Жалобы, предъявляемые больным на момент поступления

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент С., 47 лет

Клинический диагноз:

Основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс. Перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка от 12.04.2017. Коронарная ангиография от 29.11.2020. Стентирование правой коронарной артерии, бифуркационное Т-стентирование левой коронарной артерии от 04.01.2021г.

Осложнения: ХСН, I стадия, II ФК по NYHA с сохранённой ФВ (65%).

Сопутствующие: Атеросклероз с преимущественным поражением коронарных артерий, гиперхолестеринемия (IIа), высокий десятилетний фатальный риск (9.18%) по шкале SCORE.

 Гипертоническая болезнь, III стадия, 2 степень, риск 4 (очень высокий).

Куратор:

 студентка группы 426 лечебного факультета

Шаутинова Самал Насивуллаевна.

 

Самара, 2020

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

1. Фамилия, имя, отчество: Пациент С.

2. Дата рождения, возраст: 15.05.1973., 47 лет.

3. Пол: мужской

4. Название предприятия или учреждения, где работает больной: строительная организация.

5. Занимаемая должность: инженер–технолог.

6. Место жительства: г. Самара, ул. Садовая, д.5, кв.10.

7. Дата и время поступления: 01.01.2021, 10:25

8. Предварительный диагноз:

Основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс. Перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка от 12.04.2017.

Осложнения: ХСН, I стадия, II ФК по NYHA с сохранённой ФВ (65%).

Сопутствующие: Атеросклероз с преимущественным поражением коронарных артерий. Гипертоническая болезнь, III стадия, 2 степень, риск 4 (очень высокий).

 

 

Дата: 07.01.2021 г.                    Подпись: _______/_________________

 

Жалобы, предъявляемые больным на момент поступления

На момент поступления больной предъявлял жалобы на давящую боль за грудиной, которая возникает при прохождении 100-200 метров, купируется приемом нитроглицерина, регулярное повышение давления до 170/100, головную боль по вечерам, одышку при умеренной нагрузке, общую слабость.

Жалобы на момент курации

На момент курации предъявляет жалобы на общую слабость.

Эпидемиологический анамнез

Без особенностей. За пределы региона в ближайший месяц не выезжал, с инфекционными больными не контактировал.

Перенесенные ранее заболевания, травматические повреждения, ранения, контузии, операции

В детстве ветряная оспа, инфекционный паротит. Тонзиллэктомия в возрасте 12 лет. Перелом лучевой кости справа в типичном месте в возрасте 16 лет. Туберкулез, вирусные гепатиты отрицает.

Аллергологический анамнез

Непереносимость лекарственных средств, пищевых продуктов отрицает. Гемотрансфузии не производились.

Семейный анамнез и наследственность

Отец 80 лет перенес дважды инфаркт миокарда. Мать 77 лет страдает стенокардией напряжения и гипертонической болезнью. Брат пациента 52 лет также перенес инфаркт миокарда. О состоянии здоровья других родственников сведений нет.

История жизни

Родился в Самаре в семье служащего вторым ребенком в семье. Материально-бытовые условия были удовлетворительными. Учиться начал с 7 лет. Закончил среднюю школу и затем политехнический институт. Работал инженером–технологом в строительной организации. Работа связана с частыми командировками, психоэмоциональным перенапряжением, работой в праздничные и выходные дни. Живет в двухкомнатной квартире со всеми удобствами. Питание регулярное. Женат с 24-х лет. Двое детей. В армии не служил. Курит с 20 лет. Спиртные напитки употребляет редко. В молодости занимался спортом, в данный момент - лечебной физкультурой.

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Первый этап дифференциального диагностического поиска:

1.Метод идентификации:

Предположительно, у пациента ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс. Вывод сделан на основании болевого синдрома как ведущего, а также данных анамнеза, физикального осмотра.

Для стабильной стенокардии напряжения характерны давящие, жгучие боли, чувство сжатия и дискомфорта за грудиной с иррадиацией в шею, плечи, руки, нижнюю челюсть чаще слева, эпигастрий и спину, продолжительностью менее 30 минут. Приступ имеет начало и конец, нарастает постепенно, прекращается быстро, не оставляя неприятных ощущений. Провоцирует возникновение физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, холодный воздух, обильная еда, курение. Купируется прекращением или уменьшением нагрузки, приемом нитроглицерина. Характерно застывшее положение больного или возбуждение, симптом «сжатого кулака», одышка, слабость, усталость, головокружение, тошнота, потливость, тревога.

Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения определяется по классификации Канадского кардиологического общества. III ФК соответствует значительное ограничение обычной физической активности – стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. Количество приступов до 10-12 в сутки, потребность в нитроглицерине до 10-12 таблеток в сутки.

В анамнезе возможно выявление факторов риска со стороны самого пациента (возраст, мужской пол, курение, избыточная масса тела), отягощенной наследственности.

Данные физикального осмотра неспецифичны. Могут определяться симптомы атеросклероза (липоидная дуга роговицы, ксантомы и ксантелазмы), повышенная масса тела, утолщение подкожной клетчатки. Возможно расширение левой границы относительной сердечной тупости и смещение левожелудочкового толчка влево, приглушение тонов сердца, ослабление I тона на верхушке, появление III и IV тонов, что объясняется нарушением сократимости, слабостью сосочковых мышц.

На момент поступления больной предъявлял жалобы на давящую боль за грудиной, которая возникает при прохождении 100-200 метров, купируется приемом нитроглицерина, общую слабость. В анамнезе – курение, сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников. При осмотре пациент тревожен, кожные покровы повышенной влажности, подкожная клетчатка хорошо развита, ИМТ соответствует избыточной массе тела. При перкуссии и пальпации области сердца определяется расширение левой границы относительной сердечной тупости и смещение левожелудочкового толчка влево, приглушение тонов сердца, ослабление I тона на верхушке, появление III тона.

Данные изменения соответствуют поставленному диагнозу.

2.Метод исключения:

Ведущим симптомом заболевания являются боли за грудиной.  По данному симптому возможно проведение дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда, миокардитом, перикардитом, гипертрофической кардиомиопатией, расслаивающей аневризмой аорты, спонтанным пневмотораксом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, остеохондрозом грудного отдела позвоночника с компрессией корешка.

1) Для острого инфаркта миокарда характерны:

Жалобы: интенсивные боли давящего, душащего, жгущего или раздирающего характера с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке, с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область. Боль не купируется приемом нитроглицерина, длится более 30 минут.

Анамнез – психоэмоциональный стресс, чрезмерная физическая нагрузка.

При осмотре характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством. Пациенты испытывают выраженную тревогу, страх смерти.

При физикальном исследовании границы сердца не изменены, левожелудочковый толчок ослаблен, тоны сердца тихие, аритмичные, приглушенные. Артериальное давление низкое или в норме, пульс нитевидный, слабого наполнения.

Данные симптомы у больного отсутствуют, поэтому инфаркт миокарда можно исключить.

2) Миокардит

Жалобы: постоянная, тупая, нерезкая, слабо выраженная боль в области сердца. Возникновение не связано со стрессом или физической нагрузкой. Не купируется нитроглицерином. Перебои в работе сердца, лихорадка, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, синкопальные состояния, общая слабость.

Анамнез: перенесенное вирусное, инфекционное заболевание, ревматизм, лучевое поражение, интоксикация, аллергическое воздействие.

Осмотр: внешнее состояние не изменено. Перкуторно границы сердца не изменены. При аускультации – ослабление I тона, протодиастолический ритм галопа.

Отличия в характеристиках болевого синдрома и анамнезе позволяют исключить диагноз миокардита.

3) Для фибринозного перикардита характерно:

Жалобы: боли в области сердца, имеющие различную силу и иррадиируют в шею, эпигастральную область, левую руку и левую лопатку. Боли усиливаются при движении грудной клетки, кашле и форсированном дыхании и уменьшаются при наклоне больного вперёд. Лихорадка, кашель, общая слабость.

Анамнез: вирусная инфекция, травмы грудной клетки, инфаркт, коллагенозы, уремия.

Данные объективного осмотра: при пальпации грудной клетки возможно определение болезненности, левожелудочковый толчок ослаблен. Границы сердца не изменяются. При аускультации определяются ослабление тонов и шум трения перикарда, главным образом, в зоне абсолютной тупости и в систолу, и в диастолу.

Данные симптомы у больного отсутствуют, поэтому данный диагноз можно исключить.

