Наблюдение и медицинский уход за пациентами в послеоперационном периоде

1. Наблюдение и медицинский уход за пациентами в послеоперационном периоде

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Послеоперационный период начинается с момента окончания операции и продолжается до выздоровления или определенного исхода лечения. Основными целями предоперационного периода является облегчение состояния больного, стимуляция процессов регенерации, предупреждение, своевременное выявление и лечение возникающих осложнений, реабилитация.

Клинические этапы послеоперационного периода:

— ранний (продолжительность 3-5 суток);

— поздний (продолжительность 2-3 недели);

— отдаленный период реабилитации (продолжительность от 3 недель до 2-3 месяцев).

Интенсивная терапия при неосложненном раннем послеоперационном периоде включает проведение следующих мероприятий (по показаниям):

- купирование болевого синдрома;

- коррекция функций сердечно-сосудистой системы;

- профилактика тромбоэмболических осложнений;

- коррекция водно-электролитного баланса;

- дезинтоксикационная терапия;

- питание больного;

- контроль за функциями выделительной системы;

- контроль за повязкой;

- контроль за дренажами.

В большинстве случаев после заверщения операции добиваются пробуждения больного на операционном столе. Пациента переводят в отделение реанимации, палату интенсивной терапии или общую палату в зависимости от степени травматичности вмешательства. Перекладывать больного с операционного стола на каталку надо очень осторожно с помощью нескольких помощников. На период транспортировки больного укрывают одеялом. Палата должна быть тщательно подготовлена: убрана, проветрена, постель заправлена чистым бельем.

Положение больного на кровати

Положение больного на кровати определяется в первую очередь характером выполненного оперативного вмешательства:

• Положение на спине (наиболее частое). С целью профилактики аспирации рвотными массами, гипоксии мозга в течение первых 2 часов больной лежит на кровати без подушки.

• Положение Фаулера (полусидячее) - применяется в основном после операций на органах желудочно-кишечного тракта. Данное положение выгодно при необходимости качественного дренирования брюшной полости, так как жидкость скапливается в нижних отделах брюшной полости и легко может быть выведена через дренажи.

• Положение Кларка (с приподнятым ножным концом) – применяется при травматическом шоке, а также при массивной кровопотере с целью профилактики анемии головного мозга.

• Положение Симса (на животе) - применяется после операций на головном мозге, позвоночнике, а также в некоторых случаях при лечении распространенного перитонита.

• Положение на спине с использованием шины Белера – применяется после операций на нижних конечностях.

В кровати больного укрывают, по показаниям прикладывают к ногам грелку. Для этого последнюю заполняют горячей водой (не кипятком), плотно закручивают пробку, проверяют на герметичность (профилактика термического ожога), покрывают пеленкой или полотенцем.

На область операционной раны кладут плоский пузырь со льдом. Для этого пузырь заполняют размельченными кусочками льда (формуются в морозильной камере холодильника), доливают холодной воды, вытесняя воздух, и плотно завинчивают крышку. Пузырь со льдом оборачивают полотенцем и прикладывают к ране на период не более 30 минут.

При наличии незначительного кровотечения из тканей раны допустимо приложить к повязке мешочек с песком для дозированной компрессии с целью гемостаза.

Больной в раннем послеоперационном периоде (особенно в первые несколько часов) должен находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала, который осуществляет контроль за частотой сердечных сокращений, дыхательных движений, артериальным давлением, цветом кожных покровов (бледность, цианоз).

В реанимационном отделении и палате интенсивной терапии медицинская сестра может отлучиться от больного только с разрешения врача.

Алгоритм действий ухаживающего персонала при развитии у пациента рвоты

Одним из нередких осложнений раннего послеоперационного периода является рвота, обусловленная в значительном проценте случаев действием препаратов, используемых для наркоза. Рвота может привести к ряду негативных последствий, в том числе угрожающих жизни:

• аспирации и асфиксии (особенно, если возникает до полного пробуждения больного от наркоза);

• повышению внутригрудного, внутрибрюшного давления и, как следствие, расхождению швов;

• нарушению гемодинамики;

• повышению внутричерепного давления;

• делает невозможным проведение перорального питания больного и др.

