Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999г.).

Практическое занятие № 1

«Сахарный диабет»

 

 

1. Продолжительность занятия – 6,9 часа

2. Вид занятия – практическое

3. Цель занятия - научить студентов диагностировать доклинические и клинические формы сахарного диабета (СД) и лечить больного с данным заболеванием, знать основные и дополнительные критерии диагностики, варианты течения, тяжести состояния, степени компенсации и принципы лечения.

5. Задачи занятия:

- научить студентов практическим навыкам по диагностике лечения, профилактике СД в целом как заболевание, а также отдельных форм его проявления (СД-1 типа, а СД 2 типа и т.д.);

- научить студентов грамотно формулировать диагноз СД с учетом современных требований (классификация ВОЗ, 1999г.) знать основные и дополнительные критерии диагностики данного заболевания.

 

 

№	Мероприятие, план	Кол-во мин
1	Отметка о присутствии	5
2	Вводное слово преподавателя о занятии, его необходимости	10
3	Тестовый контроль	10
4	Разбор основных вопросов темы	40
5	Курация больного	20
6	Отработка положений практического занятия по курируемому больному, определение диагноза, лечения, прогноза; проведение дифдиагноза; заполнение листа врачебных назначений.	150
7	Курация больного для учебной истории болезни	15
8	Тестовый контроль: выявление эффективности проведенного занятия.	10
9	Заключительное слово преподавателя. Подведение итогов. Задание на дом.	4
ИТОГО		264 мин

 

 

  Сахарный диабет (СД) – эндокринное заболевание, характеризующееся синдромом хронической гипергликемии, являющейся следствием недостаточной продукции или действия инсулина, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), а также других органов и систем.

 

Сахарный диабет является медико-социальной проблемой общества, т.к. имеется

1. самая ранняя инвалидизация из всех заболеваний;

2. высокая смертность (на 3 месте после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний). Распространенность СД среди населения 2-4%.

3.

Выделяют 2 основных типа СД:

1. сахарный диабет 1 типа;

2. сахарный диабет 2 типа.

При СД 1 типа имеет место резко выраженная недостаточность секреции инсулина b - клетками островков Лангерганса (абсолютная инсулиновая недостаточность).

При СД 2 типа на первый план выступает недостаточность действия инсулина, развивается резистентность периферических тканей к инсулину (относительная инсулиновая недостаточность)

Факторы риска СД 1 типа:

1. отягощенная наследственность по СД;

2. аутоиммунные заболевания, в первую очередь эндокринные (аутоиммунный тиреоидит, хроническая недостаточность коры надпочечников);

3. вирусные инфекции.

Факторы риска СД 2 типа:

1. наследственная предрасположенность (» 100% случаев прослеживается генетическая основа);

2. ожирение.

Этиология

А. Существуют две основных теории развития СД 1 типа:

1.аутоиммунная;

2.вирусная с аутоиммунным компонентом.

Обе реализуются на фоне генетической предрасположенности.

В основе СД 1 типа лежат две мутантных диабетических гена в коротком плече 6 пары хромосом, связанных с HLA системой (D-локусом). Генетическая предрасположенность к СД 1 типа связана с определенными генами HLA системы, которые считаются маркерами этой предрасположенности: DR₃, DR₄, DQ (DQW₂, DQW₈), B₈, B₁₅.

     Вирусная инфекция может являться фактором, провоцирующим СД 1 типа. Наиболее часто появлению клиники СД 1 типа предшествуют следующие вирусные инфекции:

1. краснуха;

2. вирус Коксаки В;

3. вирусы гепатитов В и С;

4. эпидемического паротита;

5. инфекционного мононуклеоза;

6. ЦМВ;

7. вирус гриппа и др.

В. Теория развития СД 2 типа. Генетическому фактору в развитии СД 2 типа в настоящее время придается наибольшее значение.

-Наличие двух дефектов генов, при этом один из них (на 11 хромосом) ответственен за нарушение секреции инсулина, второй – за развитие инсулинорезистентности (возможно, дефект гена 12 хромосомы, ответственного за синтез инсулиновых рецепторов);

- или наличие общего генетического дефекта в системе узнания глюкозы 13 клетками или периферическими тканями.

