Наблюдение и медицинский уход за пациентами с гнойно-некротическими поражениями

Гнойно-некротические поражения возникают вследствие проникновения извне в ткани или кровь организма гноеродных микробов через различные повреждения кожи или слизистые.

Инфекция - внедрение и размножение микроорганизмов в макроорганизме с последующим определением формы взаимодействия - носительство, болезнь.

Хирургическая инфекция - патологический процесс, в котором хирургическое вмешательство имеет решающее лечебное значение, или патологический процесс, развившийся как осложнение хирургического заболевания, в том числе в послеоперационном периоде.

Клиническая картина хирургической инфекции

При внедрении инфекции развиваются местная и общая реакции организма. Степень выраженности реакции зависит от следующих факторов:

а) вида, количества и патогенности возбудителя;

б) характера повреждения, локализации, вида поврежденной ткани, степени кровоснабжения области;

в) общего состояния больного, возраста, характера защитных сил и иммунного состояния.

Местные симптомы:

• гиперемия (rubor);
• локальная гипертермия (calor);
• отек (tumor);
• боль (dolor);
• нарушение функции (functiolaesa).

При осмотре больного необходимо обращать внимание на симптомы скопления гноя - флюктуацию, размягчение тканей; наличие лимфаденита - воспаления лимфатических узлов; лимфангита - воспаления лимфатических сосудов; тромбофлебита - воспаления вен.

Общие проявления: гипертермия, озноб, головная боль, общее недомогание, слабость, снижение аппетита, тахикардия, одышка.

Отдельные нозологические формы хирургической инфекции:

Фурункул - острое гнойное воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы.

Фурункулез - патологическое состояние, характеризующееся образованием на разных участках поверхности тела множественных фурункулов. Лечение - местное и общее.

Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием единого инфильтрата.

Гидраденит - гнойное воспаление потовых желез.

Абсцесс (abscessus) - ограниченное скопление гноя в тканях и органах. Абсцессы встречаются в подкожной клетчатке, мышцах, костях и во внутренних органах (легкие, печень, почки, селезенка, головной мозг и др.).

Флегмона (phlegmone) - острое распространенное воспаление тканей. Флегмона чаще наблюдается в рыхлой соединительной ткани (жировая клетчатка и клетчаточные пространства: подкожное, межмышечное, забрюшинное и др.).

Рожистое воспаление (erysipelas) - инфекционное заболевание, характеризующееся острым воспалением кожи или слизистых оболочек.

Лимфангоит - воспаление лимфатических сосудов, в большинстве случаев вторичного характера вследствие проникновения инфекции из первичного гнойного очага.

Лимфаденит - воспаление лимфатических узлов, чаще вторичного характера, развивается при переходе воспаления с первичного очага в лимфоузлы.

Аденофлегмона - гнойное воспаление лимфатического узла с переходом на окружающие ткани. Чаще встречаются аденофлегмоны шеи, подчелюстные флегмоны - флегмона дна полости рта, ангина Людвига (развитая сеть лимфатических сосудов, множество пространств, ограниченных фасциями).

Панариций - гнойный процесс, локализующийся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтевой пластинки и околоногтевого валика, костях и суставах пальцев.

Важным условием предупреждения развития гнойно-некротических поражений является соблюдение правил асептики и антисептики.

Асептика - (от греч. «а» - отрицание и «septicos» - гнилостный) - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану во время операций, диагностических и лечебных мероприятий путем обеззараживания всех соприкасающихся с раной предметов.

Для предотвращения внедрения инфекции на раневую поверхность перед проведением любой манипуляции врач или медицинская сестра должнывымыть руки с мылом, обработать их антисептиком и надеть стерильныеперчатки. Весь инструментарий и перевязочный материал, который используется во время операции, при выполнении инъекций, других лечебных и диагностических манипуляций, сопряженных с нарушением целостности кожии слизистых оболочек пациента, должен быть стерильным. Загрязненные инструменты одноразового использования утилизируются, многоразового подвергают дезинфекции и стерилизации.

Антисептика - (от греч. «anti» - против и «septicos» - гнилостный) - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов вране или в организме в целом.

Выделяют следующие виды антисептики: механическая, физическая, химическая и биологическая.

К механическим способам антисептики относят удаление из ран инородных тел, иссечение инфицированных краев и др.

