Для рабочих – сведения за последние 5 лет.

Образец написания анкеты

 

Место для фотографии (4*6)

АНКЕТА

(заполняется собственноручно)

1. Фамилия           КОРАБЛЁВ           или         СОМОВА

Имя                  ПАВЕЛ                                    ИРИНА

Отчество         АЛЕКСЕЕВИЧ                             ИВАНОВНА

 

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли     Если анкету заполняет женщина, девушка	Ф.И.О. не изменял (-ла)   если изменял, пишем: ф. Королёв изменил на ф. Кораблёв при усыновлении в 1982 г. в г. Кирове или ф. Королёв изменил на ф. Кораблёв при регистрации брака в 2001 году в г. Норильске или ф. Иванов изменил на ф. Петров по собственному желанию в 2000 г. в г. Иваново (взял фамилию матери после развода родителей) или д.ф. Иванова изменила на ф. Сомова при регистрации брака в г. Королёве МО в 2008 г. ф. Сомова изменила на ф. Петрова при регистрации брака в г. Королёве МО в 2009 г. или ф. Сомова изменила на ф. Иванова при разводе в 2009 г. в г. Мытищи МО
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика) СМОТРИ ПАСПОРТ РФ 2 стр. – дословно из паспорта	03.04.1981 г. Норильск
4. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) СМОТРИ ПАСПОРТ РФ 1 стр.	46 03 481325 Костинским отделом милиции ОВД г. Королева М.О. 04.03.2003
5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) СМОТРИ ЗАГРАНПАСПОРТ ИЛИ ПОСЛЕДНЮЮ СТРАНИЦУ ПАСПОРТА РФ	70№1111111 от 25.03.2000 ФМС 356 или не имею, или утерян, просроченный тоже писать
6. Семейное положение На сегодняшний день. (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда и где развелись)	Женат (замужем), жена (муж Ф.И.О.) Королёва Инна Сергеевна (д.ф. Миронова) 1981 г.р, регистрация брака: г. Москва, 2004 г.; или Разведен (-на) с Епишиной Н.С. в 2003 г. в г. Мытищи МО Если не женат (не замужем): Холост (не замужем), детей не имею или     Холост (не замужем), Вдова (Вдовец)
7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете другое гражданство – укажите)	Гражданин РФ или Была гражданином Украины с 2003г. по 2005г., с 2005г. – гражданин РФ. Изменила гражданство при регистрации брака в 2005 г. в г.Москва или Был гражданином Украины с 2000г. по 2006г., с 2006г. – гражданин РФ. Изменил гражданство при выезде на постоянное место жительства в РФ
8.Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов, специальность по диплому, квалификация по диплому. ПИСАТЬ (одно) ПОСЛЕДНЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ ИЛИ СООТВЕТСВУЮЩЕЕ ДОЛЖНОСТИ (в правой колонке образцы)	Высшее  ( ВУЗы) МГУЛеса в 2002 г., г. Мытищи МО, дневное отд., спец-ть: Технология деревообработки, квалиф.: инженер. Диплом: ДВС№0000987 от 30.06.2002 (дата выдачи), регистр. №50198 или Диплом будет в феврале 2012г. (если УЖЕ ЗАЩИТИЛ, но не дали на руки) Среднее профессиональное (колледжи, медицинское и педагогическое училища, техникумы) Шатурский энергетический техникум в 2008 г., г. Шатура МО, очное отд., спец-ть: «Электрические станции, системы и сети», квалиф.: техник, Диплом 90БА006788 от 23.06.2008, регистр. №1232 Начальное профессиональное (ПТУ, ГПТУ, ТУ, ПЛ, лицей) ПТУ №59 в 1981 г., г. Мытищи МО,  спец-ть: токарь, квалиф.: токарь 2 р-да, Аттестат (либо Диплом) А № 1111888 от 26.06.1981, регистр. № 22 Среднее общее (школа 10, 11 классов) СШ №6 в 2008г., п.Болшево г.Королёв МО, аттестат АА №556677 от 22.06.2008 Основное общее (школа 8, 9 классов) Вечерняя СШ №1 г. Калининграда МО, в 1970 г. Аттестат №3355 от 22.06.1970
9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме) Нужное написать, анкетируемый, имеющий 2 форму допуска должен указать адрес и должностное лицо, на кого оправлять запрос на 2 ф. допуска (на отдельном листе бумаги)	в МГУЛеса в 2001 г, форма допуска 3 или в ОАО «РКК «Энергия» ф. доп. 2 в 01.08. 2010 или не оформлялся
10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и с какой целью)	не ходатайствовал (-а) или ходатайствовал (-а) в 2003 г. о выезде из Респ. Украина в Россию на постоянное место жительства в связи с регистрацией брака
11. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)	Турпоездка:2007, 2009г. – Египет, Служебные командировки: 2007 г.- Казахстан от НИЦ «Аэротехника» или за границей не был(-а)
12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы, когда и за что (степень родства, ф.и.о., когда было правонарушение – год, за что пишем словами, приговор суда; административные правонарушения – ДТП, штрафы, лишение водительских прав, лишение родительских прав, приводы в милицию, если состояли на учете в детской комнате милиции)	Я и мои родственники к судебной ответственности не привлекались, кроме отца Королева А.М. за превышение скорости и ДТП – лишение прав на 3 месяца в 2005 г. через суд или кроме моего брата Иванова Сергея Ивановича в 2000 г., приговор суда: 5 лет лишения свободы за разбойное нападение, судимость погашена или кроме моего брата Иванова Алексея Ивановича в 2000г., лишение родительских прав
13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на учете ЕСЛИ НЕ СЛУЖИЛ, ТО ПИШЕМ ЗВАНИЕ И КАК ГОДЕН К ВОИНСКОЙ СЛУЖБЕ? Имеющие приписное свидетельство	лейтенант, РВК г. Королёва МО или Снят с учета по возрасту или Рядовой, годен к военной  службе с ограничениями, РВК г. Шатуры МО или невоеннообязанный (-ая) Годен к  военной службе Или Годен к военной службе с незначительными ограничениями,  РВК г. Королев МО (в объединенном военкомате писать только один свой город)

