Общий осмотр пациента. Основы лечебного питания.

Медицинский уход и наблюдение за пациентами с различными нозологическими формами заболеваний

1. Общий осмотр пациента. Основы лечебного питания.

Общий осмотр пациента.

Прием пациента и его регистрация

В зависимости от тяжести состояния пациента всю информацию при заполнении истории болезни получают от самого пациента, а если он без сознания – от сопровождающих его лиц или родственников. При поступлении пациента без документов и сопровождающих его лиц необходимо сообщить в органы милиции о том, что поступил «неизвестный».

Персонал приемного отделения обязан известить родственников пациента, если он был доставлен машиной «скорой помощи» по поводу заболевания, наступившего вне дома.

Дежурная медицинская сестра регистрирует поступившего пациента, оформляет необходимую документацию и направляет в смотровой кабинет для осмотра врачом и постановки диагноза. В частности, на каждого поступающего медицинская сестра заполняет титульный лист истории болезни, заносит сведения о больном в журнал учета приема пациентов и алфавитный журнал (для справочной службы), где указывает фамилию, имя, отчество, год рождения, дату поступления в отделение. Здесь же заполняется левая сторона «Статистической карты выбывшего из стационара». Для регистрации выявленных инфекционных заболеваний, внутрибольничных инфекций и педикулеза ведется журнал единой формы («Регистрация инфекционных заболеваний»). Дежурный врач решает, в какое отделение должен быть направлен пациент. Если диагноз остается неясным, пациента после санитарной обработки помещают в диагностическую палату приемного отделения, где обследуют, наблюдают, диагностируют, а затем уже направляют в соответствующее отделение. Пациенту, не нуждающемуся в стационарном лечении, оказывают помощь и направляют на лечение в поликлинику по месту жительства. Результат осмотра, обследования, назначения врача, а также характер санитарной обработки и вида транспортировки пациента вписываются врачом в историю болезни пациента.

После осмотра пациента врачом и оценки его состояния он переводится в другое помещение, где проводится санитарная обработка пациента: осмотр волосистой части головы на педикулез, кожи на наличие гнойничковой сыпи, верхних и нижних конечностей на наличие грибковых заболеваний. В зависимости от состояния пациента, ему назначают гигиеническую ванну, душ или обтирание наиболее загрязненных участков кожи, а также производят антропометрические измерения, измерения температуры тела с целью оценки функционального состояния и профилактики внутрибольничной инфекции.

Санитарная обработка пациентов (полная и частичная)

В зависимости от состояния пациента санитарная обработка может быть полной и частичной. Характер санитарной обработки определяет врач. К полной санитарной обработке относятся ванна, душ. К частичной – обмывание, обтирание отдельных частей тела пациента. Санитарная обработка проводится в санпропускнике приемного отделения. Санпропускник состоит из смотровой, раздевалки, ванно-душевой комнаты и комнаты, где пациенты переодеваются. Ряд комнат может быть совмещены. Перед санитарной обработкой медицинская сестра приемного отделения обязана тщательно осмотреть волосистую часть тела пациента для выявления педикулеза (головных, лобковых и платяных вшей). Головные и платяные вши являются переносчиками тяжелых инфекционных заболеваний, поэтому при обнаружении вшей или гнид медицинская сестра должна немедленно провести дезинсекцию.

Обработка пациентов при выявлении педикулеза

Показания: головные и платяные вши.

Материальное обеспечение.

1. Мешок для сбора вещей пациента (достаточный по объему).
2. Комплект СГО (халат, шапочка, клеенчатый передник) –1 шт.
3. Резиновые перчатки – 2–3 пары.
4. Маска – 1 шт.
5. Оцинкованная емкость для сжигания волос (объемом не менее 5 л) – 1 шт.
6. Клеенчатая пелерина – 1 шт.
7. Косынка матерчатая – 1 шт.
8. Ножницы – 1 шт.
9. Машинка для стрижки волос – 1 шт.
10. Бритвенный станок однократного применения –1 шт.
11. Частый гребень – 1 шт.
12. Вата.
13. Столовый уксус.
14. Инсектициды-педикулициды (для уничтожения головных вшей, дезинсекции помещений и предметов обстановки, пример – Ниттифор).
15. Емкость для дезинсекции помещения, соответственно промаркированная – 1 шт.
16. Распылитель для орошения раствором педикулицида –1 шт.