Физические методы включают дренирование ран, полостей с помощьюдренажей, тампонов, использование бактерицидного действия ультрафиолетовых лучей и т. д.

Химическая антисептика подразумевает обработку химическими соединениями и применяется для обеззараживания инструментов, кожи, слизистых оболочек, ран.

К средствам биологической антисептики относят препараты биоорганического происхождения, обладающие выраженной конкурентной активностью по отношению к патогенным микроорганизмам. Основную группу средств биологической антисептики составляют антибиотики.

При лечении гнойно-некротических поражений большое значение имеет перевязка раны.

Десмургия - учение о повязках и способах их наложения.

Повязка - средство временного или длительного лечебного воздействия на рану, патологический очаг или часть организма больного с использованием различных материалов и веществ путем их удержания на поврежденном участке тела.

Основные цели повязки:

• защитить поврежденный участок от воздействия окружающей среды;

• обеспечить оптимальные условия для восстановления целостности тканей;

• обеспечить иммобилизацию, фиксацию перевязочного материала на ране;

• по показаниям - создать зону локального давления с целью остановки кровотечения.

Классификация повязок

Классификация повязок по виду перевязочного материала: повязки из марли; повязки из тканей; гипсовые повязки; шинирование; специальные повязки.

Классификация повязок по целевому назначению:

• защитная (асептическая) повязка. Назначение - профилактика вторичного инфицирования раны;

• лекарственная повязка. Назначение - обеспечение пролонгированного контакта с раной лекарственных веществ;

• гемостатическая (давящая) повязка. Назначение - остановка кровотечения;

• иммобилизирующая повязка. Назначение - иммобилизация поврежденного участка тела;

• повязка с вытяжением. Назначение - вытяжение костных отломков;

• корригирующая повязка. Назначение - устранение деформаций;

• окклюзионная повязка. Назначение - герметизация раны (чаще всего применяется при ранениях груди с открытым пневмотораксом).

Классификация по способу фиксации перевязочного материала:

1. безбинтовые повязки (клеевая, лейкопластырная, косыночная, пращевидная, Т-образная, повязка из трубчатого эластического бинта);
2. бинтовые повязки (циркулярная, спиральная, ползучая, крестообразная (восьмиобразная), черепашья (сходящаяся и расходящаяся), возвращающаяся, колосовидная, повязка Дезо, повязки на голову (шапочка Гиппократа, чепец, моно- и бинокулярная)).

Правила наложения повязок

При наложении повязки на рану во время оказания доврачебной помощи

необходимо соблюдать следующие правила:

• рану можно промывать только стерильными растворами;

• удаляются только поверхностно расположенные инородные тела, другие - в присутствии врача в стационаре;

• перевязку нужно делать с использованием стерильных инструментов или перевязочного материала (в чрезвычайных условиях допустимо использование чистого, лучше проглаженного белого куска ткани);

• перед наложением повязки кожу вокруг раны нужно обработать в направлении от раны раствором антисептика (спиртом, одеколоном и др.);

Области наложения повязок различных типов:

• круговая повязка накладывается на запястье, лоб и др.;
• спиральная - на предплечье, нижнюю часть голени и др.;
• восьмиобразная - на область суставов, стопы, кисти;
• пращевидная - на подбородок, нос, затылок и лоб;
• крестообразная используется при бинтовании раны, расположенной на груди или на спине;
• колосовидная - при ранении плечевого сустава;
• косыночная - при ранении головы, локтевого сустава и ягодицы.

Общие правила техники бинтования:

• необходимо подобрать соответствующий размер бинта (при повязке на палец - 5-7 см шириной, на голову - 10 см, на бедро - 14 см и т.д.);

• повязку накладывают от периферии к центру, от неповрежденного участка - к ране;

• при наложении повязки головка бинта должна находиться в правой руке, полотно - в левой. Головка бинта должна катиться по телу больного, что способствует равномерному раскатыванию бинта. Свободная длина полотна не должна превышать 15-20 см;

• любая повязка начинается с наложения циркулярных туров (тур - оборот бинта) для закрепления конца бинта;

• туры бинта, как правило, накладывают слева направо (по отношению к бинтующему), при этом каждый последующий тур обычно перекрывает предыдущий на 2/3;

• при наложении повязки на конические участки конечности следует делать перегибы бинта;

• фиксировать концы бинта не следует на области раны, на сгибательных и опорных поверхностях.

