Бодров Ю.И. Лекция.                       ЛЕКЦИЯ №24.

Отд. «Сестринское дело»

 

Для специальности 0406 «Сестринское дело в хирургии».

 

Красноярск 2005 г.

Бодров Ю. И. Курс лекций по дисциплине «Сестринское дело в хирургии»,- Красноярск: Красноярский медико-фармацевтический колледж, 2005 – 250 с.

 

Аннотация

 

Данный курс лекций предназначается для студентов 3 – 4 курса медицинских колледжей, училищ, обучающихся по специальности «Сестринское дело». Составлен в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по дисциплине «Сестринское дело в хирургии».

Целью пособия является – обучение студентов теоретическим основам хирургии, правилам и приемам работы с пациентами для проведения профилактических мероприятий.

 

Рецензент: заведующий кафедрой детской хирургии доктор медицинских наук, профессор В.А. Юрчук.

 

 

Пояснительная записка

 

Курс лекций по дисциплине «Сестринское дело в хирургии» предназначен для реализации требований к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников по специальности 0406 «Сестринское дело» (базового уровня среднего профессионального образования) и написаны с учетом требований, изложенных в «Основах законодательствах РФ об охране здоровья граждан» от 22. 08. 93 г., в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» от 5. 11. 97г.

В отраслевой программе развития сестринского дела в РФ. Данные лекции ставят своей целью подготовку медицинской сестры, знающей принципы организации хирургической, травматологической и онкологической помощи населению. Основы хирургической деятельности медицинской сестры, отдельные клинические симптомы и синдромы частных видов хирургической патологии. Умеющей оказывать первую медицинскую помощь при некоторых неотложных состояниях в хирургии и осуществлять сестринский процесс. Современная медицинская сестра должна не только грамотно выполнять назначения врача, но и уметь самостоятельно выполнять и решать проблемы пациента в пределах своей компетенции.

В соответствии с Государственным образовательным стандартом по специальности «Сестринское дело» 2002 г, после прочтения курса лекций по хирургии студенты должны

Знать:

- Факторы риска, клинические проявления, осложнения, профилактику хирургических заболеваний и травм;

- Обязанности медицинской сестры при выполнении лечебно-диагностических мероприятий при оказании хирургической помощи.

Уметь:

- осуществлять сестринский процесс в периоперативном периоде;

- выполнять сестринские манипуляции;

- обеспечивать инфекционную безопасность пациента и персонала;

- применять современные сестринские технологии для профилактики внутрибольничной инфекции;

- обучать (консультировать) пациента, семью;

- оказывать первую медицинскую помощь;

- осуществлять паллиативную помощь.

Знания и умения, полученные студентами после прочтения курса лекций по хирургии, позволят студентам применять их в будущем в повседневной деятельности при работе в любом лечебно-профилактическом учреждении.

 

ВВЕДЕНИЕ

Хирургия относится к дисциплине, имеющей фундаментальное значение при подготовке студентов в медицинских училищах и колледжах. Получение знаний по хирургии и овладение практическими навыками, студенты начинают с изучения теоретического курса лекций.

Теоретические положения, а в последующем практические навыки, усвоенные студентами при изучении этого курса, необходимы не только будущим сестрам хирургического профиля, но и сестрам другой профессии. Целью этих лекций является – облегчить самостоятельную подготовку студентов к практическим занятиям по хирургии и помочь им в освоении практических навыков.

Поэтому основное внимание при составлении курса лекций, уделено не только пониманию разделов, связанных с практической работой медсестер, но и ясному пониманию роли регионального компонента в развитии и течении некоторых хирургических заболеваний. Современная медицинская сестра должна не только выполнять назначения врача, но и уметь самостоятельно выявлять и решать проблемы пациента находящегося в хирургическом отделении в пределах своей компетенции.

Потому предлагаемый учебный материал – курс лекций по хирургии, необходим студентам медицинских училищ, колледжей, для более успешного освоения специальности.

 

Клиника раневого процесса.

Классификация ран.

Под ранами, или открытыми повреждениями, подразумевают нарушение кожных покровов и слизистых оболочек, которые, как правило, сопровождаются повреждением глубже лежащих тканей (жировой клетчатки, фасций, сухожилий, мышц и др.). Каждая рана имеет более или менее выраженные клинические признаки: боль, зияние и кровотечение. В каждом конкретном случае их выраженность зависит от локализации раны, механизма повреждения, объема и глубины поражения, а также от общего состояния организма.

