается его отклонение вправо. Во рту язык находится по средней линии. Язык девиирует вправо.

 

Двигательная система: Объем активных и пассивных движений в левой руке полный. В правой руке объем активных движений ограничен, пассивных – полный. Мышечная сила в левой руке и ноге = 5 баллам, в правой руке и ноге = 4 баллам выявляется в усложненной пробе Баре. Мышечный тонус диффузно снижен D<S. Каталепсия, акинез, амимия, сковонность, брадикинезия – отсутствуют. Гиперкинезы отсутствуют. Походка шаткая. Симптома ратированной кнаруже стопы при гемиплегии нет. Припадков и судорожных подергиваний не выявлено.

 

Рефлексы: Сухожильные, периостальные средней живости D>S. Непостоянный симптом Бабинского справа.

 

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

У данной пациентки имеются признаки центрального паралича VII и XII ЧМН справа: (сглаженность левой носогубной складки в состоянии покоя, псевдобульбарная дизартрия, смещения языка вправую сторону при высовывании наружу). Как известно волокна лицевого и подъязычного нервов полностью переходят на противоположную сторону, что объясняет поражение правой половины лица и языка. Так же у больной имеется правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 4 – х баллов во всех группах мышц. Отмечается ослабление коленных, ахилловых, кистевых рефлексов, рефлексов с бицепсами и трицепсами. При этом,рефлексы с правой стороны несколько более выражены, чем слева. Имеется патологический рефлекс Бабинского с правой сторон.

Исходя из вышеизложенного можно предположить, ОНМК по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии, так как зона кровоснабжения по системе этой артерии соответствует очагам поражения в головном мозге.

                                                                                                                          

 

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови в динамике
2. Общий анализ мочи в динамике
3. Б/х анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции, трансаминазы, холестерин, ТРГ, глюкоза) в динамике
4. Коагулограмма (АЧТВ, МНО)
5. ЭКГ в динамике
6. ЭЭГ
7. КТ головного мозга
8. УЗДГ сосудов головного мозга
9. УЗИ органов брюшной полости, малого таза.
10. Рентгенография ОГК
11. Консультация терапевта, логопеда, врача ЛФК, окулиста, физиотерапевта, эндокринолога

 

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический анализ крови от 13.10.11:

Показатель	Значение	Размерность	Норма
Гемоглобин	170	г/л	120-170
Эритроциты	5,58	106/мл	3,7-5,5
Гематокрит	49,1	%	37-55
Лейкоциты	8,4	109/л	4-9
Лимфоциты	28,6	%	19-37
Моноциты	5,7	%	3-11
Тромбоциты	155	103/мкл	150-450
Скорость оседания эритроцитов	2	мм/ч	2-10

 

Общий анализ мочи от 13.10.11

Показатель	Значение	Размерность	Норма
Цвет	желтая
Реакция	щелочная
Белок	0,033	г/л	0-0

 

Биохимический анализ крови от 13.10.2011

 

Показатель	Значение	Размерность	Норма
Билирубин общий	18,2	мкмоль/л	0-20,5
Мочевина	5	ммоль/л	2,8-8,3
Белок (общий)	71	г/л	65-86
Холестерин	6,3	ммоль/л	3,6-5,2
Калий	4,5	ммоль/л	3,4-5,3
Глюкоза	9,5	моль/л	3,10-5,80

Коагулограмма от 12.10.11

 

 

АЧТВ = 34

Фибриноген = 0,94

МНО = 2,4 г/л

 

ЭКГ от 12.10.2011г.

Ритм синусовый, ЧСС = 72 /мин, признаки ухудшения кровоснабжения микорада переднее-боковой балки левого желудочка.

 

Консультация логопеда

 

Собственная речь пациентки без аграмматизмов. Словарный запас соответствует возрасту. Темп речи замедлен, дикция нечеткая, смазанная. Абрис слова сохранен.

Заключение: дизартрия средней степени выраженности

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Режим постельный. Диета ОВД №3.

 

Sol. MgSO₄ 25% - 10.0

NaCl – 200.0

Глицин0,1

Диабитон 3,5 мл

Аспирин 0,5 (1/4 таб. вечером)

Tab. Captoprili 25 мг 3 раза в день

 

Лечебная физкультура, физиотерапия, занятия с логопедом.

 

 

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

14.10.2011

Жалобы: на нечеткость, замедленность речи, диффузно-давящий головную боль, несистемное головокружение, шаткость, неустойчивость при ходьбе.

