Наблюдение и медицинский уход за пациентами проктологического профиля.

Рвота – это сложный рефлекторный акт, обусловленный возбуждением рвотного центра, во время которого происходит непроизвольное толчкообразное выбрасывание желудочного содержимого через рот (реже – и через носовые ходы).

Наиболее часто причиной рвоты бывают заболевания органов пищеварения (гастрит, язва желудка, панкреатит и др.). Такую рвоту называют периферической. Также выделяют центральную (нервную, мозговую) рвоту, возникающую при поражении центральной нервной системы (травма, внутримозговое кровоизлияние, менингит и т.д.) и гематогенно-токсическую рвоту, возникающую при отравлениях из-за раздражения рвотного центра находящимся в крови ядом.

Необходимо знать, что облегчение больному приносит только желудочная рвота (разновидность периферической).

Помощь больному при рвоте

Во время рвоты больной обычно сам инстинктивно принимает удобное положение. Если больной истощен или находится без сознания, следует придать ему положение полусидя или повернуть его набок, наклонив его голову вниз. Во избежание попадания рвотных масс в дыхательные пути больной не должен лежать на спине. Следует подставить на пол таз, а к углу рта поднести лоток или полотенце. После рвоты необходимо дать пациенту прополоскать рот водой (тяжелым больным следует очистить полость рта ватным тампоном, смоченным водой или слабым раствором натрия гидрокарбоната, калия перманганата или отсосать грушевидным резиновым баллончиком, а еще лучше электроотсосом содержимое полости рта), уложить в кровать, накрыть одеялом.

Медицинская сестра должна внимательно наблюдать за состоянием больного и не оставлять его без присмотра, не допускать аспирации рвотных масс, обязательно удалить зубные протезы, если они имеются.

При наличии в рвотных массах примеси крови больного следует уложить в постель, подняв ножной конец кровати, срочно вызвать врача. До прихода врача на эпигастральную область можно положить пузырь со льдом. Следует оценить пульс (частота, наполнение) и измерить АД.

Сбор рвотных масс проводят при каждом эпизоде рвоты с целью определения их количества и состава с последующим лабораторным исследованием. Для сбора наиболее удобен стеклянный сосуд с широким горлом емкостью до 2 л с градуировкой на боковой поверхности и закрывающейся крышкой. Если рвота повторяется, рвотные массы необходимо собирать в раздельные емкости, так как изменения качественного состава и количества рвотных масс могут иметь диагностическое значение. Рвотные массы следует сохранять до прихода врача, который принимает решение об их направлении на лабораторное исследование.

Уход за больными при метеоризме Правила применения газоотводной трубки

Метеоризм ( от греч. «meteorismos» – поднятие, вздутие) – означает скопление большого количества газов в кишечнике и вздутие живота. Флатуленция – избыточное выделение газов. В норме у человека выделяется около 500 мл газов за сутки, как правило, во время дефекации. Сознательное выделение газов указывает на повышенное их скопление в толстой кишке. Метеоризм возникает при усиленном образовании газов и замедлении перистальтики и проявляется чувством распирания, урчанием, схваткообразными болями в животе, которые проходят после отхождения газов. Метеоризм может быть у здоровых людей после избыточного употребления продуктов, вызывающих повышенное газообразование в кишечнике (капуста, бобовые, молоко, черный хлеб, виноград и др.). Однако обильное газообразование в кишечнике происходит при гнилостных и бродильных процессах, что бывает при гастроэнтероколитах, панкреатите. Больным для облегчения состояния дают активированный уголь или карболен, лежачим больным вводят в прямую кишку газоотводную трубку, которая имеет длину 30–50 см, ширину 5–10 мм.

Правила применение газоотводной трубки

Цель: удалить газы из кишечника.

Показания: метеоризм, атония кишечника.

Оснащение: стерильные газоотводная трубка, лоток, перевязочный материал, перчатки (2 пары), ширма, халат с маркировкой, клеенка, большая пеленка, судно, вазелин, шпатель.