4) Для гипертрофической кардиомиопатии характерны:

Жалобы: стенокардические боли в покое, не купируются нитроглицерином, не связаны с физической нагрузкой, стрессом. Одышка при физической нагрузке, сердцебиение, которое нередко возникает в покое, перебои, головокружения, обмороки.

Анамнез: отягощенная наследственность, пороки сердца.

Данные объективного осмотра: верхушечный толчок смещён влево, усилен. Иногда появляется набухание шейных вен. Основным аускультативным признаком является систолический шум различной интенсивности с максимумом вдоль левого края грудины, который не проводится на сосуды шеи. 

Отличия в аускультативной картине и характеристиках боли позволяют исключить диагноз ГКМП.

5)Для расслаивающейся аневризмы аорты характерны:

Жалобы: волнообразная, остро возникшая боль жесточайшего, мучительного характера в области спины или эпигастрия, редко с иррадиацией в шею и верхние конечности. Локализация боли может мигрировать.

Анамнез: чаще у мужчин старше 40-50 лет, отягощённый семейный анализ, на фоне повышенного артериального давления.

Данные объективного осмотра: состояние двигательного беспокойства. Возможны признаки острой аортальной недостаточности с низким диастолическим давлением и систолодиастолическим шумом над аортой. Возможна асимметрия пульса и АД верхних и нижних конечностей.

Все вышеперечисленные симптомы у больного отсутствуют, поэтому данный диагноз можно исключить.

6) Спонтанный пневмоторакс

Жалобы: сильная, внезапно возникшая боль в боку на стороне поражения, часто сохраняющаяся часами. Одышка, тахикардия, обморок.

Анамнез: эмфизема легких.

Физикальное исследование: отставание пораженной части грудной клетки в акте дыхания, ослабление голосового дрожания, коробочный звук и ослабленное везикулярное дыхание.

Отличия в клинической картине и перкуторных особенностях исключают наличие спонтанного пневмоторакса.

7) Для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характерны:

Жалобы: жгучие или тупые боли различной интенсивности локализуются обычно в области нижней трети грудины, непосредственно под мечевидным отростком или в эпигастрии и могут иррадиировать в межлопаточное пространство и в область сердца. Чаще они возникают после еды, при физической нагрузке, подъёме тяжести, после приступов надсадного малопродуктивного кашля и сопровождаются отрыжкой, изжогой. Боли усиливаются в горизонтальном положении больного или при наклоне тела вперёд и купируются или ослабевают после отрыжки, рвоты, изменения положении и приёма спазмолитиков.

Анамнез: наличие ГЭРБ.

Данные физикального осмотра неспецифичны.

Вышеперечисленные симптомы у больного отсутствуют, поэтому данный диагноз можно исключить.

8) Остеохондроз грудного отдела позвоночника с компрессией корешка

Жалобы: боли в грудной клетке слева могут быть очень сильными, нестерпимыми. Исчезают, когда больной принимает неподвижное вынужденное положение, и резко усиливаются при поворотах туловища и дыхании. Нитроглицерин, нитраты не эффективны.

Анамнез: переохлаждение, нефизиологичное положение.

Данные объективного осмотра: вынужденное положение, четкая локальная болезненность в паравертебральных точках, реже по ходу межреберий.

Отсутствие данных симптомов является основанием для исключения корешкового синдрома.

9) ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс.

Жалобы: давящие, жгучие боли, чувство сжатия и дискомфорта за грудиной с иррадиацией в шею, плечи, руки, нижнюю челюсть чаще слева, эпигастрий и спину, продолжительностью менее 30 минут. Приступ имеет начало и конец, нарастает постепенно, прекращается быстро, не оставляя неприятных ощущений. Провоцирует возникновение физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, холодный воздух, обильная еда, курение. Купируется прекращением или уменьшением нагрузки, приемом нитроглицерина. Одышка, слабость, усталость, головокружение, тошнота.

Анамнез: наличие факторов риска, длительный анамнез ангинозных приступов.

Осмотр: потливость, тревога во время приступа, симптомы атеросклероза (липоидная дуга роговицы, ксантомы и ксантелазмы), повышенная масса тела, утолщение подкожной клетчатки. Возможно расширение левой границы относительной сердечной тупости и смещение левожелудочкового толчка влево, приглушение тонов сердца, ослабление I тона на верхушке, появление III и IV тонов.