Ожирение и диабетогенное питание (высококалорийная пища с большим количеством легко всасывающихся углеводов, сладостей, алкоголя и дефицит растительной клетчатки) лишь способствуют нарушению секреции инсулина и развитию инсулинорезистентности.

Патогенез

А. В современной диабетологии предполагается следующая стадийность развития СД 1 типа:

1 стадия – генетическая предрасположенность, обусловленная наличием определенных антигенов HLA-системы.

2 стадия – инициация аутоиммунных процессов в b-клетками HLA-DR-антигенов и глутаматдекарбоксилазы (JAD) в связи с чем они становятся аутоантигенами, что вызывает развитие ответной аутоиммунной реакции организма.

3 стадия – активных иммунологических процессов с образованием антител к b-клеткам, инсулину, развитием аутоиммунного инсулита.

4 стадия – прогрессированное снижение секреции инсулина, стимулированной глюкозой.

5 стадия – клинически явный диабет (манифестация сахарного диабета). Эта стадия развивается, когда приходит деструкция и гибель 85-90% в b-клеток. При этом еще определяется остаточная секреция инсулина.

6 стадия – полная деструкция b - клеток, полное отсутствие секреции инсулина и С - пептида.

Патогенез СД обусловлен нарушениями на трех уровнях:

1. в поджелудочной железе – нарушается секреция инсулина;

2. в периферических тканях (в первую очередь в мышцах), которые становятся резистентными к инсулину, что приводит к нарушению транспорта и метаболизма глюкозы.

3. в печени – повышается продукция глюкозы.

В. Нарушения секреции инсулина являются первым ключевым дефектом при СД 2 типа. У больных СД 2 типа содержание инсулина в крови натощак значительно снижено и резко увеличен уровень проинсулина. В норме проинсулин распадается на инсулин и соединяющий С - пептид. При СД 2 типа это процесс нарушен.

     У здоровых лиц в ответ на введение глюкозы наблюдается двухфазная секреция инсулина. Первый пик секреции начинается сразу после стимуляции глюкозой и постепенно заканчивается. Этот пик секреции обусловлен из гранул b-клеток уже готового, запасенного инсулина. Через 30 минут после перорального приема глюкозы начинается вторая фаза (пик) инсулиновый секреции. Она более

продолжительная и отражает секрецию вновь синтезированного инсулина в ответ на стимуляцию b - клеток глюкозой.

     СД 2 типа характеризуется отсутствием первой (ранней) фазы секреции и сглаживанием второй фазы секреции инсулина, что приводит к постпрендиальной гипергликемии.

Выделяются следующие механизмы нарушения секреции инсулина:

1. Снижение массы b - клеток островков Лангерганса. Нарушение секреции инсулина обусловлено снижением количества и дисфункцией b - клеток.

2. Отложение в островках депозитов амилоида. Депозиты амилоида образуются из измененных отложений специфического белка амилина. Амилин секретируется b - клетками совместно с инсулином, его физиологическая роль неясна. Имеются данные, что он участвует в превращении проинсулина в инсулин. В связи с первичным генетическим дефектом на уровне b - клеток – нарушением превращения проинсулина в инсулин - амилин откладывается в b - клетках и снижает секрецию инсулина.

3. Хроническая гипергликемия сама может вызывать структурные нарушения островков Лангерганса и снижение секреции инсулина.

4. Недостаточное питание в периоде внутриутробного развития или в раннем постнатальном периоде приводит к замедленному развитию эндокринной функции поджелудочной железы и предрасположенность к СД 2 типа во взрослом состоянии.

Снижение чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентность) играет важную роль в патогенезе СД 2 типа.

Различают инсулинорезистентность:

¨ Пререцепторная может быть связана с генетически обусловленной продукцией измененной, неактивной молекулы инсулина или неполной конверсией проинсулина в инсулин.

¨ Рецепторная. Основными органами- мишенями для инсулина являются печень, жировая и мышечная ткани. Инсулин начинает свое действие на клетку посредством взаимодействия со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности клетки. Установлено уменьшение количества рецепторов инсулина у 2/3 больных СД 2 типа.