Подготовка к процедуре

1. Установить доверительные, конфиденциальные отношения с пациентом. Убедиться в наличии информированного согласия пациента на процедуру.
2. Поставить ширму у кровати пациента, чтобы обеспечить изоляцию, комфортные условия.
3. Помочь пациенту лечь ближе к краю кровати на левый бок, ноги прижать к животу или уложить пациента на спину.
4. Надеть перчатки и халат (перед процедурой необходимо сменить халат).
5. Положить под ягодицы пациента клеенку, а на нее – пеленку.
6. Поставить на стул рядом с пациентом судно, заполненное на 1/3 водой. Подложить под пациента судно, если процедура проводится лежа на спине, или поставить лоток между ног.
7. Смазать вазелином закругленный конец трубки на протяжении 20–30 см, пользуясь шпателем. Это облегчается введение трубки в прямую кишку.
8. Перегнуть трубку посередине, зажать свободный конец 4 и 5 пальцами, а закругленный конец взять как пишущее перо (предупреждается возможное вытекание содержимого кишечника во время введения газоотводной трубки).

Выполнение процедуры

1. Раздвинуть ягодицы 1–2 пальцами левой руки, правой рукой ввести газоотводную трубку на глубину 20–30 см (учитывается физиологическое расположение прямой кишки: первые 3–4 см – по направлению к пупку, а остальные – параллельно позвоночнику).
2. Опустить свободный конец газоотводной трубки в судно (вместе с газами могут выделяться и жидкие каловые массы). При положении пациента лежа на спине конец газоотводной трубки завернуть в клеенку и салфетку и оставить между ногами пациента в лотке).
3. Снять перчатки, положить в емкость с дезинфицирующим раствором. Халат оставить в специально отведенном месте (манипуляционной комнате).
4. Накрыть пациента простыней или одеялом. Отметить время начала процедуры. Помните, что газоотводную трубку ставят не более чем на 1 час (предупреждение развития пролежня).

Окончание процедуры

1. Надеть перчатки, халат.
2. Извлечь газоотводную трубку из анального отверстия. Если эффект не достигнут, необходимо через 15–20 минут ввести другую стерильную газоотводную трубку.
3. Поместить газоотводную трубку в емкость с дезинфицирующим раствором.
4. Обтереть анальное отверстие салфеткой.
5. Убрать клеенку и салфетку и поместить их в непромокаемый мешок.
6. Снять перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором, снять халат, поместить в непромокаемый мешок, вымыть руки. Провести дезинфекцию использованных предметов.

Дезинфекция газоотводной трубки

1. Погрузить трубку в один из дезинфицирующих растворов (1% «Полидез» на 45 минут или 1% «Анасепт» на 30 минут, или 1% хлорамин на 60 минут).
2. Выдержать указанное время, надеть перчатки, вымыть трубку под проточной водой с использованием моющих средств.
3. Высушить трубку и хранить ее в специально отведенном месте.
4. Вылить использованный дезинфицирующий раствор в канализацию (раковину, унитаз).
5. Снять спецодежду, вымыть и осушить руки.

Уход и первая помощь больным при желудочно-кишечном кровотечении

Признаком желудочно-кишечного кровотечения является кровавая рвота или кровавый кал.

Кровавая рвота возникает при кровотечении из сосудов пищевода или желудка. При этом в рвотные массы либо содержат неизмененную кровь, либо имеют цвет «кофейной гущи», обусловленный наличием солянокислого гематина, образующегося из гемоглобина под воздействием соляной кислоты желудочного сока.

В зависимости от локализации источника кровотечения кал может иметь разнообразную окраску – от черного дегтеобразного до алого.

Черный цвет кала обусловлен наличием сульфидов, образующихся при действии на кровь различных ферментов бактерий. Чем выше источник кровотечения, тем более измененной оказывается кровь, выделяемая с испражнениями. При кровотечении из язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки стул дегтеобразный; при кишечном кровотечении каловые массы окрашены темно-вишневой или алой кровью. Чем источник кровотечения расположен ниже, тем кровь изменена меньше, а при кровотечениях из расширенных вен прямой кишки при геморрое или из трещины заднепроходного отверстия неизмененная кровь бывает примешана к нормальному калу.