Обязательное условие: процедура проводится в санпропускнике медицинской сестрой.

Последовательность выполнения:

1. Завяжите косынку, наденьте дополнительный халат, перчатки.
2. Усадите пациента (если позволяет его состояние) на кушетку, накрытую клеенкой. Повяжите полотенце, свернутое валиком, по верхней линии бровей пациента для предупреждения попадания препарата в глаза.
3. Волосы головы обильно увлажните 0,5% водно-спиртовым раствором «Ниттифор» или другим инсектицидом при помощи ватного, марлевого тампона или губкой (втирая в корни волос).
4. Голову повяжите косынкой.
5. Через 40 мин. препарат смойте теплой проточной водой с мылом или шампунем.
6. Волосы расчешите частым гребнем для удаления погибших насекомых. Если имеется наличие гнид, волосы прополаскивают 6% раствором столового уксуса.
7. Белье пациента сложите в мешок для отправки в дезинфекционную камеру.
8. На титульном листе медицинской карты в правом углу сделайте отметку о выявленном педикулезе «Р» (pediculosis) и повторной обработке через неделю.
9. Помещение и предметы, с которыми контактировал пациент, обработайте тем же дезинсекционным раствором.
10. Халат, косынку, перчатки, в которых медсестра проводила обработку пациента и помещения, сложите в мешок и отправьте в дезинфекционную камеру.
11. Оформите «Экстренное извещение об инфекционном заболевании» и отправьте в санэпидстанцию по месту жительства.

Примечания:

Препарат огнеопасен, применять его вблизи открытого огня нельзя.

Избегайте попадания препарата на слизистые оболочки глаз, носа, ротовой полости. В случае попадания препарата на слизистые оболочки их следует промыть проточной водой.

Взятие мазка из зева и носа

Показания: определение флоры в полости носа и зева с лечебной, диагностической целью, с целью выявления бактерионосительства.

Оснащение: шпатель, стерильные пробирки с ватным тампоном, индивидуальные средства защиты.

1. Посадите пациента лицом к источнику света.
2. Предложите ему открыть рот.
3. Возьмите в левую руку шпатель и пробирку.
4. Надавите шпателем на корень языка, правой рукой извлеките из пробирки стерильный тампон.
5. Проведите тампоном по дужкам небных миндалин (слева и справа), не касаясь слизистой оболочки рта.
6. Осторожно, не касаясь наружной поверхности пробирки, введите стерильный тампон в пробирку.
7. Промаркируйте пробирку.
8. Наклоните слегка голову пациента назад.
9. Возьмите пробирку в левую руку, правой рукой извлеките из нее тампон.
10. Левой рукой приподнимите кончик носа пациента, правой – введите тампон легким вращательным движением в нижний носовой ход с одной, затем с другой стороны.
11. Осторожно, не касаясь наружной поверхности, введите тампон в пробирку.
12. Промаркируйте пробирку.
13. Заполните направление в бактериологическую лабораторию (фамилия, имя, отчество пациента, мазок из зева, дата забора анализа, цель исследования, наименование лечебного учреждения (палата, отделение), подпись медсестры).
14. Проведите дезинфекцию использованного инструментария и перчаток.

Антропометрия

Показания: соответствие физического развития возрасту, пропорциональности развития, при поступлении пациента в стационар, еженедельно и при выписке.

Оснащение: медицинские весы, ростомер, сантиметровая лента.

Последовательность выполнения измерение роста стоя:

1. Поставьте пациента спиной к стойке ростомера.
2. Пятки, ягодицы и лопатки касаются стойки ростомера. Верхний край наружного слухового прохода и углы глаз – на одной горизонтали.
3. Планшетку ростомера опустите на теменную область головы.
4. Отсчитайте деления на шкале по нижнему краю планшетки и запишите результат.

Взвешивание

Взвешивание производите натощак, в нательном белье, после мочеиспускания и стула. При определении веса в динамике взвешивайте на одних и тех же весах. Взвешивание производится при поступлении, еженедельно и при выписке.

