Боль при расслаивающей аневризме аорты

локализуется в передних отделах грудной клетки, иррадиирует в шею, спину или живот. Она опи­ сывается больными как очень сильная, разди­ рающая. Для нее характерны внезапное начало, сохранение в течение нескольких часов, связь

спредшствующим повышенным АД и сочетание

спотерей сознания и неврологическими симпто­ мами (гемиили параплегией).

Боль при перикардите связана с раздражением париетальной плевры, прилежащей к перикар­ ду. Боль острая, режущая, стойкая, локализуется

впрекардиальной области (слева от грудины), может иррадиировать в шею и плечо, усиливается при глубоком дыхании, изменении положения тела, кашле, горизонтальном положении, иногда при глотании. Для облегчения боли некоторые больные сидят, наклонившись вперед.

Боль при заболеваниях пищевода (рефлюксэзофагит, диффузный спазм пищевода) локали­ зуется за грудиной, иррадиирует в спину, шею, реже — в руки и нижнюю челюсть. Чаще всего описывается больным как жжение или давле­ ние. Интенсивность боли колеблется от легкой до сильной. При эзофагите боль провоцируется большим объемом пищи, горизонтальным поло­ жением, наклонами вперед, сочетается с дисфагией, регургитацией, устраняется антацидами (иногда облегчается после отрыжки). Боль при спазме пищевода провоцируется эмоциональным стрессом, проглатыванием холодной жидкости, сочетается с дисфагией и иногда облегчается при­ емом нитроглицерина.

Боль при острых заболеваниях брюшной полос­ ти иногда имеет максимальную локализацию в грудной клетке. Заподозрить подобное происхож­ дение боли позволит осмотр живота и, прежде всего, тщательная пальпация.

Ангинозная боль, связанная с ишемией или некрозом миокарда, в классическом варианте локализуется за грудиной, иногда распростра­ няется на всю переднюю поверхность грудной клетки и «отдает» в плечи, руки, шею, ниж ­ нюю челюсть и верхние отделы живота. Изредка одно из вышеперечисленных мест иррадиации может быть единственной локализацией анги­ нозной боли. В случае стенокардии боль, как правило, связана с физической нагрузкой, непро­ должительная (1-3 мин, редко до 20 мин) имеет интенсивность от легкой до средней и иногда

описывается больными, не как боль, а как дис­ комфорт или неприятное ощущение за грудиной. При ИМ ангинозная боль почти всегда бывает интенсивной и продолжительной. Боль коронар­ ного происхождения иногда сочетается с одыш­ кой, слабостью, тошнотой и потливостью (чаще при ИМ). Прием нитроглицерина устраняет при­ ступы стенокардии (или отчетливо уменьшает их интенсивность), но может оказаться бесполезным во время ангинозного статуса при ИМ.

Боль, связанная с поражением плевры (при плев­ рите, воспалении или инфаркте легкого) локали­ зована в проекции пораженного участка, острая, сильная и длительная, режущая или колющая, усиливается при дыхании, кашле, движениях туловища и облегчается в положении «лежа на пораженной стороне». Плевральная боль доста­ точно часто сочетается с кашлем.

Боль, связанная с патологическим процессом

в стенке грудной клетки, локализуется в любом месте, несколько чаще — ниже левой молочной железы или в проекции реберных хрящей, может быть любой интенсивности, описывается боль­ ными как сверлящая, колющая или ноющая. Эта боль, как правило, длительная (часы и даже дни), усиливается при движении грудной клетки, туло­ вища, верхних конечностей. Очень часто отмеча­ ются локальное напряжение и болезненность при пальпации.

154	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

	План общего осмотра	Вынужденное положение больного
Необходимо оценить:		1. Ортопноэ —положение сидя или полуле­
1. Общее состояние		жа в постели с приподнятым изголовьем —
2.	Сознание	характерный симптом сердечной недоста­
3.	Положение	точности
4.	Питание, ИМТ	2. Положение сидя с наклоном вперед —при
5.	Состояние кожи, подкожной жировой	выпотном перикардите

клетчатки и видимых слизистых оболочек

Цвет кожных покровов

1.Акроцианоз — периферический цианоз, сопровождается похолоданием кожи, характерный симптом болезней сердца

