Система органов мочевыделения.

 

При осмотре сзади (в положении «стоя») и сверху (в положении «сидя») асимметрия, выбухание, покраснение отсутствуют. При пальпации поясничных областей болезненности повышения местной температуры нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Почки в положении «стоя» и «лёжа» не пальпируются. Болезненность при пальпации мочеточниковых точек отсутствует. При пальпации над лобковой областью болезненности нет. Перкуторно над лобковым симфизом тимпанический звук.

 

Status localis

 

На 1 см кнутри от латерального края прямой мышцы живота расположена послеоперационная рана, длиной 10 см, шириной 0,5 см. Наложены косметические швы леской. Кожа в области шва спокойная, вдоль линии раны кожа гиперемирована, отёчна, болезненна без кровоизлияний; края раны ровные, плотно сомкнуты. Нет симптомов раздражения брюшины. В правой подрёберной области на продолжении срединно-ключичной линии на 4 см ниже рёберной дуги расположен дренаж. Дренаж без отделяемого. Дренаж подрезан.

 

Предварительный диагноз.

 

Основное заболевание: Желчекаменная болезнь: хронический калькулёзный холецистит в плотном инфильтрате.

Осложнения основного заболевания: множественные микроабсцессы в области желчного пузыря.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I-IIА степени.

 

Результаты дополнительных методов исследования.

 

Лабораторные:

 

1. Клинический анализ крови:

11.05.2001 г.:

Лейкоциты          9,0´10 ⁹/л;

Эритроциты       4,6´10 ¹²/л;

Гемоглобин        150 г/л;

Лимфоциты        16,0 %;

Моноциты          7,0 %;

Базофилы           1,0 %;

Эозинофилы       1 %;

Сегментоядерные нейтрофилы                70 %;

Палочкоядерные нейтрофилы                 5 %;

СОЭ                    55 мм/ч;

2. Анализ мочи:

11.05.2001 г.:

Цвет                    жёлтый;

Прозрачность              прозрачная;

Удельный вес     1011;

Белок                  нет.

3. Микроскопическое исследование мочевого осадка:

Эпителиальные клетки                             1 – 2 в п/зрения;

Лейкоциты          1 – 2 в п/зрения;

Эритроциты       нет;

Соли                   нет.

4. Биохимический анализ крови:

29.05.2001 г.:

Билирубин         15,12 (3,7; 11,42) мкмоль/л;

Мочевина           5,5 ммоль/л;

 

Инструментальные:

 

1. ЭКГ:

11.05.2001 г.:

ЭКГ без особенностей. Синусовый ритм. Нормальная ЭОС, ЧСС 70 ударов в минуту.

2. УЗИ:

29.05.2001 г.:

Желчный пузырь 76х45 мм с резко утолщенными стенками до 10 мм с перихолециститом с переходом на гепато-дуаденальную связку. Элементы не дифференцируются.

3. ФГС:

29.05.2001 г.:

Слизистая пищевода не изменена. В желудке слизь, желчи нет. Слизистая желудка атрофична, в пилорическом отделе мелкие эрозии.

Заключение: эрозивный гастрит.

4. Терапевт:

29.05.2001 г.:

Заключение: гипертоническая болезнь I-IIА степени.

 

Клинический диагноз.

 

Основное заболевание: Желчекаменная болезнь: хронический калькулёзный холецистит в плотном инфильтрате.

Осложнения основного заболевания: множественные микроабсцессы в области желчного пузыря.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I-IIА степени, эрозивный гастрит.

Дневник курации

 

2.06.2001 года.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, температура 36,7 °С, АД артериальное давление 130 мм рт. ст., систолическое – 90 мм рт. ст. Спал хорошо. Диурез в норме. Стул один раз в сутки, утром. Жалуется на слабость, отсутствие аппетита, постоянные ноющие боли, средней интенсивности в правом подреберье и в эпигастральной области. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный, кроме правой подрёберной и надчревной области. Пульс – 90 ударов в минуту, частота дыхания – 17 в минуту.

Status localis: После операционная рана длиной 10 см, кожа в области шва спокойная, вдоль линии раны кожа гиперемирована, без кровоизлияний, края раны ровные, плотно сомкнутые, немного приподняты. Швы отдельные узловые. Перевязка: рана обработана раствором йода, обработано место вокруг дренажа, затем дренаж был удалён; в брюшную полость введена резинка. На месте дренажа отверстие округлой формы диаметром1см с ровными краями (они гиперемированы без кровоизлияний). Наложена асептическая повязка.

4.06.2001 года.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, температура 36,5 °С, АД артериальное давление 140 мм рт. ст., систолическое – 80 мм рт. ст. Сон спокойный. Диурез в норме. Стул один раз в сутки, днём. Пациент отмечает улучшение состояния, появление аппетита, отсутствие головокружений, беспокоят ноющие боли в правой подрёберной и эпигастральной областях средней интенсивности. Язык суховат с налётом, живот мягкий безболезненный кроме правой подрёберной и эпигастральной областей. Пульс – 80 ударов в минуту, частота дыхательных движений16 в минуту.,

Status localis: кожа в области шва спокойная, гиперемия и отёк уменьшились, края раны ровные, не приподнятые, отмечается болезненность. Рана на месте дренажа чистая, без отделяемого, края ровные, есть небольшой отёк и гиперемия. Перевязка: послеоперационная рана и рана после дренажа обработаны раствором йода, из брюшной полости извлечена резинка, наложена асептическая повязка.

Прогнозы

 

Прогнозы для жизни и для выздоровления являются благоприятными, т. к. после удаления желчного пузыря, человек может жить полноценной жизнью. Желчный пузырь не является жизненно важным органом, при его отсутствии желчь непосредственно будет оттекать от печени по печёночному протоку в желчный проток и далее в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, у человека будет осуществляться полноценное пищеварение.

Прогноз для восстановления трудовой способности. В принципе является благоприятным, однако пациент в течение месяца не сможет работать, а затем 3 месяца сможет выполнять лишь лёгкую физическую работу.

 

Температурный лист Писцова И. А.