Объективно: состояние средней тяжести, повышенного питания. Кожные покровы нормальной окраски. Температура 36,7 С. Тургор кожи нормальный. Лимфотические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца приглушенны. Ритмичные. ЧСС 70 в мин. АД 150/80 мм.рт.ст. живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Тазовые функции контролирует.

Неврологический статус: В сознании. Контактна. Ориентирована. Элементы сенсо – моторной афазии, речь замедленная, трудности при подборе, произнесении слов. Менингиальные симптоматики на момент осмотра не выявлены. При ориентировачном исследовании гемианопсии, диплопии не выявлены. Глазные щели S=D. Зрачки D=S. Фотореакция сохранена. Глазодвигательных нарушений нет. Чувствительных нарушений не выявлено. Сглажена правая носогубная складка, опущен правый угол рта. Горизантальный мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны. Фанация, глатание сохранены. Глоточные рефлексы живые, S=D. Uvula по средней линии. Язык девиирует вправо. Правосторонний гемипарез до 4-х баллов, выявляемый в усложненной пробе Барре. Мышечный тонус D>S. Сухожильный и периостальные рефлексы средней живости D>S. Симптом Бабинского справа. Нарушений чувствительности на туловище и конечностях не выявлены. Координаторные пробы выполняет руками замедленно. С атаксией справа из-за пареза. Функции тазовых органов контролирует.

Добавления к лечению: L – тироксин 50 мкг за 30 мин до завтрака.

 

17,10,2011

Жалобы: на нечеткость, замедленность речи, диффузно-давящий головную боль, несистемное головокружение, шаткость, неустойчивость при ходьбе.

Объективно: состояние средней тяжести, повышенного питания. Кожные покровы нормальной окраски. Температура 36,7 С. Тургор кожи нормальный. Лимфотические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца приглушенны. Ритмичные. ЧСС 70 в мин. АД 150/80 мм.рт.ст. живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Тазовые функции контролирует.

Неврологический статус: В сознании. Контактна. Ориентирована. Элементы сенсо – моторной афазии, речь замедленная, трудности при подборе, произнесении слов. Менингиальные симптоматики на момент осмотра не выявлены. При ориентировачном исследовании гемианопсии, диплопии не выявлены. Глазные щели S=D. Зрачки D=S. Фотореакция сохранена. Глазодвигательных нарушений нет. Чувствительных нарушений не выявлено. Сглажена правая носогубная складка, опущен правый угол рта. Горизантальный мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны. Фанация, глатание сохранены. Глоточные рефлексы живые, S=D. Uvula по средней линии. Язык девиирует вправо. Правосторонний гемипарез до 4-х баллов, выявляемый в усложненной пробе Барре. Мышечный тонус D>S. Сухожильный и периостальные рефлексы средней живости D>S. Симптом Бабинского справа. Нарушений чувствительности на туловище и конечностях не выявлены. Координаторные пробы выполняет руками замедленно. С атаксией справа из-за пареза. Функции тазовых органов контролирует.

Добавления к лечению: диабетон МВ 30 мг 1т перед завтраком.

 

Прогноз.

С учетом проводимой терапии, положительной динамики (улучшение речи, постепенное восстановление функции правой конечности) можно ожидать значительного улучшения состояния и качества жизни пациентки.

  К неблагоприятным прогностическим моментам можно отнести пожилой возраст пациентки (62 года), высокий уровень АД. Однако,  при непрерывности лекарственной терапии, продлении срока госпитализации, внимательного ухода, проведении физиотерапевтических, лечебно – физкультурных, логопедических мероприятий, динамическом контроле за уровнем АД вероятность благополучного исхода с восстановлением функций пораженных конечностей и речи весьма высока.

 

Этапный эпикриз

Больная Ишмуратова Ирина Борисовна 62 лет поступила в 12 неврологическое отделение ГКБ №1 12.10.2011г бригадой скорой помощи с жалобами на головокружения несистемного характера, головную боль височной локализации, нарушение речи по типу «каши во рту», слабость, на нечеткость, замедленность речи, шаткость, неустойчивость при ходьбе.

В ходе обследования был выявлен правосторонний гемипарез, центральный парез VII и XII пар ЧМН, моторная афазия. Был поставлен диагноз острое нарушение мозгового нарушения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. В ходе проводимого лечения уменьшилась слабость в правой руке и ноге. Больная находится в стационаре на долечивании.

 

Графологическая структура

Этиология.

Атеросклероз, артериальгная гипертензия, заболевания крови, васкулиты, врожденные аномалии сосудов, септические состояния, сахарный диабет, опухоль, пароки сердца, инфаркт миокарда.

Класификация.

