IV . Болезни паращитовидных желез (ПЩЖ).

В норме у человека имеется 4 ПЩЖ, которые расположены около верхних и нижних полюсов ЩЖ, масса всех ПЩЖ составляет 120-150 мг. В ряде случаев возможна эктопия (смещение) ПЩЖ и тогда они могут располагаться в ЩЖ, тимусе, ретроэзофагально. Этот факт следует учитывать при проведении хирургических операций на ПЩЖ и ЩЖ. В силу того, что ПЩЖ топографически связаны со ЩЖ, при резекции последней (полной или частичной) существует опасность удаления ПЩЖ.

В случае удаления ПЩЖ развивается гипокальциемия, тетания и судороги, это опасное для жизни состояние требует медикаментозной коррекции.

Физиологическая функция ПЩЖ. В ответ на снижение в крови уровня кальция ниже нормы (2,0-2,75 ммоль/л) под воздействием паратгормона ПЩЖ происходит его нормализация за счет стимуляции резорбтивной активности остеокластов кости, побуждая их разрушать костный матрикс и, следовательно, высвобождать кальций из кости с последующим поступлением в кровь.

Гиперкальциемия – основной признак гиперпаратиреоидизма, ее основные причины: разрушение костей, заболевания толстой кишки (хроническая дизентерия), болезни почек (поликистоз). Гиперкальциемия приводит к развитию известковых метастазов, при этом соли кальция откладываются в разных органах и тканях (легкие, почки, слизистая оболочка желудка).

Среди заболеваний ПЩЖ наибольшее практическое значение имеет первичная и вторичная гиперплазия ПЩЖ. Вторичная гиперплазия ПЩЖ возникает как реактивное явление при гиперкальциемии. Первичная гиперплазия связана с опухолью (аденома) ПЩЖ. Это гормонально активная опухоль, сопровождающаяся явлениями гиперпаратиреоза; опухоль развивается из нижних желез (как правило). Макроскопически аденома представляет собой четко очерченный узел мягкой консистенции желтовато-коричневого цвета, часто с кистами, массой 7-10 и более грамм. Микроскопически опухоли классифицируют исходя из клеточного состава (главные – базофильные и оксифильные клетки). Наибольшей гормональной активностью обладают светлоклеточная аденома и аденома из главных паратироцитов. Клеточный состав аденом характеризуется атипией клеток (увеличение размеров ядер, полиморфизм, появление гигантских клеток). Опухолевые клетки могут образовывать солидные пласты, иногда имеют вид трабекул, встречаются аденоматозные участки и мелкие кисты, заполненные гомогенными белковыми массами или коллоидом. В некоторых случаях можно видеть сосочковые разрастания в стенках кист. Трабекулярные структуры нередко приобретают форму гирлянд, расположенных периваскулярно.

Гистологический диагноз аденомы ПЩЖ очень сложен. Дело в том, что иногда опухолевые клетки проникают в окружающие ткани и венозные сосуды, однако они не расцениваются как безусловные признаки злокачественности опухоли, поскольку такой инфильтрирующий рост обычно не ведет к рецидивам и метастазам.

Аденому ПЩЖ необходимо дифференцировать с гиперплазией ПЩЖ (вторичной, реже - первичной). Отличительные признаки гиперплазии ПЩЖ: гиперплазия возникает во всех ПЩ железах и наиболее резко выражена в верхней паре желез, преобладают главные паратироциты при минимальном полиморфизме и мономорфной структуре всех отделов органа.

Исключительно редко в ПЩЖ развивается рак; он характеризуется медленным ростом, инфильтрирует окружающие ткани, но редко и поздно метастазирует. Опухоль всегда гормонально активна.

Все опухоли ПЩЖ (аденомы и раки) ведут к развитию паратиреоидной остеодистрофии (синоним – болезнь Реклинхаузена или генерализованная остеодистрофия). Болезнь сопровождается генерализованным поражением скелета, преимущественно у женщин 40-50 лет. Повышенный синтез паратгормона вызывает усиленную мобилизацию кальция и фосфора из костей, что ведет к гиперкальциемии и прогрессирующей деминерализации всего скелета. В костной ткани очаги лакунарного рассасывания кости, костная ткань замещается соединительной. Наиболее интенсивно указанные процессы выражены в эндостальных отделах костей. В очагах поражения интенсивно образуется остеоидная ткань, множество кист, заполненных кровью и гемосидерином.