1. Установите и отрегулируйте весы.
2. Поднимите затвор весов.
3. Поставьте пациента на середину площадки весов, покрытую клеенкой.
4. Когда равновесие весов достигнуто, опустите затвор весов.
5. Определите и запишите результат взвешивания.
6. Клеенку продезинфицируйте.

Измерение окружности грудной клетки

1. Приложите сантиметровую ленту спереди по 4-му ребру, сзади – под углами лопаток. У пациента должно быть спокойное дыхание, руки опущены.
2. Запишите результат.
3. Измерьте на высоте максимального вдоха, затем выдоха.
4. Запишите результат.

Термометрия

У здорового человека в норме температура тела является постоянной с небольшими колебаниями в утренние и вечерние часы. Она является одним из самых старых и хорошо известных индикаторов общего состояния человека. Обмен веществ, присущий любому живому организму от одноклеточных до млекопитающих, является источником тепла, которое выделяется в организме в результате биохимических превращений. При этом возникает тепловой градиент по отношению к окружающей среде и образующееся в организме тепло ей отдается. Следовательно, температура организма зависит, с одной стороны, от его способности к образованию тепла, теплопродукции и, с другой стороны, от теплоотдачи в окружающую среду в соответствии с тепловым градиентом.

У человека главным генератором тепла являются активные ткани тела (главным образом мышцы и печень). 82% всего тепла теряется с поверхности кожи, 13% – через дыхательные пути, 4% – через пищеварительный тракт и 1–1,5% – с мочой.

Нормальной температурой тела у здорового человека при измерении в подмышечной впадине в условиях постоянства внешней среды, питания и отсутствия напряжения умственного и физического труда считается +36,4–36,8°С. В условиях обыденной жизни температура тела человека в пределах +36,0–37,0ºС принимается за норму. В течение дня температура тела меняется: самой низкой она бывает между 3⁰⁰ и 6⁰⁰ часами утра, самой высокой – между 17⁰⁰ и 21⁰⁰ часами вечера. Разница между утренней и вечерней температурой у здоровых людей не достигает 1,0°С. После еды, больших физических напряжений и в жарком помещении температура тела несколько повышается. Некоторое снижение температуры наблюдается у пожилых и истощенных пациентов. У детей температура тела немного выше, чем у взрослых.

Измерение и наблюдение за температурой тела является повседневным и обязательным методом исследования. Измерение температуры производят максимальным медицинским термометром со шкалой от +34 до +42ºС с делениями по 0,1ºС. Максимальными эти термометры называются потому, что ртуть, достигнув наиболее высокого уровня, остается на нем и после охлаждения. Это достигается тем, что в самом начале капилляра термометра имеется сужение, которое препятствует снижению столбика ртути. Последнее время широко применяются электронные термометры.

При измерении температуры тела пациента термометр вынимают из банки с дезинфицирующим раствором, насухо вытирают, столбик ртути стряхивают до отметки +34 –35ºС. У взрослых измерение температуры обычно производят в подмышечной впадине. Перед измерением температуры следует вытереть больному подмышечную впадину, термометр следует поставить так, чтобы ртутный резервуар со всех сторон соприкасался с кожей. Ослабленным пациентам во время измерения следует поддерживать руку. Продолжительность измерения температуры в подмышечной впадине должна составлять 10 мин., во рту – 5 мин. У тяжелобольных измеряют температуру во рту, под языком или в прямой кишке. При измерении температуры в полости рта помещают термометр ртутным резервуаром под язык, удерживая его сомкнутыми губами или за щекой 10 мин. При измерении температуры в прямой кишке термометр смазывают вазелином или другим маслом, а затем вставляют его на половину длины в задний проход при положении пациента лежа на боку, ягодицы должны плотно прилегать одна к другой.

Противопоказаниями к измерению температуры таким способом служит задержка стула, понос, заболевания прямой кишки. Температура во рту и в прямой кишке на 1ºС выше, чем в подмышечной впадине.