2. Facies mitralis —цианотический румянец при митральном стенозе

3.Кожа цвета «кофе с молоком» —при инфекционном эндокардите

4.Бледность кожных покровов —при аортальных пороках

5.Гиперемия лица — при АГ

Изменения кожи

1.Геморрагические петехиальные высыпания —характерный симптом инфекционного эндокардита

2.Ксантелазмы —беловатые пятна на коже век, связанные с отложением холестерина

3.Ксантомы —желтые плотные образования на наружных поверхностях пальцев рук, на ахиловых сухожилиях, связанные с отложением холестерина

4.Трофические нарушения, язвы в области нижних конечностей

Характерные симптомы:

—пальцы в виде барабанных палочек — при врожденных пороках, при подостром инфекционном эндокардите; —отеки нижних конечностей, асцит, увеличение печени — характерные признаки застоя в большом круге

кровообращения;

—анасарка; —асимметричный отек одной из ко­

нечностей, характерен для тром­ бофлебита глубоких вен — фактор риска ТЭЛА;

—ожирение - фактор риска атероскле­ роза;

—кахексия — при тяжелой сердечной недостаточности;

—лихорадка —при инфекционном эн­ докардите, ревматизме

Положение ортопноэ

Набухание шейных вен

 

Ксантелазмы	Отеки голеней
(указаны стрелками)

Рис. 3.3. Общий осмотр больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения

155

3.3. ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Угнетение сознания у тяжелого кардиологичеш кого больного может считаться одним из надеж­ ных признаков тяжелой сердечной недостаточ­ ности (шока), указывая на гипоперфузию (плохое кровоснабжение) головного мозга.

У лежачего больного обращают внимание на его положение. Больные с резко выраженной сер­ дечной недостаточностью сидят со спущенными ногами. Больные с острой сосудистой недоста­ точностью лежат на кровати с низким изголовьем, избегая движений.

Важен осмотр кожных покровов. Наиболее частым сердечным симптомом со стороны кожи является ее синюшное окрашивание (цианоз) при сердечной недостаточности. Значительно реже отмечается желтуха, связанная с застоем в пече­ ни при правожелудочковой недостаточности. Своеобразная желтуха в сочетании с бледностью развивается иногда при затяжном септическом эндокардите: кожа имеет оттенок «кофе с моло­ ком». Мельчайшие эмболии в капилляры кожи и особенно капилляры конъюнктивы при эндокар­ дите дают точечные геморрагии.

Осмотр лица может дать дополнительные диаг­ ностические данные. У больных с митральными пороками лицо часто синюшно-румяное, у больных с некоторыми врожденными пороками — темно­ синюшное, у больных с пороками клапанов аорты — бледное. Обнаружение отложений холестерина на веках больного (ксантелазмы) может указывать на повышенный уровень холестерина, еще до опре­ деления его содержания в крови. Более тяжелая наследственная гиперхолестеринемия может про­ являться наличием ксантом в области крупных сухожилий (чаще всего ахилловых). При осмот­ ре шеи обнаружение увеличенной щитовидной железы может указать направление для выясне­ ния причины некоторых случаев тахикардии.

Оценка жировой клетчатки наряду с оценкой массы тела и роста больного (с вычислением ИМТ) несет информацию об ожирении (факторе риска атеросклероза и состоянии, ухудшающем тече­ ние сердечной недостаточности). Другим призна­ ком крайней тяжести сердечной недостаточности может быть практически полное отсутствие под­ кожного жира, которое в сочетании с атрофией скелетных мышц называется кахексией.

Отеки подкожной клетчатки у больных с забо­ леванием сердца, чаще всего, указывают на нали­ чие застойной сердечной недостаточности. Очень

важна оценка симметричности отеков — преоб­ ладающая отечность одной из нижних конечнос­ тей заставляет подозревать тромбоз глубоких вен

.этой конечности с угрозой тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Изменения пальцев по типу «барабанных палочек», выявляемые иногда при инфекцион­ ном эндокардите и врожденных пороках сердца, малоспецифичны, так как встречаются при забо­ леваниях легких и некоторых других болезнях.

Осмотр полости рта у кардиологического боль­ ного обязателен. Есть вероятность, что состояние зубов и миндалин может дать указания на источ­ ник сепсиса при инфекционном эндокардите. По окраске слизистой твердого неба можно судить о наличии цианоза и желтухи. При недостаточ­ ности клапанов аорты иногда наблюдаются рит­ мичные побледнения и покраснения слизистой мягкого неба.