Таким образом, наиболее достоверными клиническими признаками желудочно-кишечного кровотечения выступают гематемезис (от лат. «haematemesis» – кровавая рвота) и мелена (от греч. «melanos» – темный, черный; черный дегтеобразный жидковатый стул). Кроме них у больного с желудочно-кишечным кровотечением могут появиться слабость, головокружение, шум в ушах, одышка, обморочное состояние, резкая бледность кожи и слизистых оболочек, частый, слабого наполнения пульс, снижение АД.

Основные причины желудочно-кишечного кровотечения следующие.

1. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Разрыв слизистой оболочки желудка и пищевода после обильной интенсивной рвоты (синдром Мэллори-Вейса).
3. Опухоли пищевода, желудка и кишечника.
4. Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и др.).
5. Инфекционные болезни (дизентерия, брюшной тиф и др.).
6. Тромбоз брыжеечных сосудов.
7. Варикозно-расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка при портальной гипертензии (повышении давления в системе воротной вены), подслизистого слоя конечного отдела прямой кишки при геморрое.
8. Болезни крови – лейкозы (опухолевые заболевания крови), геморрагические диатезы (заболевания, характеризующиеся повышенной кровоточивостью).
9. Ятрогенные – применение ряда лекарственных препаратов, например ацетилсалициловой кислоты, преднизолона, гепарина и др.

При появлении у больного вышеуказанных симптомов медсестра обязана немедленно информировать об этом врача и оказать больному первую доврачебную помощь. Вызвав врача, медсестра должна уложить больного в постель (при падении АД приподнимают ножной конец кровати). Больной с желудочно-кишечным кровотечением должен соблюдать строгий постельный режим. Ему следует запретить разговаривать и курить. Больному не дают ни еды, ни питья. На область живота можно положить пузырь со льдом. Медсестра должна вызвать лаборанта для определения гематокрита и содержания гемоглобина в крови, направить кал и рвотные массы для исследования на наличие в них крови, приготовить набор для определения группы крови и резус-фактора. Необходимо наблюдать за общим состоянием больного, его сознанием, цветом кожных покровов, контролировать пульс и АД каждые 30 минут. При появлении рвоты медсестра должна предотвратить аспирацию, контролировать объем кровопотери. По назначению врача парентерально вводят кровоостанавливающие средства.

Не менее важен уход за больным в последующие после кровотечения дни. Больной должен соблюдать строгий постельный режим в течение 3–5 суток. На 24–48 часов ему назначают голод – запрещают прием пищи, а также жидкости. Затем дают жидкую, слегка подогретую или холодную пищу - молоко, желе, яичный белок и др. Медсестра должна сама поить и кормить больного, следить за выполнением им всех назначений врача. При геморроидальном кровотечении необходимо бороться с запором.

Тактика среднего медицинского работника при болях в животе

Наиболее распространенными заболеваниями ЖКТ являются язвенная болезнь, хронический гастрит, холецистит, желчекаменная болезнь, панкреатит, энтерит и колит, при которых очень часто бывают боли в животе. Определение причины болей в животе непростая задача, требует больших знаний и опыта.

Правила, соблюдение которых поможет избежать клинических ошибок:

1. Если причина боли в животе не совсем ясна, не давайте больному обезболивающие. Это может завуалировать перитонит (воспаление брюшины).
2. При остром аппендиците не кладите грелку на правую подвздошную область.
3. Не рекомендуется ставить очистительную клизму при невыясненной причине боли в животе, например, при язвенном процессе в прямой и толстой кишке, а сифонная клизма противопоказана при тромбозе или эмболии брыжеечных артерий.
4. Надо постоянно наблюдать за больным, оценивать характер болей, следить за общим состоянием, пульсом и артериальным давлением, чтобы не пропустить прободение язвы, желудочно-кишечное кровотечение, когда окажется эффективно только своевременная хирургическая помощь.

В справочниках по диагностике внутренних болезней приводится 39 основных заболеваний и патологических состояний, при которых наблюдаются боли в животе. Боли в эпигастральной области чаще всего свидетельствуют об их желудочном происхождении, боли в правой подвздошной области связаны с аппендиксом и слепой кишкой, а в левой подвздошной области – с поражением сигмовидной кишки. Боли в пупочной области часто возникают при заболеваниях тонкой кишки. Но очень важно знать, что боли в животе могут возникать при поражении других органов, например, плевры при плеврите, сердца при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка, заболеваниях позвоночника, половых органов. Боли могут быть периодическими, постоянными, приступообразными, связанными с приемом пищи, со временем суток. Боли, исходящие из полых органов брюшной полости (желудок, кишечник, желчный пузырь, почечные лоханки и мочеточники), могут быть обусловлены или спазмом гладких мышц или, наоборот, растяжением их стенок, а так же воспалением.