В больницах температуру тела обычно измеряют 2 раза в день: в 7–8 часов и в 17–19 часов. Показания температуры заносят в температурный лист, где точками обозначают утреннюю и вечернюю температуру. Соединяя точки линиями, получают кривую, имеющую характерный вид при различных заболеваниях. Подъем температуры выше 37ºС у взрослых людей именуется лихорадкой. В течение лихорадки выделяют три периода: нарастание, максимальный подъем и снижение температуры.

По степени повышения температуры различают: субфебрильную (37,1–38,0ºС), умеренно повышенную (38,1–39,0ºС), высокую (39,1–40,0ºС), чрезмерно высокую (40,1–41ºС), гиперпиретическую (выше 41ºС).

По характеру температурной кривой, зависящей от колебания температуры на протяжении суток в течении болезни, выделяют следующие типы лихорадок:

– постоянная лихорадка – высокая темпера- тура, не ниже 39ºС, с колебаниями в пределах одного градуса;

– послабляющая лихорадка – длительное повышение температуры до высоких цифр с суточными колебаниями выше одного градуса (1,1–2,0ºС); утренняя температура при этом не падает ниже 37ºС.

– перемежающаяся лихорадка – кратковременные циклы повышения температуры с суточными колебаниями выше одного градуса (1,1–2,0°С), чередующиеся с нормальной температурой в течение одного – трех дней;

– истощающая лихорадка – характеризуется резкими суточными колебаниями температуры в пределах двух – четырех градусов, сопровождается ознобами и потоотделением;

– неправильная лихорадка – не имеет каких-либо закономерностей в суточном колебании температуры;

– извращенная лихорадка характеризуется тем, что утренняя температура выше вечерней.

По форме температурной кривой можно выделить:

– возвратную лихорадку – длительную лихорадку, в течение которой периоды нормальной температуры сменяются повторными периодами подъема температуры до высоких цифр;

– волнообразную лихорадку – постепенное, в течение нескольких дней, повышение температуры до высоких цифр, а затем постепенное снижение ее до нормы. За первой волной следует вторая, третья и т.д.

При анализе температурной кривой выделяют три стадии: начальная стадия – нарастания лихорадки; стадия наиболее высокой температуры; стадия спадения температуры.

Важно помнить, что лихорадка характеризуется не только повышением температуры, но и нарушением всех систем организма. Она сопровождается учащением пульса и дыхания, снижением артериального давления. Больные жалуются на ощущение жара, разбитость, головную боль, сухость и неприятное ощущение во рту, отсутствие аппетита.

Быстрое и сильное повышение температуры нередко сопровождается ознобом, который может длиться от нескольких минут до часа, реже дольше. При ознобе кровеносные сосуды кожи резко сужаются, кожа бледнеет, появляется так называемая гусиная кожа, ногтевые ложа становятся синюшными, пациент чувствует сильный холод, дрожь. При высокой температуре кожа краснеет, становится теплой, пациент ощущает жар. Быстрое падение температуры сопровождается обильным потоотделением.

Методика подсчета пульса и измерения артериального давления

Пульсом (pulsus) называют ритмичные колебания стенки артерий, обусловленные изменением их кровенаполнения в результате сокращений сердца. Пульс исследуется пальпаторно обычно на лучевой артерии, так как она достаточно крупная, поверхностно расположенная и ее легко прижать к лучевой кости. Если по каким-либо причинам в указанном месте провести пальпацию пульса невозможно, то его можно исследовать на сонной артерии, в области висков (височная артерия), в подколенной ямке, а также в области тыла стопы.

Пальпация пульса на лучевой артерии проводится следующим образом: рука пациента должна лежать свободно, чтобы напряженные сухожилия не мешали пальпации. Кисть исследуемого охватывают рукой в области лучезапястного сустава таким образом, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне предплечья, а 2, 3 и 4 пальцы – на передней поверхности (с лучевой стороны), по ходу лучевой артерии. Нащупав пульсирующую артерию тремя пальцами, с умеренной силой прижимаем ее к лучевой кости. Исследование пульса необходимо начинать на обеих руках одновременно для решения вопроса, одинаков он или различен. Далее исследуем его на одной руке. Определяют частоту пульса в течение минуты, ритмичность, наполнение и напряжение. Можно считать пульс и за 30 сек., а результат умножить на 2.