¨ Пострецепторная, когда уменьшается максимальная метаболическая активность инсулина в клетке.

Выделяются следующие пострецепторные нарушения:

а) снижение активности тирозинкиназы (которая необходима для проявления эффектов инсулина в клетках),

б) уменьшение числа транспортеров глюкозы – это белки, расположенные на клеточной мембране и обеспечивающие транспорт глюкозы внутрь клетки,

в) уменьшение активности пируватдегидрогеназы (ПДГ) и гликогенсинтетазы в мышечной ткани. Окисление глюкозы в мышцах катализируется ферментом ПДГ и регулируется инсулином,

г) антагонисты инсулина – антитела к инсулину и контринсулярные гормоны (соматотропин, кортизол, тиреодные гормоны, тиреотропин, пролактин, глюкогон, катехоламины).

Увеличение продукции глюкозы печенью происходит вследствие следующих причин:

а) усиление глюкогенеза,

б) отсутствие подавления продукции глюкозы печенью,

в) нарушение циркадного ритма образования глюкозы.

Патанатомия

     При вскрытии больных с СД 1 типа в островках Лангерганса обнаруживаются инсулит (воспаление b - клеток), а также избыточное количество гистиоцитов и палочкоядерных лейкоцитов; при СД 2 типа обнаруживается амилин.

Клиника

Основными жалобами больных является:

1.  выраженная общая и мышечная слабость,

2.  жажда,

3.  сухость во рту,

4.  частое и обильное мочеиспускание как днем, так и ночью,

5.  похудание (характерно для больных СД 1 типа),

6.  повышение аппетита (при выраженной декомпенсации заболевания аппетит резко снижен),

7. зуд кожи (особенно в области гениталий у женщин).

Указанные жалобы появляются обычно постепенно, однако СД 1 типа симптоматика заболевания может появляться достаточно быстро. Кроме того, больные предъявляют ряд жалоб, обусловленных поражением внутренних органов, нервной и сосудистой систем.

Кожа и мышечная система

В периоде декомпенсации характерны сухость кожи, снижение её тургора и эластичности. Больные часто имеют гнойничковые поражения кожи, рецидивирующий фурункулёз, гидроаденит. Очень характеры грибковые поражения кожи (эпидермофития стоп). Вследствие гиперлипидемии развивается ксантоматоз кожи. Ксантомы – это папулы и узелки желтоватого цвета, наполненные липидами, распологающиеся в области ягодиц, голеней, коленных и локтевых суставов, предплечий.

У 0,1 – 0,3% больных наблюдается липоидный некробиоз кожи. Он локализуется преимущественно на голенях (одной или обеих). Вначале появляются плотные красновато – коричневые или желтоватые узелки или пятна, окруженные эритематозной каймой из расширенных капилляров. Затем кожа над этими участками постепенно атрофируется, становится гладкой, блестящей с выраженной лихенизацией (напоминает пергамент). Иногда пораженные участки изъязвляются, очень медленно заживают, оставляя после себя пигментированные зоны. Часто наблюдаются изменения ногтей, они становятся ломкими, тусклыми, появляется желтоватая окраска.

Для СД 1 типа характерно значительное похудание, выраженная атрофия мышц, снижение мышечной массы.

Диагностика

Для диагностики клинического СД используется оценка симптоматики болезни и определения глюкозы в капиллярной крови.

Диагноз СД и другие критерии гипергликемии

I. (ВОЗ, 1999г.)

Концентрация глюкозы в ммоль/л (мг/дл)
	Цельная кровь		Плазма
	венозная	капиллярная	венозная	капиллярная
Сахарный диабет
натощак	³ 6,1 (³110)	³ 6,1 (³110)	³ 7,0 (³126)	³ 7,0 (³126)
через 2 часа после нагрузки глюкозой или оба показателя	³ 10,0 (³180)	³ 11,1 (³200)	³ 11,1 (³200)	³ 12,2 (³220)
Нарушенная толерантность к глюкозе
натощак	<6,1 (<110)	<6,1 (<110)	< 7,0 (<126)	<7,0 (<126)
через 2 часа после нагрузки глюкозой	³ 6,7 (³120) <10,0 (<180)	³ 7,8 (³140) <11,1 (<200)	³ 7,8 (³140) <11,1 (<200)	³ 8,9 (³160) <12,2 (<220)
Нарушенная гликемия натощак
Натощак	³ 5,6 (³100) <6,1 (<110)	³ 5,6 (³100) <6,11 (<110)	³ 6,1 (³110) <7,0 (<126)	³ 6,1 (³110) <7,0 (<126)
через 2 часа (если проводилось исследование)	<6,7 (<120)	<7,8 (<140)	<7,8 (<140)	<8,9 (<160)