Получившаяся бинтовая повязка должна соответствовать следующим требованиям: повязка должна надежно выполнять свою функцию, быть удобной для больного и эстетичной.

Бинтовые повязки

Наиболее распространены и удобны повязки из бинта (накладываются с помощью марлевого, матерчатого, эластичного бинтов). Они прочно удерживаются и равномерно давят на ткани тела.

При правильном наложении бинтовая повязка должна быть прочной, не сбиваться от одной перевязки до другой, быть легкой, удобной для больного и, по возможности, не ограничивать движений (это требование относится ко всем повязкам, кроме неподвижных и фиксирующих).

Если больной продолжает работать, повязка не должна ему мешать.

Правильно наложенная повязка полностью закрывает больной участок тела, не нарушает кровообращения и удобна для больного.

При наложении повязки необходимо, чтобы больной находился в удобном для него положении, не напрягался. Часть тела, которую бинтуют, должна быть неподвижна, легко доступна для бинтования и находиться в том положении, в котором она будет после наложения повязки (особенно конечности).

Накладывая повязку, необходимо следить за состоянием больного, чтобы не вызвать у него боли и чрезмерного сдавливания. Бинтование производят слева направо по ходу часовой стрелки, начиная с закрепляющего хода бинта, в одном направлении, так чтобы следующий оборот прикрывал наполовину или на две трети предыдущий.

При бинтовании одной рукой раскатывают бинт, а другой удерживают повязку и расправляют ходы бинта. В некоторых случаях для более плотного прилегания повязки надо через каждые 2-3 оборота перекручивать бинт, особенно при бинтовании предплечья и голени.

Бинт должен разматываться по бинтуемой поверхности с эластическим и равномерным ее сдавливанием, что улучшает кровоток в пораженной области. Туры бинта накладываются с дозированным и равномерным натяжением, не нарушая кровоток в тканях.

После окончания бинтования повязка должна быть надежно укреплена. Конец бинта закрепляют на стороне, противоположной поражению, чтобы узел не мешал больному. Для того, чтобы правильно и быстро забинтовать больного с минимальной затратой перевязочного материала, необходимо знать типы повязок. При наложении повязки пострадавшего следует усадить или уложить, потому что даже при небольших повреждениях, под влиянием нервного возбуждения, боли может наступить кратковременная потеря сознания - обморок.

Наиболее часто применяется несколько видов классических мягких бинтовых повязок.

При циркулярной повязке - последующий тур полностью перекрывает предыдущий.

При спиральной повязке - последующий тур перекрывает предыдущий наполовину.

При ползущей повязке туры не перекрываются, она используется для укрепления большого количества салфеток с лекарственными препаратами.

«8-образная» повязка - накладывается крестообразный тур, дополненный циркулярным.

Возвращающаяся повязка накладывается на культи, дистальны участки конечностей, промежность.

Колосовидные повязки накладывают на суставы, пальцы.

Косыночные повязки используют для поддерживания и иммобилизации конечностей; накладываются на голову и таз для защиты других видов повязок от загрязнения.

На отдельные части тела применяются специализированные повязки:

• на голову: повязки на один и оба глаза; на одно и оба уха; «чепец», «Гиппократа» и другие;

• на верхнюю конечность: спиральная на один палец, «перчаточная»; спиральная на предплечье и плечо; черепашьи повязки на локтевой сустав; колосовидная на плечевой сустав; повязки Дезо и другие;

• на нижнюю конечность: колосовидная и спиральная на палец; крестообразная на стопу; повязка на пятку; спиральная на голень, черепашьи повязки на коленный сустав и другие;

• на туловище и таз: повязка на одну и обе молочные железы; колосовидные на тазобедренный сустав, ягодичную, паховую области и другие.

Лейкопластырные повязки применяются при небольших поверхноных повреждениях, путем наложения нескольких полосок параллельно друг другу или крестообразно. Повязку из пластыря применяют для сближения краев гранулирующих ран, при пупочной грыже у детей до 6 лет.

Недостатки этой повязки: раздражение кожи под пластырем; невозможность наложить повязку на волосистые части тела; отклеивание пластыря при обильном отделяемом из раны.

Клеевые повязки применяют для укрепления на коже перевязочного материала. Недостаток повязки в том, что она отклеивается при значительном количестве отделяемого, ее невозможно наложить на волосистые части тела.