Наличие указанных симптомов у пациента позволяет подтвердить предварительный диагноз.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс. Перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка от 12.04.2017.

Осложнения: ХСН, I стадия, II ФК по NYHA с сохранённой ФВ (65%).

Сопутствующие: Атеросклероз с преимущественным поражением коронарных артерий. Гипертоническая болезнь, III стадия, 2 степень, риск 4 (очень высокий).

 

Дата: «__» _______ 20__г.               Подпись: _________/________________

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные методы диагностики

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой; АлТ, АсТ, мочевина, K, Na, Cl, креатинин, клиренс креатинина, глюкоза, амилаза).

3. Определение уровня тропонинов Т, I, КФК-МВ, миоглобина, BNP/NT-proBNP.

4. Липидограмма: определение общего холестерина, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицеридов, индекса атерогенности.

5. Гликированный гемоглобин.

6. Гемостазиограмма (ПТИ, МНО, АЧТВ, Фибриноген)

7. Общий анализ мочи

8. Группа крови, Rh – фактор

9. RW, HBsAg, анти- HCV.

10. Кровь на ВИЧ

11. Гликемический профиль

Инструментальные методы диагностики

12. ЭКГ

13. Холтеровское ЭКГ-мониторирование

14. ЭхоКГ с оценкой фракции выброса (ФВ) ЛЖ

15.  Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил)

16. Рентгенография грудной клетки

17. Ультразвуковое исследование сонных артерий

18. Фундоскопия

19. Дуплексное сканирование сосудов подвздошно-бедренного сегмента

20. КАГ

Дата: «__» _______ 20__г.               Подпись: _________/________________

Метод идентификации:

Предположительно, у пациента ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс.

Лабораторные тесты при стабильной стенокардии напряжения: активность кардиоселективных ферментов (КФК, МВ КФК, АсАТ, ЛДГ, ЛДГ1) в большинстве случаев не отличается от нормы. Определение современных биомаркёров некроза (тропонины, миоглобин): отмечается небольшое повышение уровня тропонина – Т или их норма. Возможно выявление патологии липидного обмена, дислипидемий.

 Инструментальные методы при стабильной стенокардии: для большинства больных характерна отрицательная динамика ЭКГ в виде депрессии RS-T (более 1 мм) и изменение зубца T.

При суточном ЭКГ-мониторировании определяются длительные эпизоды депрессии ST более 2 мм, не менее 1 мин.

ЭхоКГ: нарушение локальной сократимости ЛЖ у больных НС, как правило, сохраняется в течение нескольких дней после ангинозных приступов, свидетельствует о наличии более значительных нарушений коронарного кровотока и метаболизма кардиомиоцитов.

Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой: участки гипокинезии, обнаруживаемые у больных с кратковременной переходящей ишемии миокарда, вызванной очередным приступом стабильной стенокардии или индуцированной функциональным нагрузочным тестом (велоэргометрия, тредмил-тест, фармакологические пробы). Физическая нагрузка низкой интенсивности вызывает ангинозный приступ, одышку, тахикардию. Регистрируются нарушения ритма (фибрилляция предсердий, блокады, экстрасистолия).

При коронарной ангиографии обнаруживается стеноз коронарных артерий, атеросклеротические бляшки.

Лабораторные методы исследования пациента: показатели ОАК, БАК, ОАМ, коагулограммы в норме. Биомаркеры кардионекроза не обнаружены. Показатели гликемического профиля, гликированного гемоглобина соответствуют норме. Липидограмма – дислипидемия IIа, гиперхолестеринемия.

Инструментальные исследования:

ЭКГ: Инфаркт миокарда с зубцом Q задней стенки левого желудочка в стадии рубцевания. Признаки ишемии миокарда: депрессия ST в V5, V6. Гипертрофия левого желудочка.

 Суточное ЭКГ-мониторирование: эпизоды депрессии ST до 30 минут в V5 до 2,5 мм.

Эхо-КГ с оценкой ФВ: Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная, ФВ 65%. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст.