Клинически отмечается деформация костей скелета, множественные переломы костей. Деформация и переломы затрагивают в первую очередь те кости, которые подвергаются физической нагрузке (конечности, позвоночник, ребра).

V. Болезни надпочечников.

В коре надпочечников образуются минералокортикоиды (альдостерон), глюкокортикостероиды и половые гормоны, секреция которых контролируется гормонами передней доли гипофиза. Усиление тропных влияний гипофиза или развитие гормонально активной опухоли коры надпочечников приводит к их гиперфункции, а ослабление этих влияний или разрушение коры надпочечников – к гипофункции. Секреция гормонов мозгового слоя надпочечников (адреналин, норадреналин) стимулируется симпатической нервной системой.

Аддисонова болезнь (бронзовая болезнь) – заболевание обусловлено поражением преимущественно коркового вещества надпочечников. В настоящее время считается, что основное значение в развитии болезни Аддисона (до 60 % всех случаев) имеют аутоиммунные механизмы. Это подтверждается обнаружением антиадреналовых аутоантител, частым сочетанием болезни Аддисона с другими типичными аутоиммунными заболеваниями (хронический тиреоидит, пернициозная анемия). Ранее более половины случаев Аддисоновой болезни было связано с туберкулезным поражением надпочечников. Среди других причин болезни Аддисона имеют значение метастатические опухоли, амилоидоз надпочечников, кровоизлияния и артериальные эмболии.

При идиопатической болезни Аддисона корковое вещество надпочечников теряет трехслойное строение, клетки сохраняются в виде островков, окруженных фиброзной тканью, пронизанной лимфоидными клетками. Клинические признаки болезни появляются внезапно, когда поражается более 90 % коры обеих желез и уровень глюкопротеидов и минералокортикоидов значительно снижается. Клинические проявления: слабость, быстрая утомляемость, тошнота и рвота, потеря массы тела, гипотензия, гиперпигментация кожи.

Вторичная недостаточность коркового вещества надпочечников обусловлена снижением секреции АКТГ, которое может быть вызвано дисфункцией гипоталамуса либо предшествующей кортикостероидной терапией.

Острая надпочечниковая недостаточность – адреналиновый криз (синдром Уотерхаузена-Фридериксена) – быстро прогрессирующее состояние, клинически протекающее в виде шока. Причиной его развития может быть септицемия (особенно менингококкемия), бактериальный шок, быстро прогрессирующая гипотензия, асфиксия новорожденных и др. Независимо от причины, морфологически отмечается кровоизлияние в надпочечники.

Гиперфункция коркового вещества надпочечников. Различают три основных гиперадреналовых синдрома: Кушинга, Кона и адреногенитальный.

АКТГ-зависимый синдром Кушинга развивается при введении больших доз АКТГ или его синтетического аналога (ятрогенные причины) либо в связи с гиперсекрецией АКТГ гипофизом (кортикотропная аденома гипофиза, - как следствие развивается двусторонняя гиперплазия коркового вещества надпочечников).

АКТГ-независимый синдром Кушинга развивается при наличии опухолей коры надпочечников (аденома, реже - аденокарцинома). Аденома коры надпочечников достоверно чаще встречается у женщин.

Клинические проявления синдрома Кушинга: ожирение по верхнему типу (лицо и туловище), появление стрий на животе, развитие стероидног сахарного диабета и артериальной гипертензии, истончение кожи, остеопороз, иммунологические изменения, сопровождающиеся повышенной чувствительностью организма к инфекциям.

Синдром Кона (первичный альдостеронизм) развивается в 1/3 случаев гиперфункции коркового вещества надпочечников. При этом заболевании морфологически у больных обнаруживается аденома коры надпочечников. Микроскопически она представлена светлыми клетками с липидными включениями, которые схожи с клетками сетчатой зоны надпочечников. Увеличение продукции альдостерона вызывает задержку натрия, увеличение общего объема плазмы крови, артериальную гипертензию и торможение секреции ренина.