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

При заполнении данного пункта необходимо именовать учреждения, организации и предприятия так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части, учебные заведения (любая форма обучения). Если образование не последнее, указывать № и дату диплома (аттестата), регистрационный номер, квалиф., специальность, форму обучения

Пропуски между записями – 1 строка!

Интервал между деятельностью более 21 дня – отражать!

05.06.1981

временно г. Королёв МО   Инна

Г. Москва

не работает ул. Пионерская,   Сергеевна

Гражданин РФ

  д. 10, кв. 25 д.ф. Миронова   Прибыл в 2004 г. из       г. Москвы         бывшая Кораблёва

13.12.1980

Связь не До 2003 г. жила: жена Нина

Г. Мытищи

поддерживаю МО г. Мытищи,   Семеновна

МО

с 2003 г Новомытищин - д.ф. Солнцева

Гражданин РФ

Сведений не ский проспект     имею д. 1, кв. 5

02.01.1959

ОАО Красноярский   Алексей

Г. Норильск

«Норильский край   Михайлович

Красноярский

никель» г. Норильск    

Край

вед. инженер ул. Лётная,    

Гражданин РФ

г. Норильск д. 5, кв. 10        

В случае смерти или трагической гибели кого-либо из членов семьи, пишут:

        отец Кораблёв

02.01.1959

Умер в 2000 г Захоронен в

  Алексей

Г. Норильск

Г. Норильске  Красноярского

  Михайлович

Красноярский

Края

   

Край

    отец

рожден (-а) вне брака

        мать Кораблёва

01.02.1960

ОАО г. Норильск,   Инна

Г. Талнах

«Норильский ул. Лётная,   Петровна

Красноярский

Никель» д.5, кв.10 д. ф. Курилова

Край

вед. инженер в 1980 г. из    

Гражданин РФ

г. Норильск г. Талнах       Красноярского       края         опекун Иванова

03.10.1953

пенсионерка г. Норильск,   Светлана

Г. Норильск

  ул. Лётная,   Ивановна

Красноярский

  д.22 А, кв.48 д. ф. Цветкова

Край

       

Гражданин РФ

            сестра Кораблёва

11.12.1985

студентка г. Норильск,   Ирина

Г. Норильск

МАИ ул. Лётная,   Алексеевна

Гражданка РФ

г. Москва д.5, кв.10 д. ф. Кораблёва   Регистрация:       г. Москва,       ул. Правды, д. 7 (общ.)         брат Кораблёв

02.12.1982

служба в армии По паспорту: по отцу Сергей

Г. Норильск

в/ч 4593 г. Норильск, (сводный) Алексеевич

Гражданин РФ

г. Киров ул. Лётная,       д.5, кв.10        

Детский сад

г. Москва   Ирина г. Москва

№1г. Москва

Ленинский пр-т   Павловна гражданин РФ д. 6, кв. 34         сын Кораблёв 10.03.200