Лейкопластырные и клеевые повязки применяют для закрепления стерильных салфеток на ранах груди и живота, а также, для наложения окклюзионных повязок. При наличии зияющей раны, особенно в области живота, грудной клетки, края ее сближают пальцами рук и сверху скрепляют полоской лейкопластыря. При открытом пневмотораксе лейкопластырь используют для наложения окклюзионной повязки.

Косыночная повязка используется для создания покоя верхней конечности при заболеваниях плеча, предплечья и кисти.

Косынка - треугольный кусок любой ткани, где длинная сторон

называется основанием, лежащий напротив нее угол - верхушкой, а два других конца - углами. При этом соблюдается правило: середина кладется под предплечье, согнутое в локте под прямым углом, основание располагается по средней линии тела, верхушка направлена к локтю между туловищем и рукой, концы завязываются на шее. При оказании экстренной помощи косынка или платок, сложенный с угла на угол, можно использовать для наложения повязки на любую часть тела.

Пращевидная повязка состоит из куска бинта или полоски матери оба конца которой надрезаны в продольном направлении, но прорези не доходят до середины.

Она удобна для небольших повязок на лице и незаменима при перевязке носа и нижней челюсти. В области носа повязку накладывают следующим образом: неразрезанную часть бинта кладут поперек лица, закрывая нос. В области скуловых дуг концы перекрещивают, причем нижние концы идут выше ушей, а верхние - ниже, их завязывают сзади на затылке, нижние концы - на шее. При наложении подобной повязки на подбородок неразрезанную часть накладывают на него, концы же перекрещивают, причем конец, который был нижним, ведут наверх и завязывают с противоположным концом на темени, а конец, который был верхним, ведут к затылку, перекрещивают с концом, идущим с противоположной стороны, и завязывают на лбу.

Контурные повязки применяют для закрытия ожоговых поверхностей на туловище и ягодицах. Они состоят из больших кусков марли, между которыми проложен тонкий слой ваты. Края повязки снабжены тесемками, а сами края сшиты между собой. Размер повязки обеспечивает закрытие спины или груди пострадавшего (30-40 см).

Свернутые повязки укладывают в бикс и стерилизуют автоклавированием. После обработки ожоговых поверхностей накладывают контурную повязку, которую закрепляют тесемками вокруг шеи и туловища. При необходимости дополнительно укрепляют марлевыми или сетчатыми бинтами.

Наложение повязок при проникающих ранениях живота и груди некоторые особенности. Так, при проникающем ранении живота и раны могут выпадать внутренности, чаще всего петли кишечника.

Вправлять их в брюшную полость нельзя - это может сделать только хирург при операции, такую рану нужно закрыть стерильной марлевой салфеткой и забинтовать живот, но не слишком туго, чтобы не сдавить выпавшие внутренности.

При проникающем ранении грудной клетки, при каждом вдохе воздух со свистом засасывается в рану, а при выдохе - с шумом выходит через него. Такую рану необходимо закрыть как можно быстрее, для этого на рану кладут несколько слоев марли, толстый слой ваты и закрывают ее куском клеенки, компрессной бумаги, прорезиненной оболочкой индивидуального пакета или каким-нибудь другим, не пропускающим воздух материалом, после чего туго забинтовывают.

Повязка подлежит смене при сползании, появлении болей, появлении отека и синюшности дистальных участков конечности, промокании кровью и экссудатом. При повязке, наложенной на грудную клетку в случаях проникающих ранений, ее немедленно снимают при усилении у больного одышки, развитии сердечной недостаточности.

Особую категорию пациентов с гнойно-некротическими поражениями составляют больные с пролежнями.

Пролежни (гангрена мягких тканей - кожи, подкожной клетчатки и др.) образуются в результате нервно-трофических изменений или нарушений кровообращения у ослабленных и тяжелых больных (особенно с повреждениями спинного мозга) на тех участках тела, которые подвержены длительному сдавлению чаще всего из-за вынужденного длительного неподвижного нахождения больного в постели.

В значительном числе случаев пролежни можно рассматривать как осложнение недостаточно качественного ухода.

При длительном положении больного на спине, в первую очередь сдавливаются мягкие ткани в области крестца, пяток, затылка, где чаще всего и образуются пролежни. Нередко пролежни появляются и в других местах, где костные выступы расположены непосредственно под кожей (лопатки, большие вертелы бедренных костей и др.).

