Химический состав мочевых камней.

Оксалатные 66% Кальциевые соли щавелевой кислоты.

Уратные 19% Кристаллы мочевой кислоты и ее солей.

Фосфатные 8% Фосфорнокислый кальций и фосфорнокислая магнезия.

Цистиновые 1% Сернистые соединения аминовой кислоты.

Карбонатные 1-4% Карбонат кальция и магния.

Холестериновые <1%

Мочевые камни обычно смешанные и представляют собой минералов с органическими веществами. Камни, как правило, слоистые, число основных минералов не более трех, остальные минералы могут обнаружится в виде примесей.

По химическому составу различают оксалаты 66% фосфаты 8%, ураты 19%, карбонаты и цистиновые камни 1%. По данным разных авторов наблюдается некоторые вариации вокруг этих цифр в зависимости от географических зон. Оксалаты преобладают у мужчин, фосфаты у женщин. В возрастном соотношении по Шольцу оксалаты чаще встречаются в возрасте 36-45 лет, ураты - 56-65 лет, фосфаты кальция - 26-35 лет, смешанные - 45-55 лет В камнях, образовавшихся в щелочной среде преобладает кислый фосфат тригидрата магния, а в рецидивных камнях - фосфат кальция и магния.

ОКСАЛАТЫ - кальция являются солями щавелевой кислоты. Камни обычно округлой и округло-удлинённой формы, шиповатые, темно-бурого цвета, плотной консистенции. УРАТЫ состоят из кристаллов мочевой кислоты и ее солей-натриевой и аммония Они также округлой конфигурации, светло-желтого или даже красноватого цвета и гладкой или мелкоточечной поверхностью, относительно плотные. Цвет кристаллов мочевой кислоты зависит от включения пигментных молекул в кристаллическую решетку. Они имеют различную форму, могут достигать больших размеров.

ФОСФАТЫ состоят из фосфорнокислого кальция и фосфорнокислого магния. Цвет их белый и сероватый, консистенция неплотная и даже рыхлая.

КАРБОНАТЫ - это конкременты из карбоната кальция и карбоната магния; составляют 1- 4% мочевых камней. Они бывают сравнительно мягкой консистенции, белого цвета.

ЦИСТИНОВЫЕ КАМНИ состоят из аминокислоты цистина, встречаются лишь у 1-3,8% больных. Они округлой формы, желто- белого или светло-коричневого цвета, мягкой консистенции.

Холестериновые камни встречаются очень редко, они темного цвета, мягкой консистенции, очень легкие.

Камни почек могут быть одиночными и множественными. Величина от0,1см до 10-15см, масса от долей грамма до 2,5кг., форма зависит от места локализации.

Патологическая анатомия.

Морфологическими изменениями при мочекаменной болезни и зависят от анатомических особенностей почки, локализации, формы и величины камня, степени активности пиелонефрита. Имеются явления межуточного нефрита, склероза и атрофии лоханки, канальцы расширяются, паренхима постоянно атрофируется, функция ее теряется. Межуточная ткань постепенно превращается в рубцово-соединительную, одновременно происходит ее жировое замещение. Может наступить гнойное расплавление почечной ткани - пионефроз, паранефрит, педункулит, периуретерит.

Клиника: Она довольно характерно и обусловлена в основном нарушением уродинамики изменением функции почки и присоединившимся воспалительным процессом в мочевых путях. Основными признаками нефролитиаза являются: боль, гематурия дизурия отхождение камней и редко анурия. При обструкции мочевых путей может иметь место и лихорадка. Ведущим клиническом проявлением, всё таки, является боль. Боль бывает постоянной, тупой или острой и зависит от величины, локализации, и формы камня. Чаще всего боль носит острый характер, по чему и носит название «почечной колики». Она обычно возникает внезапно, в любое время суток, в покое или в движении. Имеет нестерпимый характер, локализуется в пояснице с той или другой стороны, иррадиирует по ходу мочеточников вниз в подвздошную область, в пах, внутреннюю поверхность бедра или в половые органы. Может возникать тошнота, рвота' анурия, вздутие живота, бледность покровов. Явление пареза кишечника, иррадиация боли, особенно в паховую область и наружные половые органы, объясняются, связями между ганглиями почек и брюшной полости, а также получает иннервацию от ганглиев области почечного синуса средний от семенного и тазовой- от подчревного сплетения Связь околопочечных сплетений с семенными с обеих сторон осуществляется через солнечное сплетение. Этим объясняется и рено-ренальный рефлекс, который при односторонней обтурирующих камнях может привести к ОПН. Патогенез ПК нужно представить себе следующим образом: в результате нарушения оттока мочи вследствие окклюзии камнем наступает. Наступает сегментарный спазм выше места окклюзии резкое повышение внутрипочечного давления, растяжение капсулы почки. Наступает, также нарушение циркуляции крови в почке в результате спазма и сдавления сосудов венозный стаз, ишемия и очень сильные боли. Больные отмечают слабость, сухость во рту, головную боль, озноб и повышение температуры. У больных с низко расположенными камнями мочеточников, особенно в юкставезикальном и интрамуральном отделах, вследствие рефлекторных влияний могут появиться поллакиурия, никтурия, дизурия, во время почечной колики - даже острая задержка мочи. Часто встречается гематурия, которая носит микроскопический характер у 92% больных после почечной колики и макрогематурия от 5 до 16% наблюдений. Гематурия обусловлена механическими факторами (повреждение слизистой камнем или вследствие венозного застоя в почке). Пиурию или лейкоцитурию принято считать также симптомом МКБ, хотя правильнее будет рассматривать ее как проявление осложнений МКБ- пиелонефрита, пионефроза, уретрита, цистита.