Учащийся

г. Москва   Иван г. Москва

СШ №1111

Ленинский пр-т   Павлович гражданин РФ

Г. Москва

д. 5, кв. 22               врем. регистр. муж Иванов 11.12.1965

ОАО

г. Норильск, матери Кирилл г. Москва

«Норильск

ул. Лётная,   Иванович гражданин РФ

Никель»

д.5, кв.10      

Начальник

по паспорту:      

Цеха

г. Москва,      

Г. Норильск

ул. Правды, д. 7 (общ.)         гражд. Сидоров 10.11.1981

Военнослужа -

По паспорту: муж Иван г. Пенза

Щий, майор

г. Норильск,   Петрович гражданин РФ

В/ч 131313

ул. Лётная,      

Г. Москва

д.5, кв.10       Врем. регистр .:       г. Москва,       в/ч 131313                                                            

16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением) Укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения, степень родства, период проживания за границей   не имею или мать, Кораблёва Инна Петровна, 1960 г.р., проживала в США в связи с учебой с 1999 г. по 2001 или брат, Иванов Иван Иванович, 1980 г.р., гражданин Украины с рождения по н/вр.

 

17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях)

 указывать места проживания с рождения.

 

Периоды проживания	Адрес проживания или регистрации
1981 – н./вр.	по паспорту: Красноярский край, г. Норильск, ул. Лётная, д. 5, кв. 10
1991 - 2002	Московская обл. г. Мытищи, общежитие МГУЛеса
	(на время учебы врем. регистр.) ул. ИИИИИИИИИИ, дом 1
2002 – н/вр.	Московская обл., г. Королёв, ул. Пионерская, д. 10, кв. 25
	(проживаю или временная регистрация)
	телефон: 00000000000
	(указать мобильный телефон!!!!!!!!!!)

18. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую оформляемый желает сообщить о себе _______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне   ознакомлен (а)

P 20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.

21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации   согласен (а)

 

 

                                                                                                           Подпись ________ V _________

НЕ СТАВИТЬ ДАТУ!                                                                      (кандидата)

«___» _____________________ 20 __ г.

                  (дата заполнения)

                                                                                                                                                                                 

 

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам

 

 

_________                                                ___________________________________________

(подпись)                                                                                                    (инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)                   

 

 

М.П.

 

«___» _______________ 20 г.

                                               

Образец написания анкеты

 

Место для фотографии (4*6)

АНКЕТА

(заполняется собственноручно)

1. Фамилия           КОРАБЛЁВ           или         СОМОВА

Имя                  ПАВЕЛ                                    ИРИНА

Отчество         АЛЕКСЕЕВИЧ                             ИВАНОВНА

 

