Система крови и кроветворения

 

 

Со стороны системы крови и органов кроветворения патологических изменений нет.

 

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

 

Нервная система без видимых нарушений. В двигательной и чувствительной сферах отклонений нет. Слух, обоняние, вкус не изменены. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Сосуды глазного дна без патологии. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Острый гангренозный аппендицит.

 

ПЛАН ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

 

 

1. Общий анализ крови.

2. Группа крови, Rh-фактор.

3. RW, Hbs-АГ, АТ к ВИЧ.

4. Общий анализ мочи.

5. ФЛГ.

6. Глюкоза крови.

7. Консультация анестезиолога.

8. ЭКГ

 

9. УЗИ органов брюшной полости

 

 

Результаты лабораторных методов исследования

Общий анализ крови:

Эритроциты – 4,05 х 1012/л

Hb 139 г/л

Цп 1

L=7,1 х 109/л, эозинофилы 1

Палочкоядерные нейтрофилы 9

Сигментоядерные нейтрофилы 65

Лимфоциты 52

 

Группа крови 0 (I) Rh (+)

 

Общий анализ мочи:

Цвет соломенно-желтый

Д=1020. Прозрачная. Белок 0, сахар 0, плоские клетки 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

 

Реакция Вассермана – отрицательная.

 

Кровь на ИФА – АТ в ВИЧ не обнаружено.

 

Кровь на сахар – глюкоза 4,0 ммоль/л.

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИСЛЕДОВАНИЯ

Температурный лист

ЭКГ

Ритм синусовый, нормальное положение ЭОС,изменений в миокарде нет.

 

УЗИ

Пневмотизация тонкой кишки, на доступных УЗИ участках – свободной жидкости не выявлено. Восходящий отдел толстой кишки до 30ммо выполнен серыми массами.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного (боли в верхней половине живота, перемес-тившиеся в правую подвздошную область – симптом Кохера, тошнота, субфебрильная температура) и данных объективного исследования (язык обложен белым налетом, положительные симптомы раздражения брюшины – симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, симптом Ситковского (боль усиливается при положении больного на левом боку), симптом Бартолье-Михельсона, симптом Образцова (усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги, субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево), но основании данных лабораторного и инструментального методов исследования (лейкоцитох со сдвигом формулы влево,УЗИ органов брюшной полости), можно поставить диагноз: острый гангренозный аппендицит.

ЛЕЧЕНИЕ

У больного клиника острого аппендицита. Показана экстренная операция.

Химиотерапия:

03.05.2012

22.30 – премедикация в палате.

П/к атропин 1 мг

Димедрол 1 мг

В/в Дитиллин 200 мг

Анестезиологическое обеспечение:

22.55 – 23.40 в\в наркоз

Фентанил 0,005% -4,0 мг

Пропофол 1% - 15 мл

Физ. Раствор 200 мл

Операция аппендэктомии:

Наркоз в/в.

Разрезом Дьяконова-Волковича послойно вскрыта брюшная полость.Доступом Волковича-Дьяконова в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. Выпота нет.В рану выведен купол слепой кишки с гангренозно изменённым червеобразным отростком.Брыжейка отростка на зажимах пересечена, перевязана капроном.Аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-швы. Произведена ревизия дистальных 80 см подвздошной кишки – патологии не выявлено. Контроль на гемостаз, инородные тела. Послойный шов раны, асептическая повязка.

 

ДНЕВНИК

04.05.2012

Жалобы на боли в области послеоперационной раны.

Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, болезненный в области по-слеоперационной раны. В легких без особенностей. ЧСС 78 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Мочеиспукание свободное, безболезненное. Газы не отходят. Самостоятельного стула не было. Повязка сухая.

 

05.05.2012

Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких хрипов нет. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Мочится достаточно. Газы отходят. Стула нет. Повязка сухая.

 

06.05.2012

 

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧСС 74 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Газы отходят. Стул был.

 

ЭПИКРИЗ

 

Семёнов Юрий Александрович, 37 лет. Поступил в ГОКБ г.Гомеля 03.05.2012. в 20.00. При поступлении предъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38о, тошноту, озноб. На основании клинической картины, анализов, данных лабораторных и специальных методов исследования, а также операционного вмешательства поставлен диагноз: острый гангренозный аппендицит. Под в/в наркозом произведена аппендэктомия. Состояние больного улучшилось, и он был выписан под амбулаторное наблюдение.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1993

2. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1988

3. Нифонтьев О.Е. «Острый аппендицит».,1999

4.  Петриченко Л.Н. «Аппендицит»,1996