В оценке клинического течения раневого процесса большое значение имеет правильный выбор ее критерия, объективная классификация, как определенной стадии заживления, так и характера самой раны.

Классификация ран проводится по многим признакам.

По обстоятельствам нанесения раны делят на хирургические (операционные), случайные и боевые (травматические).

В зависимости от вида ранящего орудия и механизма ранения, раны делят на резанные, колотые, рваные, рубленные, ушибленные, размозженные, огнестрельные (пулевые и осколочные). Некоторые раны могут иметь смешанный характер, например: раны колото-резанные, ушибленно-рваные и т. п.

По характеру раневого канала различают ранения сквозные, касательные и слепые; для последних характерно наличие инородного тела на дне раны. Это разделение справедливо как для боевых, так и для случайных ран.

По отношению к полостям тела, раны делят на проникающие и непроникающие, с повреждением или без повреждения внутренних органов.

В зависимости от анатомического субстрата ранения различают: ранения мягких тканей, ранения с повреждением кости (открытые переломы), с повреждением крупных сосудов и нервов, сухожилий, внутренних органов, а по числу ранений у одного пострадавшего различают ранения одиночные и множественные. При повреждении нескольких органов, в какой- либо анатомической области говорят о сочетанном ранении. Необходимо также разделять ранения по анатомической локализации – ранения шеи, бедра, грудной клетки и др.

В зависимости от наличия и степени развития раневой микрофлоры выделяют раны асептичные (чистые), бактериальною загрязненные, инфицированные, гнойные.

Характерные признаки ран.

Боль (dolor) – одна из основных жалоб, которую предъявляет пострадавший.

Она возникает из-за прямого повреждения нервных окончаний в области раны, а также в результате их сдавления вследствие развивающего отека. При повреждении части или всего нервного ствола, боль может локализоваться не только в месте ранения, но и распространятся на всю область иннервации. Выраженность болевого синдрома при ране определяется следующими моментами:

1. Локализация раны. Особенно болезненны раны в местах, где имеется большое количество болевых рецепторов (кожа в области кончиков пальцев, надкостница, париетальная брюшина, плевра). Поражение клетчатки, мышц, фасций, в меньшей степени способствует развитию болевого синдрома.

2. Наличие повреждений крупных нервных стволов.

3. Характер ранящего орудия и быстрота нанесения раны, - чем острее орудие, тем меньше повреждается рецепторов и меньше боль, чем быстрее происходит воздействие, тем меньше болевой синдром.

4. Нервно-психическое состояние организма. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алкогольного или наркотического опьянения. Боль полностью отсутствует при выполнении операции под наркозом, а также при таком заболевании, как сирингомиелия (повреждение серого вещества спинного мозга). Боль является защитной реакцией организма, но интенсивные длительные боли вызывают истощение ЦНС, что неблагоприятно сказывается на функциях жизненно важных органов.

Кровотечение (Haemorrhahia) – обязательный признак раны, так как повреждение любой ткани, начиная с кожи и слизистой оболочки, сопровождается нарушением целостности сосудов. Выраженность кровотечения может быть разной – от незначительного капиллярного до профузного артериального.

Интенсивность кровотечения при ранения определяет следующее:

1. Наличие повреждения крупных (среднего калибра) сосудов: артерий или вен.

2. Локализация раны. Наиболее выражено кровотечение при ранении лица, головы, шеи, кисти – там, где ткани имеют наилучшее кровоснабжение.

3. Характер ранящего оружия: чем острее, тем выраженнее кровотечение. При размозженных и ушибленных ранах кровотечение минимально.

4. Состояние системной и местной гемодинамики. При артериальном давлении или сдавлении магистрального сосуда, интенсивность кровотечения снижается.

5. Состояние свертывающей системы: при ее нарушениях (при гемофилии) повреждение даже сосудов небольшого калибра может привести существенной кровопотере, и даже смерти.

Зияние (Hiatus) – обусловлено сокращением эластических волокон кожи. Выраженность расхождения кожных краев раны, прежде всего, определяется отношением ее оси к линиям Лангера, показывающим основные направления расположения грубоволокнистых структур кожи. Так, например, для уменьшения зияния при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях преимущественно выбираются продольные направления разрезов, а не поперечные. Особое значение направление разреза имеет в косметической и пластической хирургии, при закрытии дефектов кожи, иссечение рубцов. Для большего знания раны (вскрытие гнойников) разрез наносят перпендикулярно лангеровским линиям.