В норме частота пульса колеблется в пределах 60–90 ударов в минуту. Учащение пульса – тахисфигма, а урежение – брадисфигма. Повышение температуры тела чаще всего сопровождается увеличением и частоты пульса – примерно на 10 ударов за 1 мин. Во время сна частота пульса обычно несколько уменьшается (на 5–8 ударов). У здоровых людей пульс ритмичен. Может быть только некоторое учащение его на вдохе и урежение – на выдохе. Это так называемая дыхательная аритмия, которая в основном встречается в детском и юношеском возрасте. Нарушение сердечного ритма – аритмии встречаются довольно часто, особенно при пороках сердца и ишемической болезни сердца.

Наполнение пульса зависит от количества крови, выбрасываемой сердцем в аорту при его сокращении. При хорошем наполнении пальцами ощущается высокая, объемная пульсовая волна (полный пульс). При поступлении малого количества крови в аорту пульс становится малым, иногда с трудом определяется. Такой пульс называют нитевидным. Напряжение пульса определяется той силой, которую надо применить для полного сдавления артерии. Оно зависит от величины систолического АД. Чем оно выше, тем больше напряжение пульса (твердый пульс) и, наоборот, для низкого систолического АД характерно малое напряжение (мягкий пульс).

Данные исследования пульса фиксируются двумя способами: цифровым – в медицинской документации, журналах, и графически – в температурном листе красным карандашом в графе «П» (пульс).

Артериальное давление

Измерение АД может осуществляться прямым и непрямым методами. Прямые методы предусматривают пункцию артерии, что возможно во время операций. Для повседневной практики прямой (кровавый) метод неприемлем. Непрямые методы измерения АД: аускультативный, пальпаторный, осциллографический. Во всем мире в основном используется аускультативный метод, предложенный в 1905 году русским хирургом Н.С.Коротковым.

Для измерения АД методом Короткова используется сфигмоманометр, или аппарат Рива-Роччи. Метод состоит в том, что при снижении давления в манжетке врач в определенной последовательности выслушивает тоны, которые называются «фазами тонов Короткова». Именно по этим фазам определяют величины систолического и диастолического АД. Всего выделяют пять фаз тонов Короткова (таб. 2).

Методика измерения артериального давления (из доклада российских экспертов по изучению артериальной гипертензии – ДАГ-1, 2000)

1.Подготовка к измерению АД

АД следует измерять в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре в помещении. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой, расположенном рядом со столом исследующего. Для измерения АД в положении стоя используют специальную стойку с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и тонометра.

АД следует измерять через 1–2 ч после приема пищи; перед измерением пациент должен отдохнуть по меньшей мере 5 мин. В течение 2 ч до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе. Разговаривать во время процедуры не рекомендуется.

Таблица 2 – Фазы тонов Короткова

Фазы	Характерные аускультативные признаки
I	Появление постоянных тонов, интенсивность которых нарастает по мере снижения давления в манжете. По самому первому тону судят о величине систолического АД
II	Появление шума и своеобразного шуршащего звука при дальнейшем снижении давления в манжете
III	Тоны появляются вновь и становятся громкими (фаза «громких тонов»)
IV	Резкое ослабление тонов. Эта фаза может быть использована для определения диастолического АД
V	Полное исчезновение тонов. Именно эта фаза является индикатором диастолического АД

2.Положение манжеты

Манжету накладывают на оголенное плечо. Во избежание искажения показателей АД ширина манжеты должна быть не менее 40% окружности плеча (в среднем 12–14 см.) с длиной камеры не менее 80% окружности плеча. Использование узкой или короткой манжеты приводит к существенному ложному завышению АД (например, у лиц с ожирением). Середину баллона манжеты следует расположить точно над пальпируемой артерией, при этом нижний край манжеты должен находиться на 2,5 см выше локтевой ямки. Между манжетой и поверхностью плеча необходимо оставить свободное пространство, равное толщине одного пальца.

3.До какого уровня нагнетать воздух в манжету?