II. В настоящий момент определение гликированного гемоглобина считается основным маркером, кторый свидетельствует о среднем содержании глюкозы в эритроцитах в течение 3 месяцев. В норме содержание HbAc1 составляет 4- 6 % от общего гемоглобина.

III. Для больных СД характерна глюкозурия в однократной суточной моче.

IV. Если диагноз становится неясным, проводится тест на толерантность к глюкозе.

V. Определение ацетона в моче.

VI. Определение С – пептида в крови. По уровню С – пептида в крови можно судить о количестве секретируемого инсулина. Содержание С – пептида в сыворотке крови в норме у мужчин 1.5-5.0 мкг/л, у женщин 1.4-5.5мкг/л.

Различия двух типов СД

Характеристика Заболевания	СД 1 типа	СД 2 типа
Возраст к началу заболевания	Детский Юношеский	> 40 лет
Начало болезни	быстрое	Постепенное
Масса тела	снижена	чаще ожирение
Выраженность клинических симптомов	значительная	умеренная
Течение	в части случаев лабиль-ное	стабильное
Склонность к кетозу	резко выражена	менее выражена
Распространенность	> 0.5%	2%
Пол	одинаково часто у жен-щин и мужчин	преобладание женщин
Состояние поджелудочной железы	“инсулиты”, уменьше-ние к-ва b-клеток, их дегрануляция, снижение или отсутствие в них инсулина	к-во b-клеток уменьшено, инсулитов нет
Уровень инсулина в крови (ИРИ)	резко снижен	повышен, нормальный или снижен
Антитела к островкам panereas	обнаруживаются почти всегда	как правило, отсутствуют
Генетические маркеры	сочетание HLA В8, B1s, DRw3, PRw3, PW3, DW4	HLA не отличается от здоровой популяции
Частота СД у родственников	< 10%	> 20%
Ассоциация с другими эндокринными заболеваниями	имеется	редко
Лечение	диета, инсулин	диета, пероральные сахаро- снижающие ср-ва

Лечение СД

Инсулины

Виды инсулинов: свиной, человеческий.

Наиболее близок к человеческому свиной инсулин, он отличается от человеческого только одной аминокислотой.

По степени очистки: в настоящее время выпускаются монокомпонентные инсулины.

По продолжительности действия:

1. сверхкороткого действия (продолжительность действия 4 часа) -

                                             хумалог,

                                             новорапид;

2. инсулины быстрого, но короткого действия (начало действия через 15- 30 минут, длительность 5-6 часов) - актрапид НМ, МС,

                                 хумулин Р,

                                            инсуман – нормал;

3. инсулины средней длительности действия (начало действия через 3-4 часа, окончание через 14-16 часов) - 

                                            хумулин НПХ;

                                            протафан НМК;

                                            монотард МС, НМ;

                                            ленте;

                                            бринсулмиди Ч;

                                            инсуман базаль;

4. инсулины ультрадлинного действия (начало действия через 6-8 часов, окончание через 24-26 часов) -

            ультралонг,

 ультраленте,

 ультратард НМ, 

 лантус (безпиковый, «ленточный» инсулин);

5. предварительно смешанные (в этих инсулинах в определенной пропорции сме шаны короткий и длинный инсулины: хумулин М1, М2, М3 (самый распространенный), М4; инсуман комбинированный.

Схемы инсулинотерапии

I. Режим двухкратного введения инсулина (инсулиновые смеси). Удобен для учащихся и работающих больных. Утром и вечером (перед завтраком и ужином) вводят инсулины короткого действия в сочетании с инсулинами среднего или длительного действия. При этом 2/3 общей суточной дозы вводят утром и 1/3 – вечером; 1/3 каждой рассчитанной дозы составляет инсулин короткого действия, а 2/3 – продленного; суточная доза рассчитывается исходя из 0,7 ЕД, при впервые выявленном СД – 0,5 ЕД) на 1 кг теоретического веса.