Велоэргометрия: при нагрузке низкой мощности через 2 мин возник ангинозный приступ, одышка, тахикардия (ЧСС 159 в минуту). Ишемическая косонисходящая депрессия ST 2,5 мм в V4-6, левожелудочковая экстрасистолия, снижение вольтажа QRS. Тест ранний положительный.

Коронарная ангиография: Стеноз бифуркации ствола левой коронарной артерии до 75% просвета, в бассейне правой коронарной артерии – продолжительный стеноз на 75% в проксимальном отделе.

Данные инструментальных и лабораторных исследований позволяют подтвердить диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс.

2.Метод исключения:

1) Для острого инфаркта миокарда характерны:

-ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, анэозинофилия в раннем периоде, увеличение СОЭ. Симптом ножниц в конце 1- начале 2 недели.

-повышение маркеров некроза инфаркта в соответствие с временной динамикой (Тропонины Т, I, КФК-МВ, миоглобина, BNP/NT-proBNP)

-БАК: гипергликемия, гиперкалиемия, повышение АЛТ, ЛДГ.

-возможно развитие коагулопатии и ДВС-синдрома (увеличение ПТИ, фибриногена, уменьшение времени свертывания).

-ЭКГ: элевация ST более 1 мм в 2 и более смежных отведениях, патологический зубец Q или QS.

-Эхо-КГ: транзиторная локальная акинезия и гипокинезия сегментов левого желудочка.

-КАГ: тромб, критический стеноз коронарной артерии, зона некроза миокарда.

Отсутствие данных показателей у пациента позволяет исключить острый инфаркт миокарда.

2) Миокардит:

-ОАК: воспалительные изменения (лейкоцитоз/лейкопения/моноцитоз/ эозинофилия, повышение СОЭ)

-БАК: повышение С-реактивного белка, сиаловых кислот, α2 и γ-глобулинов, уровня ЛДГ, ЛДГ1, АСТ, КФК.

-ЭКГ: в начале заболевания - снижение амплитуды зубцов P, R, T, депрессия
или подъем сегмента ST, которые в дальнейшем восстанавливаются; редко
– патологические зубцы Q и уменьшение зубцов R; изменения сохраняются
от нескольких дней до полугода. Нарушения ритма и проводимости: экстрасистолия, блокады.

-Эхо-КГ: утолщение стенки и нарушение диастолической функции левого
желудочка вследствие воспалительного отека миокарда, дилатация камер, нарушение сократительной функции левого
желудочка (диффузная гипокинезия/ зоны гипо-акинезии, снижение
фракции выброса)

-бактериологические, иммунологические исследования: выделение возбудителя из биологических жидкостей до двух недель от
начала заболевания, нарастание титра антител

У пациента указанные изменения отсутствуют, следовательно, миокардит можно исключить.

3) Для фибринозного перикардита характерно:

-лейкоцитоз, увеличение СОЭ, СРБ, ЛДГ.

-ЭКГ элевация ST в I, II, III и в нескольких грудных отведениях, которая исчезает через несколько дней с появлением отрицательного Т – «псевдоинфаркт». QRS не изменяется, в отличие от инфаркта. Часто депрессия P-R(Q).

- ЭхоКГ утолщение перикарда, небольшое количество выпота.

Из второго этапа дифференциально-диагностического поиска можно исключить данное заболевание.

4) Для гипертрофической кардиомиопатии характерны:

-отсутствие лабораторных изменений.

-ЭКГ: выраженная гипертрофия и систолическая перегрузка левого желудочка, возможно Р mitrale.

- на эхокардиограмме гипертрофия МЖП, сужение выходного тракта ЛЖ с возникновением высокого градиента давления, уменьшение полости ЛЖ, диастолическая дисфункция с повышением давления в лёгочной артерии.

Из данных второго этапа дифференциально-диагностического поиска можно исключить данное заболевание.

5) Для расслаивающей аневризмы аорты характерны:

-анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение ЛДГ, билирубина.

-ЭКГ: депрессия ST, отрицательные Т в левых грудных отведениях.

- на рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявление аневризматического расширения определенного отдела аорты.

Отсутствие данных показателей у пациента позволяет исключить расслаивающую аневризму аорты.

6) Спонтанный пневмоторакс

-на рентгенограмме: отсутствие легочного рисунка в периферических отделах соответствующего гемиторакса; визуализация очерченного края коллабированного легкого.