Для ответа на этот вопрос предварительно пальпаторно оценивают уровень систолического АД: контролируя пульс на луче- вой артерии одной рукой, быстро нагнетают воздух в манжету, пока пульс на лучевой артерии не исчезнет. Например, пульс исчез при показателях манометра 120 мм рт. ст. К полученному показателю манометра прибавляем еще 30 мм рт. ст. (В нашем примере максимальный уровень нагнетания воздуха в манжету должен равняться 120+30=150 мм рт. ст.). Эта процедура необходима для точного определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, а также позволяет избежать ошибок, вызванных появлением аускультативного провала – беззвучного интервала между систолическим и диастолическим АД.

4.Положение стетоскопа

Головку стетоскопа располагают строго над точкой максимальной пульсации плечевой артерии, определяемой пальпаторно. В экстренных случаях, когда поиски артерии затруднены, поступают следующим образом: мысленно проводят линию через средину локтевой ямки и головку стетоскопа располагают рядом с этой линией, ближе к медиальному мыщелку. Не следует касаться стетоскопом манжеты и трубок, так как звук от соприкосновения с ними может исказить восприятие тонов Короткова.

5.Скорость нагнетания воздуха и декомпрессии манжеты

Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня производят быстро. Медленное нагнетание приводит к нарушению венозного оттока, усилению болевых ощущений и «смазыванию» звука. Воздух из манжеты выпускают со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем со скоростью 2 мм рт. ст. от тона к тону. Чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения. Обычно достаточно измерять АД с точностью до 5 мм рт. ст., хотя в настоящее время все чаще предпочитают это делать в пределах 2 мм рт. ст.

6.Общее правило измерения АД

При первой встрече с пациентом рекомендуется измерить АД на обеих руках, чтобы выяснить, на какой руке оно выше (различия менее 10 мм рт. ст. наиболее часто связаны с физиологическими колебаниями АД). Истинное значение АД определяют по более высоким показателям, определенным на левой или правой руке.

7.Повторные измерения АД

Уровень АД может колебаться от минуты к минуте. Поэтому среднее значение двух и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное его измерение. Повторные измерения АД производят через 1–2 мин. после полной декомпрессии манжеты. Дополнительное измерение АД особенно показано при выраженных нарушениях ритма.

8.Систолическое и диастолическое АД

Как уже отмечалось, систолическое АД определяют при появлении I фазы тонов по Короткову по ближайшему делению шкалы (округляют в пределах 2 мм рт. ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями на шкале манометра систолическим считают АД, соответствующее более высокому уровню.

Уровень, при котором слышен последний отчетливый тон, соответствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или до нуля регистрируют уровень диастолического АД, соответствующий началу IV фазы. При диастолическом АД выше 90 мм рт. ст. аускультацию следует продолжать еще в течение 40 мм рт. ст., в других случаях 10– 20 мм рт. ст. после исчезновения последнего тона. Это позволит избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.

9.Измерение АД в других положениях

При первом визите пациента к врачу рекомендуют измерить АД не только в положении сидя, но и лежа и стоя. При этом может быть выявлена тенденция к ортостатической артериальной гипотензии (сохранение сниженного на 20 мм рт. ст. и более систолического АД через 1–3 мин. после перевода пациента из положения лежа в положение стоя).

10.Измерение АД на нижних конечностях

При подозрении на коарктацию аорты (врожденное сужение аорты в нисходящем отделе) необходимо измерять АД и на нижних конечностях. Для этого рекомендуют использовать широкую длинную манжету для бедра (18 х 42 см), накладывают ее на середину бедра. Если возможно, пациент должен лежать на животе. При положении пациента на спине необходимо слегка согнуть одну ногу таким образом, чтобы стопа стояла на кушетке. При обоих вариантах тоны Короткова выслушивают в подколенной ямке. В норме АД на ногах примерно на 10 мм рт. ст. выше, чем на руках (иногда выявляют равные показатели, но после физической нагрузки АД на ногах увеличивается). При коарктации аорты АД на нижних конечностях может быть существенно ниже.

11.Особые ситуации, возникающие при измерении АД:

Аускультативный провал. Следует иметь в виду, что в период между систолой и диастолой возможен момент, когда тоны полностью исчезают – период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Его длительность может достигать 40 мм рт. ст., наиболее часто аускультативный провал наблюдают при высоком систолическом АД. В связи с этим возможна неправильная оценка истинного систолического АД.

Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен «бесконечного тона»). Это возможно в ситуациях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом (тиреотоксикоз, лихорадка, аортальная недостаточность, у беременных). При этом тоны Короткова выслушивают до нулевого деления шкалы. В этих случаях за диастолическое АД принимают начало IV фазы тонов Короткова. У некоторых здоровых лиц едва слышимые тоны IV фазы определяют до снижения в манжете давления до нуля (т.е. V фаза отсутствует). В таких случаях в качестве диастолического АД так же принимается момент резкого снижения громкости тонов, т.е. начало IV фазы тонов Короткова.

Особенности измерения АД у пожилых. С возрастом отмечается утолщение и уплотнение стенок плечевой артерии, и она становится ригидной. Для достижения компрессии ригидной артерии необходим более высокий уровень давления в манжете, в результате чего врачи диагностируют псевдогипертензию (ложное завышение уровня АД). Псевдогипертензию позволяет распознать пальпацией пульса на лучевой артерии – при давлении в манжете, превышающем систолическое АД, пульс продолжает определяться. В этом случае определить истинное АД у пациента позволяет только прямое инвазивное измерение АД.

Очень большая окружность плеча. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с конической формой плеча, точное измерение АД может быть невозможным из-за неправильного положения манжеты. В таких случаях пальпаторный (пульсовой) метод определения АД точнее отражает его истинное значение.

Согласно классификации ВОЗ и МОАГ (Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по артериальной гипертензии), принятой в 1999 году, в норме АД должно быть меньше 130 мм рт. ст. для систолического и меньше 85 мм рт. ст. для диастолического АД. Более того, оптимальным считается АД равное 120/80 мм рт. ст.

Если АД постоянно находится в пределах 130–139/85–89 мм рт. ст., то его расценивают как высокое нормальное. АД выше 140/90 мм рт. ст. считается признаком артериальной гипертензии. Что касается нижней границы нормы АД, то для систолического АД оно равняется 100–105 мм рт. ст., для диастолического – 60 мм рт. ст. АД ниже указанных величин должно расцениваться как признак артериальной гипотензии.

Организация питания пациентов в лечебных учреждениях

Основами рационального питания здорового человека являются:

1. Соблюдение суточного рациона, общего количества пищи (достаточная энергетическая ценность пищи составляет 2800– 3000 ккалорий в сутки и зависит от образа жизни человека. Для нормального функционирования организма, пищу в течение суток полезно принимать 4 раза. Суточный рацион должен составляться в следующих пропорциях: завтрак – 25%, обед – 30%, полдник – 20%, ужин – 25% от суточного рациона.
2. Белок на ночь не рекомендуется, так как он возбуждает нервную систему.
3. Поступление белков, жиров, углеводов (1:1:4), минеральных веществ, витаминов, воды должно быть сбалансировано, в зависимости от энергозатрат организма (пол, возраст, условия труда).

Важнейшим принципам рационального и лечебного питания является соответствие энергоценности пищевых рационов энергозатратам. Избыточная энергетическая ценность питания приводит к извращению обмена веществ, увеличению массы тела и ожирению.

Диетотерапия – это применение питания с лечебной целью. Оно является составной частью лечебного процесса. Рациональная диета при различных заболеваниях предусматривает профилактическое и лечебное направление. Диетотерапия по праву относится к наиболее древним видам лечения.

Лечебное питание – научно обоснованная система организации питания и дифференцированного использования с лечебной целью определенных пищевых продуктов, их сочетаний, видов кулинарной обработки.

Принципы лечебного питания предусматривают:

– полное обеспечение организма пациента белками, жирами, углеводами, а также незаменимыми факторами питания (незаменимые аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, микроэлементы) в разных соотношениях;

– соответствие химической структуры пищевых продуктов функциональному состоянию ферментных систем организма пациента;

– щажение поврежденных болезнью ферментных систем организма пациента путем введения или, напротив, исключения каких-либо специфических факторов питания;

– адаптация кратности приема пищи и ее кулинарной обработки к особенностям нарушения функции системы пищеварения;

– последовательный переход от щадящих рационов питания к более расширенным;

– сочетание в необходимых случаях различных способов введения пищи (питательных веществ).