II. При инъекции инсулина в день.       

Вторую инъекцию инсулина средней продолжительности действия с ужина переносят на ночь (на 21 или 22 часа), а также при высоком уровне гликемии натощак (в 6 – 8 часов утра).

III. Интенсивная базисно – балюсная терапия считается наиболее оптимальной. При этом инсулин длительного действия вводится перед  завтраком в дозе, равной 1/3 суточной дозы; остальные 2/3 суточной дозы вводятся в виде инсулина короткого действия (он распределяется перед завтраком, обедом и ужином в соотношении 3:2:1).

Лечение СД 2 типа

На первом этапе назначается диета, которая должна быть гипокалорийной, способствующей снижению массы тела у тучных больных. В случае неэффективности диетотерапии к лечению добавляются пероральные средства. Одной из главных задач в диабетологии – это борьба с постпрендиальной гипергликемией.

Сахароснижающие препараты делятся на секретогоги:

I.

а/. Сверхкороткого действия: группа глинидов – новонорм, старлекс 60 и 120мг,

б/. Сахароснижающие сульфаниламиды:

- обычного (среднего) действия: манинил, даонил, эугликон 5мг, диабетон 80мг, предиан, реклид 80мг, глюренорм 30мг, глипизид 5мг;

- суточного действия: диабетон МВ, амарил, глютрол ХL

II. сенситайзеры инсулина:

1). Глитазоны- розиглитазон, троглитазон, энглитазон, пиоглитазон, актос, авентиа;

2). Бигуаниды- метформин (сиофор 500мг, 850мг)

III.препараты, подавляющие всасывание углеводов

- ингибиторы a - глюкозидазы (акарбоза).

Секретогоги короткого действия действуют на К-АТФ каналы, селективно действуют при гипергликемии. Действуют на 1 фазу секреции инсулина.

Бигуаниды повышают утилизацию глюкозы периферическими тканями, уменьшают продукцию гликогена в печени, антигипергликемическое действие, снижают АД. Показания: СД 2 типа с сочетании с ожирением и гиперлипидемией, НТГ+ ожирение, ожирение без СД.

     Глибомет – единственный препарат, который влияет на 3 патологических звена (глибенкламид 2,5мг + метформин 400мг).

Комбинированная терапия:

1. секретогоги + бигуаниды,

2. секретогоги + глитазоны,

3. секретогоги + препараты, уменьшающие всасывание глюкозы.

Следует признать, что 40% больных СД 2 получают инсулин, т.е. СД 2 является «инсулинопотребным». Опыт показывает, что через 5-7 лет больные СД 2 становятся резистентными к пероральной терапии и их приходится переводить на инсулин.

Практическое занятие № 1

«Сахарный диабет»

 

 

1. Продолжительность занятия – 6,9 часа

2. Вид занятия – практическое

3. Цель занятия - научить студентов диагностировать доклинические и клинические формы сахарного диабета (СД) и лечить больного с данным заболеванием, знать основные и дополнительные критерии диагностики, варианты течения, тяжести состояния, степени компенсации и принципы лечения.

5. Задачи занятия:

- научить студентов практическим навыкам по диагностике лечения, профилактике СД в целом как заболевание, а также отдельных форм его проявления (СД-1 типа, а СД 2 типа и т.д.);

- научить студентов грамотно формулировать диагноз СД с учетом современных требований (классификация ВОЗ, 1999г.) знать основные и дополнительные критерии диагностики данного заболевания.