ДИАГНОСТИКА.

Она основана на анализе специфических симптомов, объективном исследовании, лабораторных, УЗИ и рентгенологических данных. Пальпация и поколачивание почек и мочеточников могут быть болезненными при наличии в них камней (точки Турне- боли в проекции физиологических сужений мочеточников наряду с установлением факта наличия камня, его локализации, размера и формы, важно тут же выяснить и причину его образования, что необходимо для проведения этиотропного лечения. Анализ крови может выявить анемию (ХПН), лейкоцитоз (активная фаза калькулезного пиелонефрита). Исследование мочи (общий анализ или пробы Нечипоренко, Аддиса-Коковского) показывает лейкоцитурию разной степени выраженности. Эритроциты в моче, особенно свежие, патогномоничны для МКБ.

Однако, неоценимая и ведущая роль в распознавании МКБ принадлежит рентгенологическому исследованию, которое, как правило, начинается с обзорного снимка МВС. В зависимости от химического состава, величины, накладывания на кости качества подготовки больного и самых снимков обзорный снимок выявляет 80-90% камней. Ураты, цистиновые а также молодые мягкие фосфаты не задерживают рентгеновые лучи и не видны на обзорном снимке. В таких случаях помогают внутривенная урография, ретроградная уретеро- пиелография с жидким и газообразным контрастом. Камни тут проявляются или виде дефекта наполнения или очагов повышенной плотности на фоне газа. Помогают такие косвенные признаки камней почек и мочеточников - гидронефроз, гидроуретер, нарушение функции и др.  

Мультиспиральная компьютерная рентгеновская томография (МСКТ) целесообразна во всех случаях при мочекаменной болезни. МСКТ позволяет получить максимально полную информацию о размерах и форме камня, о состоянии полостной системы почек, о состоянии паренхимы почек. состоянии мочеточников во всех отделах. МСКТ выполняемая с контрастированием позволяет на ранних минутах исследования получить изображение почечных артерий и вен, внутрипочечных сосудов, а на поздних минутах изучит функциональную способность почек. МСКТ выполняемая с 3D моделированием полостной системы почки позволяет наметить максимально эффективный хирургический доступ к камня почек и мочеточников.

Другими современным и высокоэффективным методом диагностики МКБ является УЗИ которое позволяет выявить камни до 4-5 мм независимо от химического состава. УЗИ позволяет диагностировать конкременты в полосной системе почки, определять толщину паренхимы, очаги деструкции, а также степень расширения чашечно-лоханочной системы, степень расширения мочеточника в верхней трети, и в околопузырном отделе нижней трети мочеточника. УЗИ позволяет увидеть камни любого химического состава в мочевом пузыре.

ПРОБА ГОВАРДА

Показания. Проводят с целью диагностики гиперпаратиреоза.

Методика проведения. В течение трех дней до пробы обследуемый получает диету с постоянным содержанием кальция и фосфора. До начала проведения пробы собирают суточную мочу, и там, а также в венозной крови определяют содержание кальция и фосфора. В день пробы внутривенно капельно в течение четырех часов вводят 10%-й раствор кальция глюконата в физиологическом растворе натрия хлорида /1000 мл/ из расчета 15 мг кальция/кг массы тела /1 мл 10% раствора кальция глюконата содержит 8,9 мг кальция/. Также проводят определения уровней кальция и фосфора в крови после введения, через 8 и 24 часа от начала пробы и в суточном количестве мочи, полученной в день пробы.

Интерпретация. При гиперпаратиреозе уровни кальция и фосфора в сыворотке крови и фосфатурия остаются практически неизменными. У здоровых лиц вследствие подавления функции паращито-видных желез к концу четвертого часа введения раствора кальция глюконата уровень кальция в крови повышается более чем на 1 мг%, а затем еще через 4 часа максимально снижается, достигая контрольного уровня на следующее утро. Одновременно у них отмечается умеренное повышение количества неорганического фосфора в крови, а фосфатурия возрастает на 20-60%.