Лечебное питание назначается больным при наличии медицинских показаний лечащим врачом. Организация лечебного питания пациентов осуществляется в соответствии с перечнем стандартных диет. Описание каждой стандартной диеты включает:

– общую характеристику химического состава и продуктового набора;

– цель назначения;

– основные показания к назначению;

– химический состав и энергетическую ценность;

– основные способы приготовления;

– режим питания.

При наличии медицинских показаний и по заключению консилиума врачей больным назначается индивидуальное и дополнительное питание.

Индивидуальное питание – вид лечебного питания, которое назначается при отдельных заболеваниях, требующих увеличения, уменьшения или исключения из рациона отдельных пищевых продуктов с сохранением норм среднесуточного набора продуктов питания.

Дополнительное питание – вид лечебного питания, которое назначается при отдельных заболеваниях, требующих увеличения отдельных компонентов рациона сверх норм среднесуточного набора продуктов питания.

Энтеральное питание – вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества вследствие невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем вводятся в виде смесей для энтерального питания через рот, зонд или стому. Назначается лечащим врачом пациента при наличии медицинских показаний.

Приготовление блюд в организациях здравоохранения осуществляется в соответствии с действующими техническими нормативными правовыми актами. На каждое блюдо, приготавливаемое в организации здравоохранения, составляется карточка-раскладка (технологическая карта) в двух экземплярах, из которых один хранится в бухгалтерии, второй – у медицинской сестры-диетолога.

В организациях здравоохранения для пациентов организуется не менее чем четырехразовый режим лечебного питания. Контроль и общее руководство по организации лечебного питания в организации здравоохранения осуществляет руководитель или его заместитель по медицинской части. Руководитель организации здравоохранения приказом назначает ответственным за организацию лечебного питания врача-диетолога (иного врача-специалиста).

Ответственным лицом за соблюдение технологии приготовления лечебного питания, его калорийность, выход готовых диетических блюд является заведующий производством (шеф-повар, повар). Контроль качества готовых диетических блюд (бракераж) осуществляют врач-диетолог, медицинская сестра-диетолог, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения, который фиксируется в бракеражном журнале.

Врач-диетолог принимает участие в консилиумах по назначению больным индивидуального и дополнительного питания.

Организация учета и отпуска лечебного питания больным на пищеблоке (кухне) в организациях здравоохранения осуществляется медицинской сестрой-диетологом под руководством врача-диетолога при участии бухгалтера и под общим контролем руководителя организации здравоохранения или заместителя по медицинской части.

Учет рационов питания для пациентов ведется палатными медицинскими сестрами, которые ежедневно подают сведения старшей медицинской сестре отделения. Количество пациентов в отделении сверяется с данными приемного покоя. На основании данных палатных медицинских сестер старшая медицинская сестра отделения составляет сведения о количестве пациентов, состоящих на питании на 9 часов утра, с уточнением количества пациентов по состоянию на 15 часов по соответствующей форме. Сведения подписываются заведующим отделением, старшей медсестрой и передаются на пищеблок.

Больные, поступившие после 15.00 текущего дня и до 6.00 следующего дня, включаются в порционное требование, которое оформляется приемным отделением стационара по данным из отделений и подается на пищеблок к 6.00. Ответственное лицо за достоверность этих сведений – дежурная медсестра приемного отделения и ответственный дежурный врач стационара.

Сведения из отделений поступают к медицинской сестре-диетологу организации здравоохранения, которая составляет сводные сведения по количеству пациентов, состоящих на питании в организации здравоохранения, по форме. На основании сводных сведений по количеству пациентов, состоящих на питании, медицинская сестра-диетолог при участии заведующего производством (шеф-повара) под руководством врача, ответственного за организацию лечебного питания, составляет в двух экземплярах меню-требование на следующий день на выдачу продуктов питания. Меню-требование применяется для учета отпущенных пищевых продуктов со склада (кладовой) организации здравоохранения на пищеблок (кухню). Меню-требование сос