Адреногенитальный синдром (АГС) развивается при врожденной гиперплазии надпочечников, обусловленной гиперпродукцией АКТГ. Ведущим звеном в патогенезе этого синдрома является врожденное нарушение синтеза гидрокортизона. Синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу, популяционная частота его составляет 1:5000 новорожденных; чаще болеют девочки. Дефицит конечного продукта синтеза глюкокортикоидов стимулирует секрецию АКТГ, что ведет к гиперплазии коры надпочечников и гиперсекреции гормонов-предшественников. Клинические проявления АГС связаны с вирилизирующим действием образующегося избытка андрогенов, а в некоторых случаях и других тяжелых метаболических нарушений и артериальной гипертензии.

Выделяют следующие клинические формы АГС: вирильную (простую), сольтеряющую и гипертоническую. Вирильная форма у девочек сопровождается ложным гермафродитизмом (увеличение клитора, увеличение и сращение больших половых губ, отсутствие вторичных половых признаков), избыточным оволосением. Для сольтеряющей формы АГС вследствие дефицита кортизола и альдостерона характерны гипогликемия, гипонатриемия, гипохлоремия и гиперкалиемия, что проявляется тошнотой, рвотой, обезвоживанием.

Гипертоническая форма АГС возникает при избытке дезоксикортикостерона. Вирилизация дополняется устойчивым повышением артериального давления, изменениями внутренних органов, типичными для гипертонической болезни. Надпочечники гиперплазированы, масса их достигает 60-80 грамм, гистологически клетки сетчатой зоны увеличены, со светлой вакуолизированной цитоплазмой. Остальные зоны коры интактны или гипоплазированы. При сольтеряющей форме отмечается гипертрофия и гиперплазия клеток юкстагломерулярного аппарата почек, расширение мезангия почечных клубочков.

Опухоли надпочечников. Различают опухоли коры надпочечников и опухоли мозгового вещества (опухоли хромаффинной ткани).

В корковом веществе надпочечников встречаются доброкачественные адренокортикальные аденомы. Выделяют следующие варианты аденом: светлоклеточная и темноклеточная аденомы.

Светлоклеточная аденома чаще бывает одиночной, иногда двусторонней. Построена из клеток различного размера, полигональной формы, цитоплазма их содержит нейтральный жир, холестерин. Среди опухолевых клеток может встречаться жировая и костная ткань с элементами костного мозга. Преобладающим клиническим признаком является синдром гиперальдостеронизма.

Темноклеточная аденома состоит из небольших клеток с эозинофильной компактной или зернистой цитоплазмой, содержащей разное количество липофусцина и сидерофильные гранулы (черная аденома). Клинически этот вариант аденомы проявляется андрогенным или феминизирующим эффектом.

Злокачественные опухоли – адренокортикальный рак. Макроскопически представляет собой узел, иногда может иметь отчетливую капсулу с участками инфильтрирующего роста. Микроскопически некоторые раки построены из светлых клеток, другие – представлены как светлыми, так и темными клетками, которые группируются в мелкие и крупные ячейки с выраженным клеточным атипизмом. Типичны гитгантские клетки с одним или несколькими уродливыми ядрами. Метастазируют раки надпочечников преимущественно гематогенно в легкие, опухоли склонны к прорастанию в вены. Поскольку опухоль гормонально активна, клинически наблюдается гиперкортицизм.

В мозговом веществе надпочечников у взрослых чаще всего встречается феохромоцитома. Название ее объясняется способностью гранул секрета клеток окрашиваться в бурый цвет растворами солей хрома. Клинические проявления опухоли соответствуют эффекту действия адреналина и норадреналина, определяемых при этой опухоли в крови и моче в больших количествах. Характерны артериальная гипертензия постоянного или пароксизмального типа. В 20 % случаев феохромоцитома локализуется вне надпочечников, в параганглиях в переднем и заднем средостении, воротах почек, забрюшинной клетчатке. Среди вариантов гистологического строения феохромоцитомы выделяют трабекулярный, когда опухоль состоит из трабекул, образованных крупными полигональными клетками. Цитоплазма клеток содержит большое количество буро-эозинофильных гранул. Альвеолярный вариант опухоли характеризуется образованием альвеол, построенных из крупных клеток с вакуолизированной цитоплазмой. В клетках выявляются гранулы катехоламинов.