 

 

№	Мероприятие, план	Кол-во мин
1	Отметка о присутствии	5
2	Вводное слово преподавателя о занятии, его необходимости	10
3	Тестовый контроль	10
4	Разбор основных вопросов темы	40
5	Курация больного	20
6	Отработка положений практического занятия по курируемому больному, определение диагноза, лечения, прогноза; проведение дифдиагноза; заполнение листа врачебных назначений.	150
7	Курация больного для учебной истории болезни	15
8	Тестовый контроль: выявление эффективности проведенного занятия.	10
9	Заключительное слово преподавателя. Подведение итогов. Задание на дом.	4
ИТОГО		264 мин

 

 

  Сахарный диабет (СД) – эндокринное заболевание, характеризующееся синдромом хронической гипергликемии, являющейся следствием недостаточной продукции или действия инсулина, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), а также других органов и систем.

 

Сахарный диабет является медико-социальной проблемой общества, т.к. имеется

1. самая ранняя инвалидизация из всех заболеваний;

2. высокая смертность (на 3 месте после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний). Распространенность СД среди населения 2-4%.

3.

Выделяют 2 основных типа СД:

1. сахарный диабет 1 типа;

2. сахарный диабет 2 типа.

При СД 1 типа имеет место резко выраженная недостаточность секреции инсулина b - клетками островков Лангерганса (абсолютная инсулиновая недостаточность).

При СД 2 типа на первый план выступает недостаточность действия инсулина, развивается резистентность периферических тканей к инсулину (относительная инсулиновая недостаточность)

Факторы риска СД 1 типа:

1. отягощенная наследственность по СД;

2. аутоиммунные заболевания, в первую очередь эндокринные (аутоиммунный тиреоидит, хроническая недостаточность коры надпочечников);

3. вирусные инфекции.

Факторы риска СД 2 типа:

1. наследственная предрасположенность (» 100% случаев прослеживается генетическая основа);

2. ожирение.

Этиология

А. Существуют две основных теории развития СД 1 типа:

1.аутоиммунная;

2.вирусная с аутоиммунным компонентом.

Обе реализуются на фоне генетической предрасположенности.

В основе СД 1 типа лежат две мутантных диабетических гена в коротком плече 6 пары хромосом, связанных с HLA системой (D-локусом). Генетическая предрасположенность к СД 1 типа связана с определенными генами HLA системы, которые считаются маркерами этой предрасположенности: DR₃, DR₄, DQ (DQW₂, DQW₈), B₈, B₁₅.

     Вирусная инфекция может являться фактором, провоцирующим СД 1 типа. Наиболее часто появлению клиники СД 1 типа предшествуют следующие вирусные инфекции:

1. краснуха;

2. вирус Коксаки В;

3. вирусы гепатитов В и С;

4. эпидемического паротита;

5. инфекционного мононуклеоза;

6. ЦМВ;

7. вирус гриппа и др.

В. Теория развития СД 2 типа. Генетическому фактору в развитии СД 2 типа в настоящее время придается наибольшее значение.

-Наличие двух дефектов генов, при этом один из них (на 11 хромосом) ответственен за нарушение секреции инсулина, второй – за развитие инсулинорезистентности (возможно, дефект гена 12 хромосомы, ответственного за синтез инсулиновых рецепторов);

- или наличие общего генетического дефекта в системе узнания глюкозы 13 клетками или периферическими тканями.

Ожирение и диабетогенное питание (высококалорийная пища с большим количеством легко всасывающихся углеводов, сладостей, алкоголя и дефицит растительной клетчатки) лишь способствуют нарушению секреции инсулина и развитию инсулинорезистентности.

Патогенез

А. В современной диабетологии предполагается следующая стадийность развития СД 1 типа:

1 стадия – генетическая предрасположенность, обусловленная наличием определенных антигенов HLA-системы.

2 стадия – инициация аутоиммунных процессов в b-клетками HLA-DR-антигенов и глутаматдекарбоксилазы (JAD) в связи с чем они становятся аутоантигенами, что вызывает развитие ответной аутоиммунной реакции организма.

3 стадия – активных иммунологических процессов с образованием антител к b-клеткам, инсулину, развитием аутоиммунного инсулита.

4 стадия – прогрессированное снижение секреции инсулина, стимулированной глюкозой.

5 стадия – клинически явный диабет (манифестация сахарного диабета). Эта стадия развивается, когда приходит деструкция и гибель 85-90% в b-клеток. При этом еще определяется остаточная секреция инсулина.

6 стадия – полная деструкция b - клеток, полное отсутствие секреции инсулина и С - пептида.