-отсутствие лабораторных изменений.

У пациента указанные изменения отсутствуют, следовательно, спонтанный пневмоторакс можно исключить.

7) Для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характерны:

На рентгенологическом исследовании - выявлением симптомов укорочения пищевода, зияния кардии, формирования грыжевой полости.

На эндоскопии- выявлением симптомов укорочения пищевода, зияния кардии, формирования грыжевой полости, наличия большого количества жидкости в пищеводе в начале исследования, симптомы рефлюкс-эзофагита.

-лабораторные изменения отсутствуют.

Отсутствие данных показателей у пациента позволяет исключить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

8) Остеохондроз грудного отдела позвоночника с компрессией корешка

-лабораторные изменения неспецифичны.

- Спондилография. Изменение конфигурации данного сегмента, Деформация замыкательных пластин. Уплощение межпозвонкового диска.

- КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала.

- МРТ позволяет диагностировать наличие протрузии или пролапса и особенно важна для диагностики сдавления спинного мозга и конского хвоста.

У пациента данные изменения отсутствуют, что является основанием для исключения диагноза.

9) ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс.

-Лабораторные тесты при стабильной стенокардии напряжения: активность кардиоселективных ферментов (КФК, МВ КФК, АсАТ, ЛДГ, ЛДГ1) в большинстве случаев не отличается от нормы. Определение современных биомаркёров некроза (тропонины, миоглобин): отмечается небольшое повышение уровня тропонина – Т или их норма. Возможно выявление патологии липидного обмена, дислипидемий.

- ЭКГ в виде депрессии RS-T (более 1 мм) и изменение зубца T.

 - При суточном ЭКГ-мониторировании определяются длительные эпизоды депрессии ST более 2 мм, не менее 1 мин.

-ЭхоКГ: нарушение локальной сократимости ЛЖ у больных НС, как правило, сохраняется в течение нескольких дней после ангинозных приступов, свидетельствует о наличии более значительных нарушений коронарного кровотока и метаболизма кардиомиоцитов.

-Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой: Физическая нагрузка низкой интенсивности вызывает ангинозный приступ, одышку, тахикардию. Регистрируются нарушения ритма (фибрилляция предсердий, блокады, экстрасистолия).

 - При коронарной ангиографии обнаруживается стеноз коронарных артерий, атеросклеротические бляшки.

У пациента выявлены соответствующие нарушения, что подтверждает данный диагноз.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс. Перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка от 12.04.2017. Коронарная ангиография от 29.11.2020. Стентирование правой коронарной артерии, бифуркационное Т-стентирование левой коронарной артерии от 04.01.2021г.

Осложнения: ХСН, I стадия, II ФК по NYHA с сохранённой ФВ (65%).

Сопутствующие: Атеросклероз с преимущественным поражением коронарных артерий, гиперхолестеринемия (IIа), высокий десятилетний фатальный риск (9.18%) по шкале SCORE.

 Гипертоническая болезнь, III стадия, 2 степень, риск 4 (очень высокий).

ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз «ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс. Перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка от 12.04.2017. Коронарная ангиография от 04.01.2021. Стентирование правой коронарной артерии, бифуркационное Т-стентирование левой коронарной артерии от 04.01.2021» поставлен на основании:

-жалоб: на давящую боль за грудиной, которая возникает при прохождении 100-200 метров, купируется приемом нитроглицерина, общую слабость.

-данных анамнеза: перенес инфаркт миокарда 12.04.2017. 04.01.2021г выполнена коронарная ангиография, стентирование правой коронарной артерии, бифуркационное Т - стентирование левой коронарной артерии. Отягощенный семейный анамнез: Отец 80 лет перенес дважды инфаркт миокарда. Мать 77 лет страдает стенокардией напряжения и гипертонической болезнью. Брат пациента 52 лет также перенес инфаркт миокарда.

-имеющихся у пациента факторов риска: мужской пол, возраст, длительный стаж курения, дислипидемия.

-данных осмотра: общее состояние средней тяжести, выражение лица тревожное, кожные покровы повышенной влажности, подкожная клетчатка хорошо развита, ИМТ соответствует избыточной массе тела. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритм правильный. На верхушке сердца выслушивается III тон, негромкий систолический шум.

-лабораторных исследований: гиперхолестеринемия (II а).