Образование и функции грануляционной ткани.

Грануляционная ткань – особый вид соединительной ткани, образующийся только при заживлении ран по типу вторичного натяжения, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. В норме, без повреждения, в организме нет грануляционной ткани. Островки грануляционной ткани появляются в еще полностью не очистившейся ране, на фоне участков некроза уже на 2-3 сутки. Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти, и обильно кровоточить, при незначительном повреждении.

Роль всей грануляционной заключается в следующем:

· Замещение раневого дефекта, является основным пластическим материалом.

· Защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания инородных тел: достигается содержанием в ней большого количества лейкоцитов и микрофагов и плотной структурой наружного слоя.

· Секвестрация и отторжение некротических тканей, чему способствует деятельность лейкоцитов, микрофагов и выделение клеточными элементами протеолитических ферментов.

При нормальном протекании процессов регенерации, одновременно с развитием грануляций начинается эпитэлизация. В результате полость раны сокращается, а поверхность эпителизируется. Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно транспортируется в зрелую, грубоволокнистую соединительную ткань – формируется рубец.

Заживление под струпом – происходит при небольших повреждениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, потертостей, ожогов и др. Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, струп является «биологической повязкой» и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней. Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления.

Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат, – показана хирургическая обработка раны с удалением струпа.

Осложнения заживления ран.

Заживление ран может осложниться различными процессами, основными из которых являются:

1. развитие инфекции – неспецифической гнойной, анаэробной инфекции, а также развитие столбняка бешенства, дифтерии и др.

2. кровотечение. Может иметь место как первичное, так и вторичное кровотечение.

3. Расхождение краев раны (несостоятельность раны). Рассматривается как тяжелое осложнение заживления. Особенно опасно при проникающей ране брюшной полости, так как может привести к выхождению наружу внутренних органов (кишка, желудок, сальник и пр.) – эвентрация. Происходит в ранний послеоперационный период (от 7 до 10 дней), когда прочность формирующего узла мала и наблюдается напряжение тканей (кишечная непроходимость, метеоризм, повышение внутрибрюшного давления). Расхождение всех слоев операционной раны требует срочного повторного хирургического вмешательства.

Рубцы и их осложнения.

Исходом заживления любой раны является образование рубца. Характер и свойства рубца, прежде всего, зависят от способа заживления.

Отличия рубцов при заживлении первичным и вторичным натяжением.

После заживления первичным натяжение рубец ровный, находятся на одном уровне со всей поверхностью кожи, линейный, по консистенции не отличим от окружающих тканей, подвижный.

При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную форму, плотный, часто пигментирован, малоподвижный. Обычно такие рубцы втянутые, расположены ниже поверхности кожи, так как грануляционная ткань замещается рубцовой соединительной тканью, имеющей большую плотность и меньший объем, что приводит к втяжению поверхностных слоев эпителия.

Осложнения рубцов.

Основными осложнениями рубцов являются:

· Рубцовые контрактуры

· Изъязвления рубца;

· Папилломатоз рубцов;

· Опухолевое перерождение рубцовой ткани (Малигнизация).

Следует отметить, что наиболее часто все виды осложнений встречаются при рубцах после заживления вторичным натяжением.

Рубцовыми контрактурами называют стяжение рубцами окружающих тканей с ограничением и нарушением функций, вовлеченных структур. Обычно этот процесс вызывают большие по площади и объему рубцы после обширных гнойных ран и ожогов. Часто возникает ограничение или даже отсутствие подвижности в суставах, нарушение деятельности органов (при рубцах на лице, шее, промежности, ухудшение кровоснабжения дистальных участков).

Изъязвлению чаще подвержены гипертрофические рубцы и рубцы расположенные в наиболее травмируемых участках тела. Это связано с постоянной травматизацией и инфицированием. Папилломатоз рубцов и Малигнизация также чаще развиваются на фоне гипертрофических рубцов и постоянной травматизации.

Лечение ран.