Боли, исходящие из неполых органов (печень, селезенка), обычно вызываются растяжением их капсулы и воспалением висцеральной брюшины. При опухолях боли связаны с вовлечением в процесс чревных нервов.

Распространенные боли, охватывающие всю область живота могут быть при разлитом перитоните, кишечной непроходимости, поражениях сосудов брюшной полости, разрывах паренхиматозных органов, капилляротоксикозе и др.

Вот почему боли в животе следует анализировать по их характеру, времени возникновения, локализации.

Уход и помощь больным при поносе и недержании кала

Диарея, или понос (от греч. «dia» – движение сквозь, «rrhoia» – истечение), – учащенная дефекация (свыше 3 раз в сутки), при которой кал имеет жидкую консистенцию. Диарея обычно связана с ускоренной перистальтикой кишечника и вследствие этого быстрым продвижением по кишечнику и ускоренной эвакуацией кишечного содержимого. В основе диареи лежат также уменьшение всасывания воды и электролитов в кишечнике, усиленная секреция в полость кишечника и повышенное слизеобразование. Если при этом возникает воспаление слизистой оболочки кишечника, в жидких испражнениях появляются различные примеси.

В зависимости от локализации патологического процесса в кишечнике различают диарею энтеральную (при энтерите – воспалении тонкой кишки) и колитическую (при колите – воспалении толстой кишки).

При энтеральной диарее испражнения жидкие, обильные, желто-зеленого цвета, 3–6 раз в сутки.

Для колитической диареи характерно более частое опорожнение кишечника (10 раз в сутки и чаще). Испражнения обычно скудные, небольшими порциями, нередко «плевком», с примесью слизи, могут быть кровянистыми. Для колитической диареи характерны тенезмы – болезненные позывы на дефекацию.

Различают острую диарею, которая внезапно возникает и длится до 2 недель и хроническую – более 2 недель или имеющую рецидивное течение. Острая диарея обычно имеет инфекционный характер (вирусная, бактериальная, протозойная). Хроническая диарея может быть функциональным симптомом или проявлением хронического заболевания органов пищеварения (желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени).

При наличии поноса важно не пропустить, прежде всего, дизентерию, сальмонеллез, холеру, брюшной тиф, поэтому во всех случаях необходимо отправить кал для лабораторного исследования на кишечно-патогенную флору.

Больной и его окружение должны соблюдать санитарно- противоэпидемические правила до выяснения причины поноса.

Уход за больными с диареей заключается прежде всего в поддержании чистоты тела больного, а также постели и белья. Больной должен пользоваться не унитазом, а судном, чтобы врач мог осмотреть кал. После каждой дефекации больному следует обмывать область заднего прохода дезинфицирующим раствором «Мукосанин» или «Аквин».

Осложнениями длительной диареи выступают потеря электролитов (натрия, калия, магния и др.), обезвоживание организма, снижение АД. Медсестра должна внимательно наблюдать за состоянием больного, контролировать пульс, АД, количество выпитой и выделенной жидкости, кратность стула и вид испражнений. Пациента необходимо взвешивать каждый день с регистрацией массы тела в температурном листе.

Диарея часто бывает проявлением инфекции, поэтому до выяснения причины диареи необходимо проводить текущую дезинфекцию. Следует вы- делить такому больному комнату или часть общей комнаты около окна, оста- вив в ней лишь необходимые предметы. Уборку комнаты больного и мест общего пользования необходимо проводить 2–3 раза в день влажным способом. Полы следует мыть горячей водой с мылом и содой; дверные ручки, сиденье в туалете, унитаз и пол в туалете – протирать тряпкой, смоченной дезинфицирующим раствором (0,1% раствор «Хлороцид»). Для этой цели нужно иметь отдельные ведро и тряпки, которые периодически специально обрабатывают и дезинфицируют либо кипятят. У входа в палату нужно положить коврик, смоченный дезинфицирующим раствором (0,1% раствор «Хлороцид»).