ОНМК: - преходящие нарушения мозгового кровообращения

- инсульт

          1.ишемический

         2.геморрагический

Хроническая НМК: - дисцуркуляторная энцефалопатия

Патогенез ишемического инсульта

 

Ишемический инсульт возникает при внезапном нарушении прохождения крови по сосудам головного мозга. Нарушается кровоснажение и в результате возникает ишемия головного мозга.

Эмболический механизм (20-40%)

Из левых отделов сердца, магистральных сосудов, пародоксальная эмболия-из правых отделов сердца при дефекте межжелудочковой перегородки, воздушная, газовая, жировая и др. эмболии.

Тромбоз магистральных или мелких сосудов.

Гемодинамический механизм. Нарушение системнойг гемодинамики или локальные изменения.

Патоморфология ишемического инсульта

 

При ишемическом инсульте возможно развитие белого, красного или смешанного инфаркта.

Белый инфаркт возникает в любых отделах – бледная, дряблая ткань.

Красный инфаркт локализуется обычно в коре и имеют вид очагов красного цвета.

При всех видах инфарктов выявляется ишемия нервных клеток,некробиотические изменения глии, дистрофия стенок капилляров.

Диагностика

Диагноз ставится на основе:

1) жалоб больного

2) клиники (при ишемическом инсульте преобладают очаговые симптомы)

3) исследования цереброспинальной жидкости (не будет крови)

4) ЭКГ

5) Реоэнцефалографии (изменение кровенаполнения различных сосудистых бассейнов)

6) Эхоэнцефалографии

7) ЭЭГ (выявляется фокус паталогической активности)

8) Лабораторных исследований

9) Рентгена

10)  КТ (сниженная плотность паренхимы)

11)  МРТ

 

Клиника

Отсутствие или слабая выраженность общемозговых (за исключением поражения магистральных сосудов) и мененгиальных (за исключением обширных очагов с выраженным отеком) симптомов.

Превалируют очаговые симптомы. Их особенности зависят от сосудистого бассейна.

 

Лечение ишемического инсульта

1) обязательная госпитализация

2) Базисная недифферинцированная терапия

- Нормализация артериального давления (гипо- или гипертензивные

препараты, в зависимости от изначального АД. При повышенном АД – 1мл 0,1% раствора резерпина, при коллапсе 1 мл 1% раствора мезатона)

- Коррекция сердечного ритма (поляризующая смесь, строфантин, эуфиллин)

- Профиллактика пневмонии (переворачивать больного, растирание,

антибиотики)

- Борьба с отеком легких (мочегонные и др противотечные препараты)

- Нормализация гомеостаза (изотонический раствор хлорида натрия, 5%раствор глюкозы, адекватная вентиляция легких)

- Борьба с отеком мозга (сульфат магния, лазикс, глицерин)

 

2) Дифференцированная терапия

- тромболитическая терапия эффективна в первые 3-6 часов после начала заболевания (тканевой активатор плазминогена, стрептокиназа, фибринолизин)

- антикоагулянты (гепарин 20000-30000 ЕД в сут. в/в капельно или п/к 6-8 раз в сут.

- улучшение микроциркуляции (реополиглюкин, аспирин, курантил)

- вазоактивные препараты (кавитон, циннаризин)

 

Реабилитация

В ближайшие сроки рекомендуется общеукрепляющая и дыхательная гимнастика, методы растормаживающей терапии. Медикаментозная терапия – аминалол, глутаминовая кислота, пиридитол, церебролизин, антихолинэстеразные препараты (галантамин, прозерин).

В период выздоровления – активный двигательный режим. Проводят лечение в учреждениях санаторного типа.

 

Профилактика

Систематическое наблюдение за здоровьем больных. Организация режима труда, отдыха, питания, сна. Своевременное лечение сердечнососудистых заболеваний, атеросклероза.

 

 

 

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ

 И НЕЙРОХИРУРГИИ

Зав. Кафедрой: проф.,ак РАМН Гусев Е.И.

Преподаватель: Мартынов М.Ю.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Основное заболевание: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии от 12.10.2011г.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз сосудов головного мозга. ИБС: стенокардия напряжения ФК- I. Артериальная гипертензия III степени. Сахарный диабет II типа средней степени тяжести. Гипотериоз. ХАИТ.  

Куратор: студентка IV курса 404 «В» группы лечебного факультета Кудайбергенова Дина Сабитовна

 

МОСКВА

2011г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

1. Ишмуратова Ирина Борисовна

2. Возраст – 62 (03.01.1949г.р.)