Несмотря на многие специфические особенности различных ран, основные этапы их заживления принципиально одинаковы. Можно выделить и общие задачи, стоящие перед хирургом при лечении любой раны:

1. борьба с ранними осложнениями;

2. профилактика и лечение инфекции в ране;

3. достижение заживления в наиболее короткие сроки;

4. полное восстановление функции поврежденных органов и тканей.

Лечение гнойных ран.

Первичными местными симптомами, свидетельствующими о развитие острого гнойного воспаления в тканях, являются: боль, часто пульсирующего характера, чувство напряжения, давления в ране и окружающих тканях. Несколько позже в области раны появляются покраснения кожи, отек ткани. К признакам развития гнойного процесса в ране относятся:

· ухудшение общего самочувствия больного;

· головная боль;

· озноб и повышение температуры тела;

· учащение пульса, сухость языка.

Лечение гнойных ран производится с учетом фазы течения воспалительного процесса.

В первой фазе процесса, происходит активное разрушение тканей и выделение в рану большого количества тканевой жидкости, содержащей токсические вещества. При этом необходимо удалять некротизированные ткани и раневого экссудата (используя тампоны и дренажи). Очень важно создать покой не только ране, но и органу

Во второй фазе, лечебные мероприятия должны препятствовать вторичному инфицированию тканей, не давать активизироваться имеющимся бактериям, способствовать активизации грануляционной ткани. Необходимость в частых перевязках отпадает.

Общие правила смены повязок во второй фазе воспаления:

1. не срывать присохший к ране перевязочных материал, так как это вызывает болевую реакцию и нарушает процесс регенерации;

2. в случае высыхания повязки необходимо смочить ее ткань стерильными растворами антисептика (фурациллином, риванолом) и только после этого снимать повязку;

3. прежде чем начать какие-либо манипуляции с тканями раны, необходимо обработать кожу вокруг раны раствором антисептика, очистить ее от фибрина, гнойных корок, струпа, клеола.

4. Все манипуляции в ране должны выполняться с помощью стерильных инструментов. Строгое соблюдение этих правил обеспечит нормальное течение процесса заживления раны.

Заканчивая обзор развития учения о ранах, необходимо подчеркнуть, что эта старая как мир проблема прошла многовековой трудный и тернистый путь. На этом пути были победы и поражения, за которые человечество платило дорогой ценой. Но все же постепенно, вместе с поступательным ходом истории и развитием хирургии в учении о ране достигнуты впечатляющие успехи. Обобщен многовековой опыт лечения ран и обоснованы принципы ее хирургического лечения.

 

Литература.

 

1. Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов П.Б., Немченко В.И. Госпитальная инфекция. – Л.: Медицина, 1976. –229 с.

2. Буянов В.М. Первая медицинская помощь. М.: Медицина, 2000.

3. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. хирургия. М.: Медицина, 1998.

4. Войно-Ясинецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. – Л.: Медгиз, 1956. – 630 с.

5. Гостищев В.К., Затолкин В.Д., Тамбиев Э.И. Острый мастит. – Воронеж: Изд-во Воронеж. Ун-та, 1982. – 132 с.

6. Дмитреева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии. СПб.: Паритет, 2002.

7. Кузнецова В.А. Сестринское дело в хирургии. Ростов-на-Дону, 2000.

8. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М.: Медицина, 1976. – 504 с.

9. Шлапоберский В.Я. Хирургический сепсис. – М.: Медгиз, -- 1952. – 196 с.

10. Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. К.: Высшая школа, 1988.

Дополнительная:

1. Бунатян А.А. Пути развития советской анестезиологии // Анестезеол. и реаниматол. –1982. №6. – С. 3-4.

2. Богоявленский В.Ф., Богоявленский И.Ф. Диагностика и доврачебная помощь при неотложных состояниях. – СПб.: Гиппократ, 1995.

3. Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина, 2002.

4. Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии. Минск: Высшая школа, 1994.

5. Земан М.М. Техника наложения повязок. СПб.: Питер, 1994.

6. Кабарухин Б.В., Степанова Л.А., Пшеничная Л.Ф., Чернова О.В. Сестринский процесс в послеоперационном периоде. М.: ВУНМЦ, 1999.

7. Петровский Б.В. Общаая и частная деонтология. – М.: Медицина, 1984.

8. Жоров И.С. Общее обезболивание в хирургии. – «-е изд. – М.: Медицина, 1964.

9. Петров С.В. Общая хирургия. – СПб., 1999.

