Разрешение на временное проживание выдано

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ

Регистрационный номер 

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Разрешение на временное проживание выдано

 

Место
для
фотографии

(35 мм х 45 мм)

«   » 20 г.  

Начальник

 

 

 

 

(наименование подразделения по вопросам миграции
территориального органа МВД России на региональном или
районном уровне)

М.П.

 

 

 

     

 

 

(подпись)

  (фамилия, инициалы)   «   »

 

20

 

г.

   

 

                                   

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,

установленной на 20

год/без учета квоты

воссоединение семьи,

(ненужное зачеркнуть/указать основание,

Супруг – гражданин Российской Федерации

дающее право обратиться за получением разрешения на временное проживание без учета квоты

в соответствии с пунктом 3 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ

«О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»)

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии) Провозен Валерия,

(фамилия и имя указываются буквами

PROVOZON VALERIIA, урожденная Провозен Валерия Алексеевна,

русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим

Фамилию, имя и отчество не меняла

личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,

причину и дату изменений)

2. Число, месяц, год и место рождения 26.07.2000 года, поселок городского типа Степановка, Сумской район, Сумская область, Украина

 

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
время (имели прежде) Украина по рождению и проживанию

(где, когда и на каком основании приобретено, прекращено)

4. Пол женский

(мужской, женский)

 

5. Документ, удостоверяющий личность паспорт  FG488075, выдан 01.06.2017 года, выдавший орган 5901, действителен до 01.06.2027 года

 (номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Национальность украинка

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание православие

(указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

Российская Федерация, Московская область, Наро-Фоминский район, город

 

Апрелевка, улица Парковая, дом 4, корпус 2, квартира 10, телефон +79774713127,

 

[email protected]
9. Информация о полученном в Российской Федерации профессиональном образовании
среднее общее. В 2018 году окончила - Муниципальное автономное образовательное

(когда и какие образовательные организации окончил(а), номер документа об образовании

учреждение Средняя общеобразовательная школа №19, без отличия, аттестат

и о квалификации (с отличием/без отличия), дата и место его выдачи, полученная профессия,

Выдан 23.06.2018 года, микрорайон Пироговский, город Мытищи

специальность, направление подготовки)

10. Ученая степень, ученое звание (при наличии) не имею

(номер диплома/аттестата, дата, место выдачи)

11. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака I-БП № 159503,

(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова),

 20.11.2020 выдал Сумской городской отдел государственной регистрации актов гражданского состояния Северо-Восточного межрегионального управления Министерства юстиции

разведен(а), номер свидетельства о заключении (расторжении) брака, дата и место выдачи)

12. Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья, сестры):

Степень родства (свойства)	Фамилия, имя, отчество (при их наличии)	Дата и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
супруг	Дмитриев Сергей Эдуардович	03.08.2000 года, город Наро-Фоминск, Московская область, Российская Федерация	Российская Федерация	Российская Федерация, Московская область, Наро-Фоминский район, город Апрелевка, улица Парковая, дом 4, корпус 2, квартира 10	Общество с ограниченной ответственностью «Замания»  Российская Федерация, город Московский, улица Хабарова, 2, Торговый Центр «Новомосковский»
отец	Провозен Алексей Николаевич	02.09.1977 года, поселок городского типа Степановка, Сумской район, Сумская область, Украинская ССР	Украина

Сведениями не располагаю

мать Провозен Елена Александровна 04.08.1980 года, поселок городского типа Жовтневый, Белопольский район, Сумская область, Украинская ССР Украина

Сведениями не располагаю

сестра Захарова Софья Александровна 02.10.2013 года, город Москва, Российская Федерация Российская Федерация Российская Федерация, город Москва, улица Бажова, дом 20, квартира 2 Сведениями не располагаю брат Захаров Дмитрий Александрович 02.07.2015 года, город Москва, Российская Федерация Российская Федерация Российская Федерация, город Москва, улица Бажова, дом 20, квартира 2 Сведениями не располагаю

13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации

Не имею

(при наличии указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ

Регистрационный номер 

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Разрешение на временное проживание выдано

 

Место
для
фотографии

(35 мм х 45 мм)

«   » 20 г.  

Начальник

 

 

 

 

(наименование подразделения по вопросам миграции
территориального органа МВД России на региональном или
районном уровне)

М.П.

 

 

 

     

 

 

(подпись)

  (фамилия, инициалы)   «   »

 

20

 

г.

   

 

                                   

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,

установленной на 20

год/без учета квоты

воссоединение семьи,

(ненужное зачеркнуть/указать основание,