-ЭКГ: Инфаркт миокарда с зубцом Q задней стенки левого желудочка в стадии рубцевания. Признаки ишемии миокарда: депрессия ST в V5, V6.

-Суточное ЭКГ-мониторирование: эпизоды депрессии ST до 30 минут в V5 до 2,5 мм

-Эхо-КГ: Нарушения локальной сократимости в области задней стенки левого желудочка. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст.

-стресс-Эхо-КГ (велоэргометрия): при нагрузке низкой мощности через 2 мин возник ангинозный приступ, одышка, тахикардия (ЧСС 159 в минуту). Ишемическая косонисходящая депрессия ST 2,5 мм в V4-6, левожелудочковая экстрасистолия, снижение вольтажа QRS. Тест ранний положительный.

-КАГ: Стеноз бифуркации ствола левой коронарной артерии до 75% просвета, в бассейне правой коронарной артерии – продолжительный стеноз на 75% в проксимальном отделе.

Диагноз «ХСН, I стадия, II ФК по NYHA с сохранённой ФВ (65%)» поставлен на основании:

-жалоб: одышка при умеренной физической нагрузке

-анамнеза: длительный анамнез ИБС и ГБ, отягощенный семейный анамнез, факторы риска.

-Эхо-КГ: фракция выброса левого желудочка 65%

Диагноз «Атеросклероз с преимущественным поражением коронарных артерий, гиперхолестеринемия (II а), высокий десятилетний фатальный риск (9.18%) по шкале SCORE» поставлен на основании:

-жалоб: на общую слабость, одышку при физической нагрузке

-анамнеза: отягощенная наследственность, факторы риска (мужской пол, курение, артериальная гипертензия)

-липидограммы: повышение уровня ОХС, ХС ЛПНП

-КАГ: Стеноз бифуркации ствола левой коронарной артерии до 75% просвета, в бассейне правой коронарной артерии – продолжительный стеноз на 75% в проксимальном отделе.

Диагноз «Гипертоническая болезнь, III стадия, 2 степень, риск 4 (очень высокий)» поставлен на основании:

-жалоб: на регулярное повышение давления до 170/100, головную боль по вечерам

-анамнеза: отягощенная наследственность, факторы риска (мужской пол, возраст, психоэмоциональный стресс, курение, наличие АССЗ – ИБС, ХСН, перенесенный инфаркт, дислипидемия). В 32 года регулярно стали беспокоить головные боли по вечерам, отмечались эпизоды носового кровотечения, но систематически не лечился.

-осмотра: левожелудочковый толчок определяется в V межреберье на расстоянии 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, смещен влево, разлитой, усилен, положительный. При перкуссии сердца расширение левой границы относительной сердечной тупости: на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритм правильный. Определяется ослабление I тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии. Артериальное давление на момент госпитализации на обеих руках 170/100, ЧСС 90 в минуту.

-ЭКГ: гипертрофия левого желудочка

-Эхо-КГ: Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка.

-фундоскопии: гипертоническая ретинопатия.

 

Дата: «__» _______ 20__г.               Подпись: _________/________________

 

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

 

Режим палатный

ОВД. Стол №10: ограничение употребления поваренной соли (менее 6г/сут); углеводов и жиров.

Медикаментозное лечение

Rp.: Atorvastatini                                           0.04

    D.t.d. N. 30 in tabl.

    S. По 2 таблетки 1 раз в день вечером.

                        #

Rp.: Eryniti                                                      0.01

    D.t.d. N. 30 in tabl.

    S. По 1 таблетке 3 раза в день за 1 час до еды.

                        #

Rp.: Tab. “Rinecor”                                         0.02

    D.S. По 1 таблетке 3 раза в день во время еды.

                        #

Rp.: Fosinoprili                                                 0.04

   D.t.d. N. 30 in tabl.

   S. По 1 таблетке 1 раз в день.

                        #

Rp.: Tab. “Lorista H”                      N.30

   D. S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

                        #

Rp.: Tab. “Coplavix”                 N.28

   D. S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

                        #

Хирургическое лечение

Наличие высокого сердечно-сосудистого риска, перенесенного инфаркта миокарда, тяжелого течения стенокардии и критического стеноза коронарных артерий по данным КАГ является показанием к реваскуляризации миокарда путем стентирования.