10. Горбунов В.М. Пособие по онкологии для медицинский сестер. М., 2000.

11. Медицинская сестра. 2000, №2.

12. Медицинская сестра. 2001, №4.

13. Медицинская помощь. 1996, №3.

14. Неговский В.А. Основы реаниматологии. Т., «Медицина», 1977.

15. Медицинский научно-практический семинар по проблемам «Новое видение сестринского дела». М., 1995.

 

 

 

 

Отд. «Сестринское дело»

 

Для специальности 0406 «Сестринское дело в хирургии».

 

Красноярск 2005 г.

Бодров Ю. И. Курс лекций по дисциплине «Сестринское дело в хирургии»,- Красноярск: Красноярский медико-фармацевтический колледж, 2005 – 250 с.

 

Аннотация

 

Данный курс лекций предназначается для студентов 3 – 4 курса медицинских колледжей, училищ, обучающихся по специальности «Сестринское дело». Составлен в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по дисциплине «Сестринское дело в хирургии».

Целью пособия является – обучение студентов теоретическим основам хирургии, правилам и приемам работы с пациентами для проведения профилактических мероприятий.

 

Рецензент: заведующий кафедрой детской хирургии доктор медицинских наук, профессор В.А. Юрчук.

 

 

Пояснительная записка

 

Курс лекций по дисциплине «Сестринское дело в хирургии» предназначен для реализации требований к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников по специальности 0406 «Сестринское дело» (базового уровня среднего профессионального образования) и написаны с учетом требований, изложенных в «Основах законодательствах РФ об охране здоровья граждан» от 22. 08. 93 г., в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» от 5. 11. 97г.

В отраслевой программе развития сестринского дела в РФ. Данные лекции ставят своей целью подготовку медицинской сестры, знающей принципы организации хирургической, травматологической и онкологической помощи населению. Основы хирургической деятельности медицинской сестры, отдельные клинические симптомы и синдромы частных видов хирургической патологии. Умеющей оказывать первую медицинскую помощь при некоторых неотложных состояниях в хирургии и осуществлять сестринский процесс. Современная медицинская сестра должна не только грамотно выполнять назначения врача, но и уметь самостоятельно выполнять и решать проблемы пациента в пределах своей компетенции.

В соответствии с Государственным образовательным стандартом по специальности «Сестринское дело» 2002 г, после прочтения курса лекций по хирургии студенты должны

Знать:

- Факторы риска, клинические проявления, осложнения, профилактику хирургических заболеваний и травм;

- Обязанности медицинской сестры при выполнении лечебно-диагностических мероприятий при оказании хирургической помощи.

Уметь:

- осуществлять сестринский процесс в периоперативном периоде;

- выполнять сестринские манипуляции;

- обеспечивать инфекционную безопасность пациента и персонала;

- применять современные сестринские технологии для профилактики внутрибольничной инфекции;

- обучать (консультировать) пациента, семью;

- оказывать первую медицинскую помощь;

- осуществлять паллиативную помощь.

Знания и умения, полученные студентами после прочтения курса лекций по хирургии, позволят студентам применять их в будущем в повседневной деятельности при работе в любом лечебно-профилактическом учреждении.

 

ВВЕДЕНИЕ

Хирургия относится к дисциплине, имеющей фундаментальное значение при подготовке студентов в медицинских училищах и колледжах. Получение знаний по хирургии и овладение практическими навыками, студенты начинают с изучения теоретического курса лекций.

Теоретические положения, а в последующем практические навыки, усвоенные студентами при изучении этого курса, необходимы не только будущим сестрам хирургического профиля, но и сестрам другой профессии. Целью этих лекций является – облегчить самостоятельную подготовку студентов к практическим занятиям по хирургии и помочь им в освоении практических навыков.

Поэтому основное внимание при составлении курса лекций, уделено не только пониманию разделов, связанных с практической работой медсестер, но и ясному пониманию роли регионального компонента в развитии и течении некоторых хирургических заболеваний. Современная медицинская сестра должна не только выполнять назначения врача, но и уметь самостоятельно выявлять и решать проблемы пациента находящегося в хирургическом отделении в пределах своей компетенции.

Потому предлагаемый учебный материал – курс лекций по хирургии, необходим студентам медицинских училищ, колледжей, для более успешного освоения специальности.

 

Бодров Ю.И. Лекция.                       ЛЕКЦИЯ №24.