С целью профилактики аспирации рвотных масс больного (по согласованию с врачом) укладывают набок. При невозможности поворота больного набок больного укладывают без подушки и поворачивают набок только голову. Под голову больного подкладывают клеенку таким образом, чтобы один ее конец свешивался с кровати.

Для удаления рвотных масс из полости рта можно использовать электроотсос, марлевые тампоны и др.

Если больной находится в сознании, то ему необходимо помочь наклониться над краем кровати, поддерживая за лоб. При многократной изнуряющей рвоте целесообразна установка желудочного зонда и промывание желудка (при отсутствии противопоказаний). Медикаментозное купирование рвоты может быть достигнуто применением препаратов.

Профилактика паротита и стоматита

Паротит — воспаление слюнных желез, стоматит — воспаление слизистой оболочки ротовой полости развиваются при наличии источников инфекции (воспалительно измененные миндалины, кариозные зубы и др.) на фоне снижения саливации. Для стимуляции слюноотделения в первые часы после операции смачивают губы больного влажной салфеткой. При отсутствии противопоказаний в первые сутки послеоперационного периода предлагают больному прополоскать рот, положить под язык дольку лимона; затем разрешают по глотку пить воду. Возможно применение жевательной резинки, по показаниям - прием антисептических препаратов (фарингосепт и др.). По мере улучшения общего состояния больные начинают самостоятельно или при помощи ухаживающего чистить зубы. У тяжелобольных осуществляют санацию полости рта согласно общим правилам. При развитии начальных признаков воспалительного процесса в ротовой полости или слюнных железах можно применять сухое тепло, УВЧ, а при абсцедировании - вскрытие гнойника.

Уход за искусственными свищами

Гастростома - искусственный свищ желудка, накладываемый с целью питания при непроходимости пищевода. Введение пищи (жидкой или полужидкой консистенции) осуществляют с помощью шприца Жане или воронки. После кормления стома и кожа вокруг промывается водой или раствором антисептика и тщательно осушается. С целью профилактики мацерации кожу вокруг стомы обрабатывают мазью Лассара или цинковой пастой. Саму стому закрывают стерильной салфеткой, которую меняют по мере промокания, но не реже раза в день.

Искусственный тонкокишечный свищ. Основное внимание при уходе за тонкокишечным свищем должно быть уделено состоянию кожи вокруг него, при этом, чем проксимальнее свищ расположен, тем больше вероятность повреждения кожных покровов агрессивными ферментами кишечного содержимого (в первую очередь панкреатическими).

Значительно облегчить состояние больного и уход за стомой могут правильно подобранные современные калоприемники.

Искусственный толстокишечный свищ (колостома). Кожа вокруг свища обрабатывается аналогичным образом, колостома также закрывается калоприемником, который меняют или опорожняют после каждой дефекации. Следует помнить о возможности развития таких осложнений со стороны тонкокишечных свищей и колостом, как отхождение стомы от передней брюшной стенки (что может привести к перитониту), развитие парастомической флегмоны, инвагинация (выворачивание слизистой кишки наружу).

Эпицистостома - надлобковый свищ мочевого пузыря, накладываемый при наличии препятствий для мочевыведения, травм мочевыводящих путей и др. в первые сутки после операции мочевой пузырь промывают через эпицистостомическую трубку 2—3 раза в день, а затем ежедневно теплым раствором фурацилина.

Уход за дренажами

Дренажи устанавливают с лечебной (для удаления из полостей организма экссудата, крови, промывных жидкостей, воздуха и др.) или профилактической целями.

Дренирование может быть пассивным, когда субстрат, подлежащий удалению из организма, выводится под действием градиента давления самотеком или активным, подразумевающим использование различных промывных систем и пролонгированной вакуум-аспирации.

Дренажи должны функционировать постоянно, в связи с чем, необходимо следить за их проходимостью. Нарушение проходимости дренажа может быть обусловлено закупоркой каналов сгустками крови, фрагментами некротизированных тканей, густым экссудатом или за счет перегибания трубок.