Предоперационный эпикриз

Операция проводится на основании: данных анамнеза (включая жалобы на момент поступления), объективного обследования больного, данных инструментальных методов исследования.

Поставлен диагноз:

  Основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс. Перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка от 12.04.2017. Коронарная ангиография от 04.01.2021.

Осложнения: ХСН, I стадия, II ФК по NYHA с сохранённой ФВ (65%).

Сопутствующие: Атеросклероз коронарных артерий, гиперхолестеринемия (IIа), высокий десятилетний фатальный риск (9.18%) по шкале SCORE. Гипертоническая болезнь, III стадия, 2 степень, риск 4 (очень высокий).

Показана операция: стентирование правой коронарной артерии, бифуркационное Т-стентирование левой коронарной артерии.

Планируемое анестезиологическое обеспечение: местная анестезия.

Согласие больного на проведение операции: получено.

Дата: «__» _______ 20__г.               Подпись: _________/________________

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

(принцип и ход оперативного вмешательства)

1. Принцип вмешательства: восстановление проходимости коронарных артерий, проводится в рентгеноперационной и используется для расширения просвета суженного сосуда и реваскуляризации миокарда. Катетер с маленьким баллончиком на конце устанавливается в зоне сужения и раздувается под определенным давлением до достижения проходимости артерии.

2.Обеззараживание рабочего участка, местная анестезия.

3. Оперативный доступ. Пунктирование бедренной артерии 1,5-2,0 см ниже паховой связки по методике Сельдингера.

4. Введение контраста - ангиография для уточнения тактики операции и локализации сужения. По достижении струи крови из павильона в пункционную иглу вводят проводник 0,038 0,035 дюйма, иглу извлекают и в сосуд устанавливают интродьюсер. Затем обычно вводят 5000 ЕД гепарина болюсно или систему постоянно промывают гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида. В интродьюсер вводят катетер (используются различные типы коронарных катетеров для левой и правой коронарных артерий), его продвигают под флюороскопическим контролем до луковицы аорты и под контролем АД с копчика катетера катетеризируют устья коронарных артерий. Размер (толщина) катетеров 6-8 F. С помощью шприца с РКВ 5-8 мл вручную контрастируют селективно левую и правую коронарную артерии в различных проекциях, используя краниальную и каудальную ангуляции, стараясь визуализировать все сегменты артерии и их ветви.

5. Ангиопластика. Проводник проводится до места сужения, преодолевает это сужение и проводится дальше. После прохождения всех сужений по проводнику проводится баллон, который раздувается и моделирует просвет сосуда (ангиопластика). На баллон предварительно был надет стент, который остается в просвете сосуда.

6. Контрольная ангиография.

7. Выход из операции. Операция завершается удалением проводника, баллончика и интродьюссера из полости сосуда, обработкой прокола и наложением асептической повязки.

Дата: «__» _______ 20__г.               Подпись: _________/________________

 

ДНЕВНИК

( 04.01.2021 )

Общее состояние пациента удовлетворительное. Больной находится в ясном сознании. Отмечает общую слабость, дискомфорт в области прокола.

Кожные покровы бледно-розовые. Температура тела 36,8 C. Видимые слизистые чистые, без кровоизлияний. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 23 в минуту. Тоны сердца ритмичные. АД 145 и 80 мм. рт. ст. на обеих руках. ЧСС 80 в минуту. Язык и полость рта чистые, влажные, без налета. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул и диурез в норме.

Перевязка: Место операционного прокола чистое, без признаков воспаления. Отделяемое отсутствует. Наложена асептическая повязка.

Дата: «__» _______ 20__г.               Подпись: _________/________________

 

ДНЕВНИК

( 05.01.2021 )

Общее состояние пациента удовлетворительное. Температура тела 36,5 C. Жалобы на общую слабость. АД = 120/80, ЧСС = 73 уд. в мин. Лимфатические узлы не увеличены. При аускультации сердца тоны приглушенные, ритм правильный. Дыхание в легких везикулярное. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Видимые слизистые бледно-розового цвета, язык влажный без налета. Живот при осмотре участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный., брюшная стенка не напряжена. Стул был, оформлен, светло-коричневого цвета 1 раз в сутки.