Крайне редко встречается злокачественная феохромоцитома, которая отличается инфильтрирующим ростом, дает лимфогенные и гематогенные метастазы.

У детей в возрасте до 1 года самой частой опухолью мозгового вещества надпочечников является нейробластома, которая в этой возрастной группе занимает четвертое место среди всех опухолей после лейкозов, злокачественных лимфом и опухолей мозга. Кроме мозгового вещества надпочечников эта опухоль может встречаться в шейных, грудных, брюшных симпатических ганглиях. Гистологически опухоль построена из мелких клеток с большим числом митозов. Основное значение в диагностике имеют такие гистологические признаки как наличие нейропиля и розеток. Клетки нейробластомы иммунореактивны к нейронспецифической энолазе, хромогранину и синаптофизину. Нейробластома рано дает лимфогенные и гематогенные метастазы.

VI. Болезни эпифиза.

Эпифиз состоит из рыхлой нейроглиальной стромы, которая окружает гнезда эпителиальных клеток, содержащих нейросекреторные гранулы, эти клетки называют пинеоциты. Пинеоциты имеют длинные тонкие отростки, представляющие собой остатки примитивных предшественников нейронов. Эти островки пинеоцитов переплетены с островками глиальных клеток (астроциты). Функция эпифиза до настоящего времени изучена недостаточно. Пинеоциты секретируют в кровь два гормона регулятора: мелатонин и серотонин. Необычным является то, что эти вещества секретируются не одновременно: ночью синтезируется только мелатонин, в дневные часы – серотонин. Мелатонин сдерживает развитие репродуктивной системы до достижения определенного возраста. Друга функция мелатонина – это воздействие на пигментацию кожи; под его влиянием отмечается агрегация гранул меланина в меланофорах эпидермиса, вследствие чего кожа светлеет, т.е. развивается эффект противоположный действию меланостимулирующего гормона гипофиза.

Болезни эпифиза изучены явно недостаточно. Среди них основное значение имеют опухоли, которые называются пинеаломами; их делят на два вида: пинеобластомы (злокачественные опухоли) и пинеоцитомы (доброкачественные).

Пинеобластомы встречаются у молодых людей, макроскопически имеют вид мягких крошащихся образований серого цвета с кровоизлияниями и некрозом. Опухоли могут прорастать в окружающие эпифиз ткани (гипоталамус, средний мозг, дно третьего желудочка). Гистологически пинеобластомы состоят из полиморфных клеток диаметром в 2-4 раза больше эритроцитов. Характерна гиперхромия ядер, высокая митотическая активность, встречается розетки из опухолевых клеток. Для пинеобластомы характерно метастазирование по ликворным путям.

Пинеоцитомы макроскопически представляют собой серые или геморрагические образования, которые сдавливают, но не инфильтрируют окружающие структуры. Микроскопически выявляются глиальная и нейрональная дифференцировка. Такие клетки иммунногистохимически окрашиваются на глиальный фибриллярный кислый протеин. Опухоль может сдавливать сильвиев водопровод, приводя к развитию внутренней гидроцефалии. У детей в пинеальной области могут выявляться эмбриональные опухоли ЦНС.

В железах внутренней секреции характерно развитие множественной эндокринной неоплазии (МЭН) - это группа наследственных заболеваний, при которых гиперплазия или опухоль развиваются более чем в одной эндокринной железе. Патогенез синдромов МЭН остается неясным. Вместе с тем, установлено, что они связаны с аутосомными мутациями, обычно доминантными. При всех этих заболеваниях в процесс вовлечены структуры нейроэктодермального происхождения.

МЭН I (синдром Вермера) включает в себя множественные аденомы паращитовидных и поджелудочной желез.

Синдром МЭН 2а (синдром Сиппла) включает в себя медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитому надпочечников, аденомы паращитовидных желез.

МЭН III типа (синдром МЭН 2б) – синдром слизистой невромы. Для него типично наличие медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы надпочечников и невромы (или ганглионевромы) век, полости рта, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря. Кроме того, отмечаются морфаноподобный статус и гиперплазия паращитовидных желез.