3. Пол – женский

4. Адрес – РФ, Москва, ул. Библиотечная д.17 кв.83

5. Профессия – пенсионер

6. Дата и время поступления в клинику – 12.10.2011г. 18.52

7. Отделение – 12 неврологическое, Городская клиническая больница №1

8. Кем направлена – СМП

9. Дата курации – 17. 10. 2011г.

10. Диагноз при направлении – Острое нарушение мозгового кровообращения

11. Диагноз при поступлении – Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии от 12.10.2011г

ЖАЛОБЫ

При поступлении: на головокружения несистемного характера, головную боль височной локализации, нарушение речи по типу «каши во рту», слабость.

При курации: на нечеткость, замедленность речи, шаткость, неустойчивость при ходьбе, несистемные головокружения при ходьбе.

 

 

       ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов пациентки ухудшение состояния 12.10.2011г., когда после пробуждения в 8:00 обнаружила нарушенную речь и головную боль. В связи с сохранившейся симптоматикой была вызвана бригада СМП 12.10.2011 в 16:57. Врачом СМП были зарегистрированы следующие показатели: АД 200/100, ЧСС – 80 в минуту, сахар крови – 9,8ммоль/л.

 Была оказана следующая помощь: Капотен – 10мл п/я, Sol. Mexidoli 5%-4,0, Nacl-10,0 в/в струйно. АД снизилось до 180/90. Больная была доставлена в приемное отделение ГКБ №1 и госпитализирована во 12 неврологическое отделение с предварительным диагнозом.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в Москве в 1949 г. в благополучной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В умственном и физическом отношение от сверстников не отставала.

Семейно-половой анамнез: первая менструация появилась в 14 лет. Характер менструального цикла был: 29-30 по 4-5 дней, менструация слабо болезненные, умеренные.

  Бытовые и санитарно – гигиенические условия проживания удовлетворительные.

Питание: регулярное, полноценное, разнообразное. Диеты по поводу сахарного диабета 2 типа не поддерживается

Перенесенные заболевания: вирусные гепатиты, травмы, туберкулез, венерические заболевания, бронхиальную астму – отрицает. Гипертоническая болезнь (в течении длительного времени); сахарный диабет II типа средней тяжести (в течение 6 лет), гипотериоз (в течение 1,5 лет).

  Употребление алкоголя, наркотических средств отрицает. Стаж курения более 40 лет в количестве 20 сигарет в день, на данный момент курение отрицает

  Аллергологический анамнез не отягощен.

 

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние средней тяжести. Телосложение нормостеническое. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски без трофических изменений, изъязвлений, геморрагий, видимых опухолей очагов гипер- и гипопигментаций. Влажность кожи обычная. Тургор кожи нормальный. Ногти обычной формы, продольно исчерчены. Концевые фаланги пальцев верхних конечностей не изменены.

 Лимфоузлы не пальпируются. Форма черепа обычная, при перкуссии череп безболезненный. Отмечается опущение правого угла рта, сглажена правая носогубная складка. Периферических отеков нет.  Оволосение по женскому типу.

 

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Нос обычной формы, дыхание через нос свободное. Область гортани не изменена. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Дыхание глубокое ритмичное. Бронхофония на симметричных участках одинакова. Шум трения плевры не выслушивается. При перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Границы легких – в пределах нормы. Грудная клетка при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, одинаково на симметричных участках.

 

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При аускультации сердца: сердечные тоны ритмичны, приглушены. Отмечается акцент II тона на аорте. Дополнительных тонов, шумов не выслушивается. Шум трения перикарда не выслушивается. Перкуторно: левая границы относительной тупости сердца не изменены. При пальпации отмечается ослабление верхушечного толчка. АД 130/80 на левой руке, 130/85 на правой руке. ЧСС 70 в мин. Пульс на периферических артериях сохранен, одинаков на симметричных участках.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит повышен. Язык влажный, обложен белым налетом. Зубные протезы. Живот мягкий безболезненный. Данных за наличие свободной или осумкованной жидкости нет. Грыж, поверхностно расположенных опухолевых образований, расхождений прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина – Блюмберга, Ситковского - отрицательные. Перкуторно – звук тимпанический. При пальпации по методу Образцова – Стражеско патологических изменений не выявляется. При аускультации выслушивается умеренно выраженные перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушивается.  Стул сохранен.

При пальпации печень не увеличена, безболезненна. Край печени гладкий, мягкий, закругленный, расположен по краю реберной дуги. Границы печени не изменены. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси – Георгиевского (правосторонний phrenicus – симптом) – отрицательные. При аускультации шум трения брюшины в правом подреберье не выслушивается.

При перкуссии границы селезенки не изменены. Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.

При аускультации шум трения брюшины не выслушивается.