Посуду больного с целью дезинфекции замачивают в 0,1% растворе «Хлороцид» на 120 минут, после чего проводят мытье с моющим средством.

Если больной пользуется индивидуальным горшком или подкладным судном, после дезинфицирующей обработки их следует ставить на подставную скамейку, подложив лист бумаги, который необходимо менять после каждого использования горшка, а загрязненную бумагу - сжигать. Кал и мочу больного в горшке (судне) нужно залить 0,2% раствором «Хлороцид» на 120 минут, а затем слить в канализацию.

Предметы ухода за больным необходимо ежедневно обрабатывать с использованием дезинфицирующего раствора (0,1% раствор «Хлороцид» – экспозиция 60 минут при погружении предметов в раствор или протирание). Грязное белье, не загрязненное выделениями, замачивают в 0, 015% растворе «Хлороцид» – экспозиция 60 минут, после чего стирают при помощи моющего средства. Белье, загрязненное выделениями, перед стиркой замачивают в 0,2% растворе «Хлороцид» – экспозиция 120 минут.

Ухаживающие за больными поверх своей одежды должны надевать халат из легко моющейся ткани и строго соблюдать правила личной гигиены: после уборки помещения, дезинфекционной обработки посуды, подачи судна тщательно мыть руки с мылом и щеткой, выходя из палаты снимать грязный халат и обтирать обувь дезинфицирующим раствором.

Медицинская сестра должна объяснить больному, страдающему диареей, что он должен употреблять не менее 1,5–2 л жидкости в сутки, в том числе чай с лимоном, отвар шиповника, сок черники и др.

Уход и помощь больным при недержании и неудержании кала.

Недержание кала – непроизвольная дефекация без предшествующего позыва, возникающая у больных в результате нарушения нервной регуляции акта дефекации, при заболеваниях нервной системы, болезнях, сопровождающихся потерей сознания (инфекции, кровоизлияния в мозг и др.).

Недержание кала – непроизвольная дефекация с предшествующими императивными позывами, которые больной не может удержать из-за слабости сфинктера. Недержание кала может быть следствием местных воспалительных, опухолевых и травматических заболеваний в области сфинктеров прямой кишки.

Больных с непроизвольной дефекацией следует помещать в отдельную палату. Питание таких больных должно быть высококалорийным и легкоусвояемым. Ежедневно утром таким больным следует ставить очистительную клизму. Пациенты с непроизвольной дефекацией должны периодически лежать на резиновом судне или на специально оборудованной кровати; при этом необходимо постоянно обеспечивать соблюдение чистоты тела больного (частое подмывание, обтирание, смена белья и пр.).

Уход и помощь больным при запоре

Запор, или констипация (от лат. «constipatio» – скопление, нагромождение) – длительная (более 48 часов) задержка стула или редкое затрудненное опорожнение кишечника незначительным количеством кала (менее 100 г в сутки) с ощущением неполного опорожнения кишечника.

До 5–10% населения страдают запорами. Запор, как правило, связан с нарушением кишечной моторики, ослаблением позывов к дефекации. В формировании позыва на дефекацию принимают участие центры поясничного и крестцового отделов спинного мозга (примитивные центры) и кора головного мозга. Поэтому ослабление позывов на дефекацию может возникнуть при различных психических воздействиях. Это подтверждается примерами, когда при изменении жизненных ситуаций, длительных командировках, смене привычной обстановки, и у здоровых лиц может появиться запор. Однако он может возникать при патологических состояниях толстой кишки: геморрое, трещинах заднего прохода и других органических изменениях желудочно-кишечного тракта. Запор может возникнуть без заболевания кишечника, например в результате обезвоживания организма, голодания, неправильного питания или употребления пищи, лишенной «активизатора перистальтики» растительной клетчатки – недостаточного потребления овощей, фруктов, черного хлеба, а так же при малоподвижном образе жизни. Во многих случаях правильные пищевой и двигательный режимы излечивают запор.