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли     Если анкету заполняет женщина, девушка	Ф.И.О. не изменял (-ла)   если изменял, пишем: ф. Королёв изменил на ф. Кораблёв при усыновлении в 1982 г. в г. Кирове или ф. Королёв изменил на ф. Кораблёв при регистрации брака в 2001 году в г. Норильске или ф. Иванов изменил на ф. Петров по собственному желанию в 2000 г. в г. Иваново (взял фамилию матери после развода родителей) или д.ф. Иванова изменила на ф. Сомова при регистрации брака в г. Королёве МО в 2008 г. ф. Сомова изменила на ф. Петрова при регистрации брака в г. Королёве МО в 2009 г. или ф. Сомова изменила на ф. Иванова при разводе в 2009 г. в г. Мытищи МО
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика) СМОТРИ ПАСПОРТ РФ 2 стр. – дословно из паспорта	03.04.1981 г. Норильск
4. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) СМОТРИ ПАСПОРТ РФ 1 стр.	46 03 481325 Костинским отделом милиции ОВД г. Королева М.О. 04.03.2003
5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) СМОТРИ ЗАГРАНПАСПОРТ ИЛИ ПОСЛЕДНЮЮ СТРАНИЦУ ПАСПОРТА РФ	70№1111111 от 25.03.2000 ФМС 356 или не имею, или утерян, просроченный тоже писать
6. Семейное положение На сегодняшний день. (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда и где развелись)	Женат (замужем), жена (муж Ф.И.О.) Королёва Инна Сергеевна (д.ф. Миронова) 1981 г.р, регистрация брака: г. Москва, 2004 г.; или Разведен (-на) с Епишиной Н.С. в 2003 г. в г. Мытищи МО Если не женат (не замужем): Холост (не замужем), детей не имею или     Холост (не замужем), Вдова (Вдовец)
7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете другое гражданство – укажите)	Гражданин РФ или Была гражданином Украины с 2003г. по 2005г., с 2005г. – гражданин РФ. Изменила гражданство при регистрации брака в 2005 г. в г.Москва или Был гражданином Украины с 2000г. по 2006г., с 2006г. – гражданин РФ. Изменил гражданство при выезде на постоянное место жительства в РФ
8.Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов, специальность по диплому, квалификация по диплому. ПИСАТЬ (одно) ПОСЛЕДНЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ ИЛИ СООТВЕТСВУЮЩЕЕ ДОЛЖНОСТИ (в правой колонке образцы)	Высшее  ( ВУЗы) МГУЛеса в 2002 г., г. Мытищи МО, дневное отд., спец-ть: Технология деревообработки, квалиф.: инженер. Диплом: ДВС№0000987 от 30.06.2002 (дата выдачи), регистр. №50198 или Диплом будет в феврале 2012г. (если УЖЕ ЗАЩИТИЛ, но не дали на руки) Среднее профессиональное (колледжи, медицинское и педагогическое училища, техникумы) Шатурский энергетический техникум в 2008 г., г. Шатура МО, очное отд., спец-ть: «Электрические станции, системы и сети», квалиф.: техник, Диплом 90БА006788 от 23.06.2008, регистр. №1232 Начальное профессиональное (ПТУ, ГПТУ, ТУ, ПЛ, лицей) ПТУ №59 в 1981 г., г. Мытищи МО,  спец-ть: токарь, квалиф.: токарь 2 р-да, Аттестат (либо Диплом) А № 1111888 от 26.06.1981, регистр. № 22 Среднее общее (школа 10, 11 классов) СШ №6 в 2008г., п.Болшево г.Королёв МО, аттестат АА №556677 от 22.06.2008 Основное общее (школа 8, 9 классов) Вечерняя СШ №1 г. Калининграда МО, в 1970 г. Аттестат №3355 от 22.06.1970
9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме) Нужное написать, анкетируемый, имеющий 2 форму допуска должен указать адрес и должностное лицо, на кого оправлять запрос на 2 ф. допуска (на отдельном листе бумаги)	в МГУЛеса в 2001 г, форма допуска 3 или в ОАО «РКК «Энергия» ф. доп. 2 в 01.08. 2010 или не оформлялся
10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и с какой целью)	не ходатайствовал (-а) или ходатайствовал (-а) в 2003 г. о выезде из Респ. Украина в Россию на постоянное место жительства в связи с регистрацией брака
11. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)	Турпоездка:2007, 2009г. – Египет, Служебные командировки: 2007 г.- Казахстан от НИЦ «Аэротехника» или за границей не был(-а)
12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы, когда и за что (степень родства, ф.и.о., когда было правонарушение – год, за что пишем словами, приговор суда; административные правонарушения – ДТП, штрафы, лишение водительских прав, лишение родительских прав, приводы в милицию, если состояли на учете в детской комнате милиции)	Я и мои родственники к судебной ответственности не привлекались, кроме отца Королева А.М. за превышение скорости и ДТП – лишение прав на 3 месяца в 2005 г. через суд или кроме моего брата Иванова Сергея Ивановича в 2000 г., приговор суда: 5 лет лишения свободы за разбойное нападение, судимость погашена или кроме моего брата Иванова Алексея Ивановича в 2000г., лишение родительских прав
13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на учете ЕСЛИ НЕ СЛУЖИЛ, ТО ПИШЕМ ЗВАНИЕ И КАК ГОДЕН К ВОИНСКОЙ СЛУЖБЕ? Имеющие приписное свидетельство	лейтенант, РВК г. Королёва МО или Снят с учета по возрасту или Рядовой, годен к военной  службе с ограничениями, РВК г. Шатуры МО или невоеннообязанный (-ая) Годен к  военной службе Или Годен к военной службе с незначительными ограничениями,  РВК г. Королев МО (в объединенном военкомате писать только один свой город)

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

При заполнении данного пункта необходимо именовать учреждения, организации и предприятия так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части, учебные заведения (любая форма обучения). Если образование не последнее, указывать № и дату диплома (аттестата), регистрационный номер, квалиф., специальность, форму обучения

Пропуски между записями – 1 строка!

Интервал между деятельностью более 21 дня – отражать!

Для рабочих – сведения за последние 5 лет.