Особого внимания требуют дренажи, установленные в плевральной полости с целью декомпрессии легких при пневмотораксе.

При проточно-промывном дренировании следует строго следить за соответствием количества вводимой и выводимой жидкости, чтобы предотвратить избыточное накопление в полости используемого раствора.

При пассивном дренировании дистальный конец трубки должен быть опущен в емкость с антисептическим раствором. Это необходимо с одной стороны, для профилактики восходящей инфекции, а с другой - для дезинфекции истекающего экссудата. С указанной целью во флакон наливают 100-150 мл антисептического раствора, например, фурацилина, и отмечают маркером или пластырем его уровень, чтобы не сбиться при последующем подсчете количества

выделившейся жидкости.

Осложнения послеоперационного периода:

- кровотечение (наружное, поступление крови по дренажу, внутреннее);

- расхождение швов;

- присоединение раневой инфекции;

- осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы;

- осложнения со стороны дыхательной системы;

- осложнения со стороны органов пищеварения;

- осложнения со стороны мочевыделительной системы;

- развитие пролежней.

Основные медицинские манипуляции применяемые в процессе ухода за больными в послеоперационный период:

1. Определение частоты дыхания.

Больной принимает удобное положение сидя или лежа. Пациента берут за руку как при подсчете пульса на лучевой артерии, чтобы отвлечь его. Другую руку укладывают на грудь (при грудном типе дыхания) или на живот (при брюшном типе дыхания). Подсчитывают число вдохов за одну минуту. Данные вносят в регистрационный лист.

2. Определение свойств пульса на лучевой артерии.

3. Измерения артериального давления.

4. Измерение температуры тела.

5. Измерения центрального венозного давления (ЦВД).

При катетеризированной центральной вены (подключичная, яремная) исследование проводят с помощью одноразовой системы для переливания жидкостей. В момент инфузии систему отключают от флакона, изгибают ее и прижимают угол в области верхушки сердца, верхнюю часть поднимают вертикально вверх. Самотеком, при полностью открытом клапане, в вену выпускают жидкость из системы. Оставшийся столб жидкости измеряют линейкой - это и есть ЦВД в см вод.ст. После измерения ЦВД систему вновь подключают к флакону, канюлю из вены больного вынимают, выпускают воздух и заполняют систему для дальнейшей инфузии.

6. Промывание желудка.

Промывание желудка назначают больному с лечебной и диагностической целью.

7. Клизмы.

Клизмой называется введение через прямую кишку различных жидкостей с диагностической или лечебной целью. Диагностическая клизма применяется, например, для распознавания кишечной непроходимости - контрастная клизма, содержащую взвесь рентгеноконтрастного препарата.

С лечебной целью применяют очистительные, сифонные и лекарственные клизмы.

Техника постановки газоотводной трубки

Газоотводную трубку ставят после клизм для выведения остаточного газа из кишечника или при вздутии живота. Постель застилают клеенкой, больного укладывают на подкладное судно с водой.

Газоотводную трубку (лучше интубационную), обильно смазанную вазелином, вводят на глубину 12 - 15 см, поворачивают вниз и конец опускают в воду. Больной сгибает ноги и расслабляется, его укрывают одеялом и оставляют в таком положении. Трубку удаляют через 1 – 2 часа, производят подмывание.

8. Катетеризация мочевого пузыря.

Введение катетера в мочевой пузырь производится с целью его опорожнения. Применяют чаще у мужчин, так как анатомическое строение женской уретры очень редко ведет к задержке мочи. В мочевой пузырь можно вводить эластические резиновые или металлические катетеры.

Основное показание для катетеризации мочевого пузыря: задержка мочи. Катетеризация мочевого пузыря может также применяться при проведении длительных травматичных оперативных вмешательств, с диагностической целью для динамического контроля диуреза, подозрении на разрыв мочевого пузыря и др.

Противопоказания: свежие повреждения уретры, острый уретрит, острый простатит.

9. Инъекции лекарственных средств.