Другими предрасполагающими факторами развития пролежней являются: ожирение или истощение больного; диспротеинемия; анемия; сухость кожи с образованием трещин; повышенная потливость; недержание кала и мочи; любые факторы, вызывающие повышенную влажность постели; любые формы нарушения периферического кровообращения.

Помимо всего прочего пролежни опасны тем, что являются входными воротами для инфекции, что может привести к развитию раневой инфекции и сепсиса.

Образование пролежней происходит постепенно. Больной может предъявлять жалобы на боли в поясничной области. Визуально вначале на поверхности кожи в местах сдавления тканей появляется покраснение, цианоз, развивается отек кожи вследствие застоя венозной крови (стадия ишемии). Это обратимая стадия развития пролежня, когда устранение сдавливающего фактора и минимальный объем лечебного пособия нормализует изменения кожных покровов. Затем, вследствие грубых нарушений микроциркуляции преимущественно на уровне артериол начинает отслаиваться эпидермис (мацерация), некротизируется кожа, несмотря на ее достаточно высокую устойчивость к гипоксии (стадия поверхностного некроза). Позднее некротизируются жировая клетчатка, фасции с последующим отделением некротических тканей и образованием глубокой раны. В ряде случаев на дне раны определяется участок обнаженной кости. При присоединении раневой инфекции рана становится гнойной (стадия гнойного расплавления).

Пролежни достаточно плохо поддаются лечению, в связи с чем профилактика данного осложнения имеет первостепенное значение.

Медицинская сестра должна ежедневно осматривать больного, при выявлении малейших признаков формирования пролежней сообщать врачу. Во многих клиниках широкое распространение получили одноразовые предметы ухода за больными и средства ухода за кожей

Профилактика пролежней

С целью профилактики пролежней необходимо:

• исключить наличие на постели крошек, складок; длительный контакт кожи с мокрым бельем;

• постельное белье должно быть без рубцов, заплаток, пуговиц;

• область спины, крестца 1-2 раза в день следует протирать камфорным или салициловым спиртом;

• необходимо подкладывать под костные выступы резиновые круги, обернутые негрубой тканью, ватно-марлевые и поролоновые подушки, валики и др. При длительном нахождении больного в кресле-каталке или инвалидной коляске поролоновые или другие прокладки подкладывают под ягодицы, спину и стопы больного. Лучше всего использовать функциональные кровати и специальные поролоновые или противопролежневые матрацы, наполненные водой, воздухом или гелием;

• несколько раз в день (желательно каждые 2 часа) необходимо переворачивать больного, менять положение тела (на одном, другом боку, положение Фаулера с упором для ног и др.); для перемены положения тела больного нельзя сдвигать - только приподнимать, перекатывать и т.д.;

• при поворотах больного кожные покровы в местах возможного формирования пролежней нетравматично массируют, при мытье кожи исключают трение кусковым мылом, используют только жидкое мыло; если кожа сухая ее смазывают защитными кремами или мазями (например, мазью «Пантетол»); при избыточно влажной коже последнюю протирают мягкой салфеткой, обрабатывают препаратами типа «Бепантен», «Ваза-пена»;

• при недержании мочи и кала использовать эффективные моче- и калоприемники, впитывающие прокладки, простыни, памперсы и др.;

•обучать родственников правилам ухода за больным, обучать пациента технике изменения положения тела, в том числе с использованием технических приемов и специальных вспомогательных средств.

При первых признаках пролежней: 1-2 раза в день смазывать места покраснения камфорным спиртом, разрезанным пополам лимоном, спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 5—10% раствором марганцовки, проводить кварцевание.

При развитии пролежня - его обрабатывают 0,5% раствором калия перманганата. При присоединении инфекции рану обрабатывают антисептическими препаратами, в том числе мазевыми; ферментами; веществами, стимулирующими репаративные процессы (солкосерил, ацербин, ируксол, аргосульфан, бепантен плюс и др.). Хорошо зарекомендовало себя использование раствора или геля цинка гиалуроната (куриозин). Препарат обладает обезболивающим, антибактериальным эффектами, стимулирует процессы заживления, предотвращает присыхание перевязочного материала и травмирование грануляций. При выраженном некротическом компоненте показана хирургическая некрэктомия. При наличии обильного гнойного отделяемого и снижении репаративных процессов могут быть использованы углеродные сорбционные повязки («Карбоникус С» и др.). При грамотно проведенных лечебных мероприятиях пролежень заживает вторичным натяжением.