Уход за больными с запорами. Для ликвидации запора следует по возможности увеличить двигательную активность. Необходимо провести беседу с больным, разъяснить возможные причины запора, дать рекомендации по изменению образа жизни и питания. Больной должен знать, что ежедневная дефекация не является физиологической необходимостью – при полном опорожнении кишечника достаточно одного стула в 2–3 дня. Необходимо рекомендовать больному четырехразовый режим питания и рациональную диету, обогащенную продуктами, стимулирующими передвижение каловых масс по кишечнику и способствующими его опорожнению: кисло-молочные продукты (кефир, простокваша, ряженка), свежий ржаной хлеб, фрукты и ягоды кислых сортов (сливы, яблоки и др.), мед, растительное масло, овощи, морская капуста, гречневая каша, газированные напитки, сухофрукты (черно- слив, курага). Работу кишечника хорошо стимулируют органические кислоты и сахара, содержащиеся в овощах, фруктах и ягодах. Поэтому больным, страдающим запорами, показаны фруктовые и овощные соки, инжир, финики, бананы, яблоки. Дополнительно следует объяснить больному, что ряд продуктов может задерживать эвакуацию содержимого из кишечника, усугубляя запор. К таким продуктам относятся крепкий чай, кофе, какао, натуральные красные вина, белый хлеб, сдобное тесто, сухари, рисовая и манная каши, картофель, все виды протертой и измельченной пищи, кисели. Не рекомендовано употребление в пищу продуктов, вызывающих повышенное газообразование: бобовых, капусты, щавеля, шпината, яблочного, гранатового и виноградного соков.

Если указанные выше мероприятия не приводят к устранению запора, больному назначают слабительные средства (препараты сенны, ревеня, бисакодил и др.), а также клизмы.

При образовании камня из мягкого кала больному по назначению врача вводят ректальную свечу (например, бисакодиловую) с последующей постановкой гипертонической клизмы. Если каловый камень твердый, на ночь больному следует поставить масляную клизму, а утром – ввести ректально свечу. Значительные скопления затвердевших каловых масс приходится извлекать пальцами, так как в таких случаях клизмы не дают эффекта. Для этого медсестра должна надеть резиновые перчатки, подложить под больного судно, смазать указательный и средний пальцы правой руки вазелином и, введя их в прямую кишку, извлечь кал по частям, после чего необходимо поставить очистительную клизму.

Подготовка пациента и условия для выполнения очистительной клизмы

Клизма (от греч. «klysma» – промывание) – процедура введения в прямую кишку различных жидкостей с лечебной или диагностической целью.

Цели очистительной клизмы:

– очистительная – опорожнение нижнего отдела толстой кишки путем разрыхления каловых масс и усиления перистальтики;

– диагностическая – как этап подготовки к операциям, родам и инструментальным методам исследования органов брюшной полости;

– лечебная – как этап подготовки к проведению лекарственных клизм.

Показания: запоры, отравления, уремия (накопление в крови мочевины и других конечных продуктов обмена веществ, вызывающее самоотравление организма), клизмы перед операциями или родами, для подготовки к рентгенологическому, эндоскопическому или ультразвуковому исследованию органов брюшной полости, перед постановкой лекарственной клизмы.

Противопоказания: желудочно-кишечные кровотечения, острые воспалительные процессы в толстой кишке, острые воспалительные и язвенно-воспалительные процессы в области заднего прохода, злокачественные новообразования прямой кишки, острый аппендицит, перитонит (воспаление брюшины), первые дни после операций на органах пищеварения, кровотечения из геморроидальных узлов, выпадение прямой кишки.

Жидкость, вводимая с помощью клизмы, оказывает на кишечник механическое и температурное воздействия, которые можно в определенной степени регулировать. Механическое воздействие можно увеличивать или уменьшать, корригируя количество вводимой жидкости (в среднем 1–1,5 л), давление (чем выше подвешена кружка, тем больше давление вводимой жидкости) и скорость введения (регулируется краном прибора для очистительной клизмы). Соблюдая определенный температурный режим вводимой жидкости, можно усиливать перистальтику: чем ниже температура вводимой жидкости, тем сильнее сокращения кишечника. Обычно рекомендуют температуру воды для клизмы 37–39°С, но при атоническом запоре применяют холодные клизмы (до 12°С), при спастическом – теплые или горячие, уменьшающие спазм (37–42°С).