Патогенез СД обусловлен нарушениями на трех уровнях:

1. в поджелудочной железе – нарушается секреция инсулина;

2. в периферических тканях (в первую очередь в мышцах), которые становятся резистентными к инсулину, что приводит к нарушению транспорта и метаболизма глюкозы.

3. в печени – повышается продукция глюкозы.

В. Нарушения секреции инсулина являются первым ключевым дефектом при СД 2 типа. У больных СД 2 типа содержание инсулина в крови натощак значительно снижено и резко увеличен уровень проинсулина. В норме проинсулин распадается на инсулин и соединяющий С - пептид. При СД 2 типа это процесс нарушен.

     У здоровых лиц в ответ на введение глюкозы наблюдается двухфазная секреция инсулина. Первый пик секреции начинается сразу после стимуляции глюкозой и постепенно заканчивается. Этот пик секреции обусловлен из гранул b-клеток уже готового, запасенного инсулина. Через 30 минут после перорального приема глюкозы начинается вторая фаза (пик) инсулиновый секреции. Она более

продолжительная и отражает секрецию вновь синтезированного инсулина в ответ на стимуляцию b - клеток глюкозой.

     СД 2 типа характеризуется отсутствием первой (ранней) фазы секреции и сглаживанием второй фазы секреции инсулина, что приводит к постпрендиальной гипергликемии.

Выделяются следующие механизмы нарушения секреции инсулина:

1. Снижение массы b - клеток островков Лангерганса. Нарушение секреции инсулина обусловлено снижением количества и дисфункцией b - клеток.

2. Отложение в островках депозитов амилоида. Депозиты амилоида образуются из измененных отложений специфического белка амилина. Амилин секретируется b - клетками совместно с инсулином, его физиологическая роль неясна. Имеются данные, что он участвует в превращении проинсулина в инсулин. В связи с первичным генетическим дефектом на уровне b - клеток – нарушением превращения проинсулина в инсулин - амилин откладывается в b - клетках и снижает секрецию инсулина.

3. Хроническая гипергликемия сама может вызывать структурные нарушения островков Лангерганса и снижение секреции инсулина.

4. Недостаточное питание в периоде внутриутробного развития или в раннем постнатальном периоде приводит к замедленному развитию эндокринной функции поджелудочной железы и предрасположенность к СД 2 типа во взрослом состоянии.

Снижение чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентность) играет важную роль в патогенезе СД 2 типа.

Различают инсулинорезистентность:

¨ Пререцепторная может быть связана с генетически обусловленной продукцией измененной, неактивной молекулы инсулина или неполной конверсией проинсулина в инсулин.

¨ Рецепторная. Основными органами- мишенями для инсулина являются печень, жировая и мышечная ткани. Инсулин начинает свое действие на клетку посредством взаимодействия со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности клетки. Установлено уменьшение количества рецепторов инсулина у 2/3 больных СД 2 типа.

¨ Пострецепторная, когда уменьшается максимальная метаболическая активность инсулина в клетке.

Выделяются следующие пострецепторные нарушения:

а) снижение активности тирозинкиназы (которая необходима для проявления эффектов инсулина в клетках),

б) уменьшение числа транспортеров глюкозы – это белки, расположенные на клеточной мембране и обеспечивающие транспорт глюкозы внутрь клетки,

в) уменьшение активности пируватдегидрогеназы (ПДГ) и гликогенсинтетазы в мышечной ткани. Окисление глюкозы в мышцах катализируется ферментом ПДГ и регулируется инсулином,

г) антагонисты инсулина – антитела к инсулину и контринсулярные гормоны (соматотропин, кортизол, тиреодные гормоны, тиреотропин, пролактин, глюкогон, катехоламины).

Увеличение продукции глюкозы печенью происходит вследствие следующих причин:

а) усиление глюкогенеза,

б) отсутствие подавления продукции глюкозы печенью,

в) нарушение циркадного ритма образования глюкозы.

Патанатомия

     При вскрытии больных с СД 1 типа в островках Лангерганса обнаруживаются инсулит (воспаление b - клеток), а также избыточное количество гистиоцитов и палочкоядерных лейкоцитов; при СД 2 типа обнаруживается амилин.

Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999г.).

1. СД 1 типа (деструкция b - клеток, обычно превращая к абсолютной инсулиновой недостаточности

А. аутоиммунный,

В. идиопатический.

2. СД 2 типа (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без неё)

1. Другие специфические типы диабета:

А. Генетические дефекты b - клеточной функции (СД типа Mody).

Б. Генетические дефекты в действии инсулина.

В. Болезни эндокринной части pancreas.

Г. Эндокринопатии.

Д. Диабет, индуцированный лекарствами или химикатами.

Е. Инфекции.

Ж. Необычные формы иммуноопосредованного диабета.

2. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.

Нетипичная форма СД – MODY – диабет (Mody – naturitu onset type diabetes) – взрослый тип начала диабета у молодых. Mody наследуется по аутосомнодоминантному типу. Это не позволяет отнести Mody к СД 2 типа. В отличие от СД 2 типа при Mody редко наблюдается ожирение.В то же время при Mody не выявлены типичные для СД 1 типа HLA – ассоицации и аутоимунные признаки.

Наибольшее количество случаев Mody отмечено среди представителей черной расы Южной Африки. Mody ассоциируется с мутациями гена глюкокиназы.

Диагностика:

- возраст до 25 лет;

- нормальная масса тела;

- отягощенная наследственность по СД 2 типа;

- компенсация достигается приемом ТССП в течение 5 лет;

- отсутствие аутоантител к островковым клеткам и инсулину.

LADA - диабет (медленно прогрессирующий СД 1 типа, latent autoimmune diabetes in adults) – латентный аутоиммунный диабет взрослых.

     Характерные черты:

- возраст 25 – 50 лет,

- отягощенная наследственность по СД 2 типа,

- вес в норме,

- более быстрый переход от ТССП на инсулин.

Решающее значение играет аутоиммунный характер поражения b - клеток поджелудочной железы. Но в отличие от СД 1 типа течение этого процесса у взрослых гораздо более медленное, что определяет постепенное развитие инсулиновой недостаточности. Критерием является определение маркеров аутоиммунного воспаления: аутоантитела к островкам поджелудочной железы (YCAab) и аутоантитела к глютаматдекарбоксилазе (GADab) GAD – антитела.

Клиника

Основными жалобами больных является:

1.  выраженная общая и мышечная слабость,

2.  жажда,

3.  сухость во рту,

4.  частое и обильное мочеиспускание как днем, так и ночью,

5.  похудание (характерно для больных СД 1 типа),

6.  повышение аппетита (при выраженной декомпенсации заболевания аппетит резко снижен),

7. зуд кожи (особенно в области гениталий у женщин).

Указанные жалобы появляются обычно постепенно, однако СД 1 типа симптоматика заболевания может появляться достаточно быстро. Кроме того, больные предъявляют ряд жалоб, обусловленных поражением внутренних органов, нервной и сосудистой систем.

Кожа и мышечная система

В периоде декомпенсации характерны сухость кожи, снижение её тургора и эластичности. Больные часто имеют гнойничковые поражения кожи, рецидивирующий фурункулёз, гидроаденит. Очень характеры грибковые поражения кожи (эпидермофития стоп). Вследствие гиперлипидемии развивается ксантоматоз кожи. Ксантомы – это папулы и узелки желтоватого цвета, наполненные липидами, распологающиеся в области ягодиц, голеней, коленных и локтевых суставов, предплечий.

У 0,1 – 0,3% больных наблюдается липоидный некробиоз кожи. Он локализуется преимущественно на голенях (одной или обеих). Вначале появляются плотные красновато – коричневые или желтоватые узелки или пятна, окруженные эритематозной каймой из расширенных капилляров. Затем кожа над этими участками постепенно атрофируется, становится гладкой, блестящей с выраженной лихенизацией (напоминает пергамент). Иногда пораженные участки изъязвляются, очень медленно заживают, оставляя после себя пигментированные зоны. Часто наблюдаются изменения ногтей, они становятся ломкими, тусклыми, появляется желтоватая окраска.

Для СД 1 типа характерно значительное похудание, выраженная атрофия мышц, снижение мышечной массы.